六位一體的醫(yī)療管理形式的體會(huì)

1、六位一體的醫(yī)療管理形式的體會(huì) 上海市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要工作內(nèi)容明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題和滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。地段醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）是主要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織，應(yīng)通過(guò)自身的功能轉(zhuǎn)換定位、更新管理體制、調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制來(lái)完善社區(qū)衛(wèi)生工作。但是，目前部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能轉(zhuǎn)換而成的郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其提供的基本醫(yī)療服務(wù)的組織、管理、形式和內(nèi)容，大多沒(méi)有擺脫原有醫(yī)療模式的影響，無(wú)法滿足新的任務(wù)要求1。本文試從上海市浦東新區(qū)郊區(qū)周浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療管理的

2、工作實(shí)踐，對(duì)如何建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療領(lǐng)域管理模式進(jìn)行探討，供同行參考。 1背景 周浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于上海市浦東新區(qū)西南，地處城郊接合部，轄區(qū)總面積43km2，共有13個(gè)鎮(zhèn)區(qū)居民委和13個(gè)行政村，常住人口7萬(wàn)人，流動(dòng)人口12.8萬(wàn)人，該中心2005年在原瓦屑衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上異地新建而成。目前，中心設(shè)立在新鎮(zhèn)區(qū)市級(jí)動(dòng)拆遷基地，原瓦屑鎮(zhèn)區(qū)設(shè)立分中心，居民密集的周浦鎮(zhèn)老鎮(zhèn)區(qū)設(shè)立2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，13個(gè)行政村均設(shè)立1所村衛(wèi)生室。經(jīng)過(guò)3年左右的建設(shè)，中心、分中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室在硬件方面已基本完成了標(biāo)準(zhǔn)化的改造，初步形成了全面覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。但是，在實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，基

3、本醫(yī)療管理方面逐步暴露出了一些諸如管理組織、管理目標(biāo)和管理手段與改革方向不適應(yīng)的矛盾，上述問(wèn)題制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展。因此，我們?cè)趯?shí)踐中提出了基本醫(yī)療一體化網(wǎng)絡(luò)管理的模式。 2目標(biāo)與方法 2.1目標(biāo)研究探索郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療管理領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“六位一體”功能的組織架構(gòu)與職責(zé)體系、核心制度和重點(diǎn)流程體系、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范體系。 2.2方法 2.2.1通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專(zhuān)家咨詢論證和相關(guān)政策研究，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療工作的基本原則、任務(wù)分解和目標(biāo)要求。 2.2.2通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、訪談和內(nèi)部研討，開(kāi)展管理診斷，評(píng)估中心目前基本醫(yī)療的管理現(xiàn)狀，明確現(xiàn)狀與目標(biāo)要求之間的差距。 2.2.

4、3開(kāi)展培訓(xùn)。召開(kāi)中心“基本醫(yī)療管理體系建設(shè)工作會(huì)議”，召開(kāi)由衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)專(zhuān)家、中心領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和各部門(mén)條線衛(wèi)技人員參加的動(dòng)員會(huì)。 2.2.4制訂實(shí)施方案,確定以轉(zhuǎn)變思想觀念、調(diào)整組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)定位、完善核心制度及重點(diǎn)流程體系、明確質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范體系三方面作為實(shí)施途徑，探索可行性管理模式。 2.2.5成立浦東新區(qū)衛(wèi)生局、本中心和各部門(mén)垂直的三級(jí)質(zhì)控組織，開(kāi)展質(zhì)量控制。 3結(jié)果 3.1轉(zhuǎn)變思想觀念：基本醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的兩大中心任務(wù)之一社區(qū)醫(yī)療應(yīng)遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針，按市衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，合理運(yùn)用院內(nèi)外各種服務(wù)形式，以一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、疾病恢復(fù)期及診斷

5、明確的慢性病為主，滿足基本醫(yī)療需求，開(kāi)展綜合、連續(xù)的診療工作。 3.2組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)體系建設(shè) 3.2.1按照功能定位的目標(biāo)要求，打破以往社區(qū)主任、副主任一管到底的模式，根據(jù)管理活動(dòng)對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)要求的貢獻(xiàn)程度，確定了4個(gè)不同的管理層次：戰(zhàn)略管理層負(fù)責(zé)明確總體的任務(wù)、計(jì)劃和方案措施，由中心主任和分管副主任組成；職能管理層按照社區(qū)醫(yī)療管理的目標(biāo)分為醫(yī)療質(zhì)量管控、護(hù)理質(zhì)量管控、醫(yī)護(hù)安全管控、院內(nèi)感染管控和科研教育5個(gè)職能部門(mén)，負(fù)責(zé)執(zhí)行向上匯報(bào)，同級(jí)聯(lián)系協(xié)調(diào)，向下到底全面覆蓋指導(dǎo)的職能；操作管理層按照社區(qū)醫(yī)療服務(wù)形式的不同，分為中心、分中心門(mén)診、綜合病房、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、家庭病床、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所和消毒供應(yīng)6個(gè)

