帶血管蒂肋骨椎間植入術(shù)治療胸椎結(jié)核合并截癱的護(hù)理

1、帶血管蒂肋骨椎間植入術(shù)治療胸椎結(jié)核合并截癱的護(hù)理 【關(guān)鍵詞】 ,肋胃椎間植入術(shù);,胸椎結(jié)核;,截,癱 關(guān)鍵詞： 肋胃椎間植入術(shù); 胸椎結(jié)核; 截 癱 截癱是胸椎結(jié)核最嚴(yán)重的合并癥，若患者不能得到及時有效的治療，可導(dǎo)致終生殘廢。傳統(tǒng)的治療方法是單純的病灶清除術(shù)，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。我院自2003年1月至2006年7月開展經(jīng)胸病灶清除椎管前方減壓帶血管蒂肋骨椎間植入治療胸椎結(jié)核合并截癱40例，經(jīng)過術(shù)前術(shù)后的細(xì)心護(hù)理，有效的功能鍛煉及健康教育，完全恢復(fù)37例，部分恢復(fù)2例，未恢復(fù)1例，完全恢復(fù)率92.5%，效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下： 1 臨床資料 本組40例中，男26例，女14例，年齡1761

2、歲，平均38.6歲。術(shù)前截癱時間最短7d，最長90d，平均48.5d；截癱指數(shù)平均3.5個，受累椎體數(shù)平均2.5個，術(shù)前脊椎后凸成角平均31.5。 2 護(hù)理 2.1 術(shù)前護(hù)理：護(hù)理評估：病人入院后每日測體溫、脈搏4次，以觀察其變化規(guī)律，評估病人肢體的感覺、運(yùn)動減退或消失的程度，大小便功能是否正常，以判斷脊髓壓迫的平面。術(shù)前教育，絕對平臥硬板床休息，以減輕椎體壓力，防止脊柱受壓或截癱加重，使病灶局限，減少機(jī)體消耗。責(zé)任護(hù)士耐心向患者解釋臥硬板床休息的目的，指導(dǎo)并協(xié)助整體翻身以及床上大小便的方法。本組病例需開胸病灶清除，需做呼吸道的準(zhǔn)備，勸患者戒煙，術(shù)前1周練習(xí)腹式深吸，學(xué)習(xí)有效的咳嗽方法，指導(dǎo)患

3、者深吸氣后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的聲音應(yīng)以胸部震動而發(fā)出，每日練習(xí)3次，每次15min左右。心理護(hù)理：本組病人大部分來自農(nóng)村，生活條件較差,缺乏醫(yī)療知識，病情發(fā)展到比較重時才來醫(yī)院，加上截癱肢體活動受限及結(jié)核治療時間長，心理負(fù)擔(dān)很重；一方面希望提早手術(shù)治療，另一方面擔(dān)心手術(shù)效果，特別當(dāng)知道需要做經(jīng)胸病灶清除椎管前方減壓帶血管蒂肋骨椎間植入術(shù)時，產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮的心理，針對病人的這種心理，向病人說明手術(shù)的目的、必要性、安全性及注意事項(xiàng)，介紹我科的技術(shù)力量，并利用恢復(fù)期病人現(xiàn)身解釋，消除顧慮，增強(qiáng)信心，主動配合手術(shù)及護(hù)理。 2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查：患者術(shù)前均檢查心電圖、肺功能、肝

4、功能、腎功能及出凝血時間、血型、血沉，均無手術(shù)禁忌癥。特殊檢查：因胸椎結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或胸膜炎，所以術(shù)前一定要查胸片或胸部ct、查痰以確定是否處于結(jié)核活動期。38例痰菌陰性者，短期內(nèi)安排手術(shù)，2例痰菌陽性者考慮有活動性肺結(jié)核，為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)及擴(kuò)散先強(qiáng)化抗結(jié)核治療，在肺部病灶基本控制后，擇期手術(shù)1。皮膚準(zhǔn)備：嚴(yán)格按骨科備皮，膿腫較大張力高的患者剃毛時，防止破潰，同時不要劃傷皮膚，以免引起術(shù)后感染，有瘺管者備皮時換藥，術(shù)晨消毒皮膚時再傷口換藥一次。術(shù)前12h禁食，4h禁飲，術(shù)前插尿管并保留，術(shù)前半小時肌肉注射阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1。 2.3 術(shù)后護(hù)理 2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：病

