新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)院感染管理要求PPT學習教案

1、會計學1 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)院感染管理要求新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)院感染管理要求 第1頁/共61頁 第2頁/共61頁 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第3頁/共61頁 手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 現(xiàn)場查看5個科室 查看培訓資料培 訓部門 抽查10名 現(xiàn)場考核20名（其中重點部門的10名）醫(yī)務(wù)人 員的手衛(wèi)生依從性 包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或 皂液、干手設(shè)施及速干手消毒劑等 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第4頁/共61頁 考核3-5名工作人員對制度、規(guī)范、手衛(wèi)生和無菌 操作技術(shù)知曉情況 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第5頁/共61頁 第6頁/共61頁 非接觸性洗手設(shè)施

2、和手部消毒裝置，單間每 床1套，開放式病床至少每2床1套 查看落實情況 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第7頁/共61頁 在醫(yī)療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。 與醫(yī)院感染既有相同點，又有不同點，醫(yī)院感染 強調(diào)的是在醫(yī)院這個場所發(fā)生的感染，醫(yī)源性感 染的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的 感染 1.有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能 部門 2.有感染性疾病科 3.有醫(yī)院感染管理組織 4.有傳染病防治工作領(lǐng)導組織 感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等 傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面 查看培訓部門查看培訓部門 預(yù)防保健部門 醫(yī)務(wù)、護理、防保、后勤、院感醫(yī)務(wù)、護理、防保、后勤、院感 第

3、8頁/共61頁 門診設(shè)置：相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理 ，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染 預(yù)防與控制要求：設(shè)獨立掛號收費、呼吸道（設(shè)獨立掛號收費、呼吸道（ 發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、 隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥 柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等 查看設(shè)置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設(shè)備設(shè)施查看設(shè)置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設(shè)備設(shè)施 及人員配備及人員配備 考核考核2-3名醫(yī)師的專業(yè)知識及實際工作能力名醫(yī)師的專業(yè)知識及實際工作能力 第9頁/共61頁

4、 培訓內(nèi)容包括： 1.有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章 、工作制度 2.感染性疾病的流行病學、預(yù)防、診斷、治 療、職業(yè)暴露處理和防護等 第10頁/共61頁 口罩、手套、護目鏡、防水面罩 、防水圍裙、隔離衣、防護服 1.一般防護：一般防護：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員 2.一級防護：一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員 3.二級防護：二級防護：適用于進入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務(wù)人員；接觸隔離病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體及轉(zhuǎn)運的醫(yī)務(wù)人員和司機 4.三級防護：三級防護：適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員 可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插

5、管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復(fù)蘇操作、死后肺組織活檢等 醫(yī)務(wù)、護理、院感 第11頁/共61頁 醫(yī)務(wù)、護理、院感、后勤醫(yī)務(wù)、護理、院感、后勤 第12頁/共61頁 醫(yī)務(wù)、院感醫(yī)務(wù)、院感 第13頁/共61頁 第14頁/共61頁 第15頁/共61頁 第16頁/共61頁 第17頁/共61頁 n （考核考核3-5人本部門、本崗位人本部門、本崗位 職責并查看履行情況職責并查看履行情況） n醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體 工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理

6、 目標目標 第18頁/共61頁 如醫(yī)院感染管理組織及其職責，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的如醫(yī)院感染管理組織及其職責，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的 職責，醫(yī)院感染的培訓制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆職責，醫(yī)院感染的培訓制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆 發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 報告、調(diào)查與控制制度，報告、調(diào)查與控制制度， 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi) 生學及生學及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥 械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)械的管理制度，

7、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 衛(wèi)生防護制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門（病衛(wèi)生防護制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門（病 房、房、ICU 、感染疾病科病房、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、產(chǎn)房、 消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗科與實消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗科與實 驗室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與驗室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與 控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等控制制度，醫(yī)療廢

8、物的管理制度，生物安全管理制度等 如氣管插管操作程序、留置導尿管的操作程序、醫(yī)如氣管插管操作程序、留置導尿管的操作程序、醫(yī) 院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程 、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等 第19頁/共61頁 科研教學管理部門科研教學管理部門 第20頁/共61頁 第21頁/共61頁 新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展，監(jiān)測新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展，監(jiān)測 時間至少時間至少2年年 內(nèi)容：醫(yī)院（各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測（中心靜脈插管、