6、班組，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展對(duì)不同的服務(wù)對(duì)象提供不同形式的社區(qū)醫(yī)護(hù)服務(wù)；操作層按照服務(wù)技能要求的不同分為全科、病房護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、老年康復(fù)、影像、檢驗(yàn)、藥劑、中醫(yī)、口腔頜面和鄉(xiāng)村醫(yī)生10個(gè)業(yè)務(wù)技術(shù)條線，負(fù)責(zé)按照各級(jí)管理要求執(zhí)行法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和技術(shù)規(guī)范。 3.2.2管理體系中的每一個(gè)崗位的職責(zé)設(shè)計(jì)采用職能三級(jí)分解的方法，一級(jí)職能為部門(mén)的使命；二級(jí)職能為一級(jí)職能的宏觀分解；三級(jí)職能按照pdca法進(jìn)行細(xì)化描述，使各項(xiàng)職責(zé)具體化、可操作（表1）。 3.2.3為了實(shí)現(xiàn)“六位一體”功能目標(biāo)，在直線職能組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，具體任務(wù)的組織方面同時(shí)采用短距式結(jié)構(gòu)，有效地增強(qiáng)了管理工作的科學(xué)性和靈活性（圖1）。 3.3核

7、心制度和重點(diǎn)流程體系建設(shè)制度、規(guī)范和流程是管理系統(tǒng)的重要組成部分，他們相互關(guān)聯(lián)、相互作用，是管理的目標(biāo)和依據(jù)，同時(shí)也是重要的手段2-4。按照醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)安全、護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染和科研教育5個(gè)單元分別完善和修訂相關(guān)的核心制度共43項(xiàng)，每個(gè)單元包括管理制度和技術(shù)操作制度二類(lèi)，涵蓋了業(yè)務(wù)管理的全部活動(dòng)；業(yè)務(wù)流程是由與之相配套的相關(guān)崗位組織起來(lái)的一項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)。不同的業(yè)務(wù)流程是因不同業(yè)務(wù)目標(biāo)而產(chǎn)生并存在的。針對(duì)社區(qū)醫(yī)療中產(chǎn)生的一些諸如：發(fā)熱病人處置、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療廢物處置和醫(yī)療安全事件的上報(bào)處置以及“六位一體”連續(xù)服務(wù)等業(yè)務(wù)活動(dòng)，建立了7大重點(diǎn)流程處置的圖例和規(guī)范，以達(dá)到協(xié)調(diào)有序組織的目的。 3.4質(zhì)

8、量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范體系建設(shè)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平是本市社區(qū)衛(wèi)生工作的重要工作目標(biāo)之一，質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范是組成質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系的核心內(nèi)容。按照國(guó)家衛(wèi)生部、上海市及浦東新區(qū)衛(wèi)生局的技術(shù)管理和操作標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合社區(qū)醫(yī)療工作的特點(diǎn)和功能定位，適時(shí)編制和修訂超聲、放射、處方書(shū)寫(xiě)、分級(jí)護(hù)理、急救、消毒隔離、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、護(hù)士長(zhǎng)工作、門(mén)急診護(hù)理、病區(qū)管理、供應(yīng)室質(zhì)量、臨床檢驗(yàn)、科研課題質(zhì)控、全科醫(yī)學(xué)、中醫(yī)、藥事、院內(nèi)感染質(zhì)控、外科門(mén)診、醫(yī)療安全、醫(yī)療管理、住院病歷書(shū)寫(xiě)和計(jì)劃生育等質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)。尤其是針對(duì)與村衛(wèi)生室功能相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量的要求修訂了中醫(yī)、內(nèi)科、外科、護(hù)理和藥劑5個(gè)方面的質(zhì)量控制

9、標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)總結(jié)實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)，與社區(qū)全科醫(yī)療、護(hù)理相關(guān)的重點(diǎn)操作，主要包括肌肉、皮下注射、導(dǎo)尿、密閉式靜脈輸液、電動(dòng)吸引器吸痰、穿脫隔離衣、無(wú)菌技術(shù)、清創(chuàng)與換藥、徒手心肺復(fù)蘇、鼻導(dǎo)管吸氧、置胃管和口腔護(hù)理等11項(xiàng)，采用流程圖示形式對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，便于達(dá)到熟練、規(guī)范和準(zhǔn)確的目標(biāo)要求5-6。 4討論 4.1一級(jí)醫(yī)院管理模式已不能適應(yīng)新的要求隨著社區(qū)醫(yī)療工作的要求與功能定位的變化，以往的實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型要以轉(zhuǎn)變各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生技術(shù)人員與全體職工的思想觀念為前提，以改革結(jié)構(gòu)體制為基礎(chǔ)，完善質(zhì)量管理為核心、以強(qiáng)化規(guī)范管理為保證。 4.2新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療管理模式應(yīng)該包含的內(nèi)容應(yīng)具有適應(yīng)新要求的管理目標(biāo)、管理組織結(jié)構(gòu)、管理對(duì)象和管理手段，明確回答“5w”(who、when、what、why和how)，即回答做什么、為什么做、在什么地方做、什么時(shí)候做、誰(shuí)去做和怎么做的問(wèn)題。 4.3基本醫(yī)療一體化網(wǎng)絡(luò)管理的模式，可以有效回答“5w”的問(wèn)題適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療工作的實(shí)際，注重標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量保證體系建設(shè)，對(duì)開(kāi)