5、人術(shù)后回病房后，硬板床平臥，麻醉未清醒時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，24l/min，妥善固定好各引流管，特別是胸腔引流管；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，尤其是心率，spo2和呼吸的變化，每15min測量生命體征一次，病情平穩(wěn)后，每小時測量生命體征一次。 2.3.2 胸腔引流管的護(hù)理：患者回病房后，嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)引流液的性質(zhì)、量、顏色，注意水封瓶的水柱波動情況，有無氣體溢出，保持胸腔引流管的通暢和密閉無菌，保持胸引流管不受壓、扭曲、阻塞、脫落，定時擠壓引流管，每3060min/次，以免管口被血凝塊阻塞。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)200ml/h，則疑為乳靡瘺；如有大量氣泡溢出，且患者出現(xiàn)胸悶

6、、氣急、呼吸困難、皮下氣腫明顯等則疑為氣胸。出現(xiàn)上述情況及時報告醫(yī)生并配合搶救處理。每日更換水封瓶一次，并做好標(biāo)記以區(qū)別和紀(jì)錄每日引流量。鼓勵病人深呼吸運(yùn)動和有效咳嗽，有利于積液、積氣排出，預(yù)防肺不張。4872h后引流量明顯減少且顏色逐漸變?yōu)榈S色，水封瓶水柱波動不明顯時，拍x線胸片了解氣胸吸收和肺復(fù)張的情況，夾管觀察24h后，無異常即可拔除引流管。 2.3.3 疼痛的護(hù)理：有效減輕術(shù)后疼痛是減少術(shù)后并發(fā)癥重要環(huán)節(jié)之一，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)闹雇磩谛菹?，促進(jìn)食欲，減少出汗，促使病人體力恢復(fù)，減少咳嗽時疼痛，防止肺不張2。術(shù)后觀察病人的表情，認(rèn)真傾聽病人的主訴，評估疼痛的程度，早期按醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定

7、100mg，q6h肌注或杜冷丁50mg，q6h肌注，分散注意力、聽輕音樂，多與病人交談，翻身時動作要輕穩(wěn)，勿觸及患處，并保持環(huán)境安靜、舒適。 2.3.4 皮膚護(hù)理：定時翻身，2h一次，分別取仰臥位或左、右側(cè)臥位，翻身時應(yīng)軸式翻身，保持脊柱在一條直線上，勿扭轉(zhuǎn)軀干，以免損傷脊髓。保持床鋪整潔、干燥，骨突部位加強(qiáng)護(hù)理，如骶尾部、大粗隆、足跟等部位，墊氣圈或用滑石粉按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)；放置便盆時防止拖、拉、拽病人，以免損傷皮膚。 2.3.5 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥：全麻病人由于插管刺激呼吸道分泌物多，術(shù)后患者懼怕疼痛而不愿咳嗽和深呼吸，甚至憋氣，使得呼吸道分泌物潴留，造成肺不張及肺部感染

8、，因此術(shù)后盡早鼓勵病人有效咳嗽、深呼吸運(yùn)動及翻身，按醫(yī)囑給予慶大霉素8萬u+-糜蛋白酶10mg霧化吸入，2次/d，每次20min，并叩背，協(xié)助排痰，具體方法是：護(hù)士用雙手?jǐn)D壓病人術(shù)側(cè)胸部，吸氣時雙手放松，咳嗽時雙手加壓，以保護(hù)傷口，減少胸壁震動引起的切口疼痛，囑病人用力咳嗽，使痰液排出，保證肺部呼吸音清晰。 2.3.6 觀察脊髓神經(jīng)功能：由于病人術(shù)前均有脊髓壓迫癥狀，也有可能術(shù)中損傷脊髓或神經(jīng)根，也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此要求嚴(yán)密觀察，定時進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，72h定期監(jiān)測雙下肢的感覺、運(yùn)動及括約肌功能并與術(shù)前比較，本組病例神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，未出現(xiàn)加重異常。有3例病人術(shù)后48