9、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）等內(nèi)容：醫(yī)院（各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）等 200-250實際開放床位配一名專職人員實際開放床位配一名專職人員 針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及 其危險因素的監(jiān)測其危險因素的監(jiān)測 內(nèi)容：手術(shù)部位感染監(jiān)測（按手術(shù)風險分級）、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測（感染發(fā)病率、器

10、械使用率、相關(guān)器械感染發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥菌監(jiān)測內(nèi)容：手術(shù)部位感染監(jiān)測（按手術(shù)風險分級）、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測（感染發(fā)病率、器械使用率、相關(guān)器械感染發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥菌監(jiān)測 第22頁/共61頁 軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞 死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎、淋死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎、淋 巴管炎巴管炎 醫(yī)務(wù)、護理、院感 手術(shù)室、手術(shù)室、ICUICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透 室、導管室等室、導管室等 第23頁/共61頁 第24頁/共61頁 醫(yī)務(wù)、護

11、理、院感 第25頁/共61頁 包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔 和環(huán)境消毒的措施 醫(yī)務(wù)、護理、院感 第26頁/共61頁 第27頁/共61頁 醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門 ）、藥學部門、臨床科室）、藥學部門、臨床科室 培訓部門 第28頁/共61頁 第29頁/共61頁 重癥醫(yī)學科、手術(shù)室、導管室、內(nèi)鏡室、感重癥醫(yī)學科、手術(shù)室、導管室、內(nèi)鏡室、感 染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生 兒病房、產(chǎn)房等兒病房、產(chǎn)房等 醫(yī)務(wù)、護理、院感、后勤、設(shè)備 第30頁/共61頁 設(shè)備、院感 第31頁/共61頁 第32

12、頁/共61頁 第33頁/共61頁 監(jiān)測項目、誰來監(jiān)測、怎樣監(jiān)測、每項監(jiān)測指標 第34頁/共61頁 室、候診室、污物處理室）室、候診室、污物處理室） 第35頁/共61頁 第36頁/共61頁 n有醫(yī)院感染緊急情況的處理有醫(yī)院感染緊急情況的處理 預(yù)案，并能定期演練預(yù)案，并能定期演練 處理預(yù)案，及演練記錄 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第37頁/共61頁 對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙 型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢 查，每半年復(fù)查1次 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第38頁/共61頁 不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)院應(yīng)按照當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護行政主管部門的

13、要求，自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應(yīng)當符合以下基本要求： (一)使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當消毒并作毀形處理； (二)能夠焚燒的，應(yīng)當及時焚燒； (三)不能焚燒的，應(yīng)當消毒后集中填埋 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第39頁/共61頁 設(shè)備設(shè)備 第40頁/共61頁 設(shè)備設(shè)備 第41頁/共61頁 護理、設(shè)備、院感護理、設(shè)備、院感 第42頁/共61頁 第43頁/共61頁 除依法批準的有明確標識的可重復(fù)使用的血液透 析器外,不復(fù)用其他任何透析器 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽 性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁 止復(fù)用。對可能通過血液

14、傳播的傳染病患者不能 復(fù)用 復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可 能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽 署知情同意書 護理、院感護理、院感 醫(yī)務(wù)、護理、院感醫(yī)務(wù)、護理、院感 第44頁/共61頁 必須是護士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓的專門人員，經(jīng) 過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán) 節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合 復(fù)用技術(shù)資格要求 護理、院感護理、院感 第45頁/共61頁 設(shè)備、防保、院感設(shè)備、防保、院感 第46頁/共61頁 第47頁/共61頁 護理、院感 第48頁/共61頁 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 空氣每季度 潔凈手術(shù)室每間潔凈房間每年至少監(jiān)測一次，監(jiān)測方法和結(jié)果判定符合

15、GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范 非潔凈手術(shù)室監(jiān)測方法和結(jié)果判定符合GB15982醫(yī)院衛(wèi)生消毒標準 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度、手術(shù)室及醫(yī)療設(shè)備清潔消毒制度、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定等 、 第49頁/共61頁 相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源，內(nèi) 部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔 助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染 物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道 護理、院感 第50頁/共61頁 護理、院感 第51頁/共61頁 護理、院感 第52頁/共61頁 護理、院感 第53頁/共61頁 查看污水處理系統(tǒng)運行管理達標資料 后勤、院感 第54頁/共61頁 后勤、院感 防護用品的配備、使用方法、發(fā)生職業(yè)暴露的 處理及報告流程等 污水處理站：口罩、手套 醫(yī)療廢物收集人員：工作服、口罩、長橡膠手 套、護目鏡 第55頁/共61頁 第56頁/共61頁