9、h即可抬腿離床面3cm。 2.3.7 飲食護(hù)理：結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，胸椎結(jié)核并發(fā)膿腫后機(jī)體消耗更大，加之長期臥床，腸蠕動減弱，易出現(xiàn)腹脹、便秘等。護(hù)士應(yīng)告之病人及家屬加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，給予高熱量、高蛋白，高維生素易消化的飲食，并注意飲食調(diào)理，色、香、味、形齊全，多食新鮮蔬菜、水果等。并用手按摩腹部，以增加腸蠕動，保持大便通暢。 3 藥物護(hù)理 加強(qiáng)健康教育，使患者和家屬主動配合治療和護(hù)理，促使疾病早日康復(fù)。全程化療：胸椎結(jié)核的化療同肺結(jié)核化療一樣，應(yīng)用3-5種化療藥物，依據(jù)初治、復(fù)治等不同情況，療程918個月?；煈?yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則3。但護(hù)士應(yīng)注意用藥過程中的毒副作

10、用，并告知患者，絕大多數(shù)抗結(jié)核藥對肝臟、腎臟有毒副作用，應(yīng)定期監(jiān)測肝功、腎功，可在抗癆藥物使用期間合并使用保肝藥物，如肝泰樂、強(qiáng)力寧、聯(lián)苯雙酯、肌苷等。異煙肼為全殺菌藥，可引起周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為手指（足趾）末梢疼痛、麻木等，可用維生素b6預(yù)防。利福平為全殺菌藥，有過敏反應(yīng)及肝損害、胃腸道反應(yīng)，晨起空腹服用（飯前2h），主要經(jīng)膽汁和尿液排泄，服藥后大小便、痰、淚及汗液均成藥物及其代謝物的橙紅色。服藥前仔細(xì)詢問過敏史。吡嗪酰胺，半殺菌藥，可引起高尿酸血癥，促進(jìn)痛風(fēng)發(fā)作，引起關(guān)節(jié)疼痛。鏈霉素，為半殺菌藥，可引起前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、口周發(fā)麻等。護(hù)士密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常

11、立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。 4 功能鍛煉 胸椎結(jié)核病人術(shù)后需臥床36個月，確保植骨融合及內(nèi)固定牢靠。術(shù)后功能恢復(fù)與康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切，向病人說明鍛煉的意義，充分發(fā)揮病人的主觀能動性，鼓勵患者進(jìn)行力所能及的功能鍛煉，積極配合訓(xùn)練，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，促進(jìn)肌力恢復(fù)。遵循“盡早鍛煉、循序漸進(jìn)、持之以恒”的原則。術(shù)后生命體征正常，d2即可，讓病人仰臥于床上，兩腿伸直平放床上，伸直膝關(guān)節(jié)，并使踝關(guān)節(jié)跖屈繃緊股四頭肌及小腿肌肉，緩慢主動抬起一側(cè)下肢，達(dá)到力所能及的高度時，再幫病人抬高到45，堅持懸空保留35s后慢慢放下，然后以同樣的方法抬高另一下肢，這樣反復(fù)練習(xí)雙下肢交替進(jìn)行，35次/d，持續(xù)1015min/次，拆線后68次/d，軀干同時可做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動。 5 出院指導(dǎo) 出院后遵醫(yī)囑抗結(jié)核治療1012個月，按時服藥，并注意藥物的毒副作用，定期復(fù)查肝功、腎功、血沉、血常規(guī)并向醫(yī)生報告主觀癥狀。出院后繼續(xù)臥床36個月，在影像診斷病變椎體已骨性愈合、植入骨塊生長良好，才逐漸坐起、下床站立、行走，遵循循序漸進(jìn)的原則，不可心急，起床后避免過早體力勞動，一般半年后可從事做飯、洗衣服等輕體力活動，避免彎腰、挑擔(dān)、搬重物等重體力活動。繼續(xù)堅持腰背