一例兒童眶上壁骨折并發(fā)骨膜下血腫的護(hù)理并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1、 一例兒童眶上壁骨折并發(fā)骨膜下血腫的護(hù)理并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 1病歷資料患兒男，七歲，因“磕傷左后腦左眼高度腫脹十二天”到我院就診，患兒于12天前在沙發(fā)上蹦跳不慎跌落在地，左后腦著地，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)惡心，嘔吐，未予以特殊治療，兩天后因左側(cè)頭皮腫脹、左眼部腫脹到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并行頭部ct檢查，結(jié)果顯示:左側(cè)頭皮下片狀低密度影，左側(cè)眼眶內(nèi)片狀低密度影，診斷為:皮下血腫，囑患者觀察，未做特殊處理，第三天皮下血腫加重并出現(xiàn)左眼高度腫脹伴眼球突出、視力下降、復(fù)視，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，給與皮下血腫穿刺放液三次，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)查體: 體溫37.6，脈搏88次/分，視力 右 1.0 左0.1 右眼前節(jié)

2、及眼底未見(jiàn)明顯異常，左眼瞼高度腫脹，眼球顯著突出，眼球突出度1421/97mm，眼球向下移位，眼球固定，左眼各方向運(yùn)動(dòng)均受限，結(jié)膜充血，下方角膜緣與下瞼緣兒緊貼睫毛摩擦角膜，角膜可見(jiàn)月牙形侵潤(rùn)，上皮缺損，可見(jiàn)少許分泌物，瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射存在，晶體透明，玻璃體清亮，眼底：視乳頭邊界清晰，色正，c/d0.3，血管走形可，未見(jiàn)明顯出血滲出，黃斑反光不清。眼壓：右 13mmhg 左 16.2mmhg。我院急診以:1左眼眶內(nèi)血腫2.左眼角膜潰瘍3.頭皮下血腫收入院治療。入院后相關(guān)檢查結(jié)果，血常規(guī):白細(xì)胞11.33109/l;紅細(xì)胞3.211012/l;血紅蛋白87g/l;血小板905109/l

3、;凝血功能：部分凝血活酶時(shí)間47.7s；d二聚體2.034mg/l;抗凝血酶161.0%;前白蛋白181.6mg/l。眼部超聲：左眼球顳上受壓變形，可探及無(wú)回聲區(qū)。顱腦ct:左側(cè)眼眶內(nèi)片狀低密度影，血腫。入院后積極給予抗炎、抗感染、消腫、保護(hù)角膜等對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)全科討論，認(rèn)為患兒眶內(nèi)血腫位于骨膜下。四天后，在手術(shù)室全麻下行左眼眶內(nèi)骨膜下血腫清除和臨時(shí)性眼瞼縫合術(shù)，術(shù)中放置橡皮引流條兒進(jìn)行引流，加壓包扎，防止暴露性角膜炎。術(shù)后2天，患兒左眼腫脹明顯減輕。術(shù)后1周拆除上下瞼縫合線，外觀相，查體 體溫36.6，脈搏84次/分，視力 右1.0左0.5，右眼前節(jié)及眼底未見(jiàn)明顯異常，左眼瞼腫脹，較前明顯減

4、輕，眼球突出度1416/97mm，左眼球稍充血，角膜上皮透明完整，余未見(jiàn)明顯異常。33cm角膜映光法查：雙眼眼位正，左眼球運(yùn)動(dòng)各方向基本到位。術(shù)后一周眼部超聲：左眼球顳上原受壓變形處未見(jiàn)明顯異常回聲。顱腦ct：左側(cè)眼眶內(nèi)血腫較前有明顯吸收?；純翰∏槠椒€(wěn)后出院。術(shù)后1月復(fù)查外觀相，視力 右1.0左1.0，右眼前節(jié)及眼底未見(jiàn)明顯異常，左眼瞼無(wú)明顯腫脹，眼球無(wú)充血，角膜透明，瞳孔對(duì)光靈敏，晶體透明，眼底：視乳頭邊界清晰，色正，c/d0.3，血管走形可，未見(jiàn)明顯異常出血滲出，黃斑反光可見(jiàn)。眼球突出度1415/97mm。33cm角膜映光法查：雙眼眼位正，左眼球運(yùn)動(dòng)各方向基本到位。眼眶ct：左側(cè)眼眶內(nèi)血腫

5、明顯吸收。之后電話隨訪一年患兒無(wú)明顯異常。2 護(hù)理心理護(hù)理 病發(fā)突然，患兒及家屬存在恐懼、焦慮心理，護(hù)士應(yīng)耐心及時(shí)給予心理支持與疏導(dǎo)，告知患兒家屬術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止出血，使恐懼、焦慮情緒得到緩解。用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用抗生素和止血藥，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。飲食護(hù)理 進(jìn)清淡易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多吃蔬菜水果，防止便秘，忌辛辣刺激飲食。出院指導(dǎo) 告知患兒家屬出院后注意事項(xiàng)，1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年定期隨訪。3討論眶內(nèi)血腫是眼科常見(jiàn)外傷性損傷，具有較強(qiáng)的傷害性和破壞性，外傷性眶內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)包括視力下降、眼球突出、眼眶內(nèi)眼壓升高、眼部肌肉運(yùn)動(dòng)性損傷等12。兒童外傷性頭皮血腫的致傷原

6、因以墜落傷為主，沖擊傷多于對(duì)沖傷，明確判斷著力部位對(duì)顱內(nèi)血腫的發(fā)生部位有提示作用3。頭皮血腫根據(jù)發(fā)生的部位、形態(tài)分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫三種類型。其中，骨膜下血腫多因鈍性外力作用造成顱骨明顯變形或骨折，局部骨膜剝離所致，血腫位于骨膜下層4。骨膜下間隙是位于眶骨膜和眶骨之間的一個(gè)潛在的空隙，正常時(shí)并不存在。眼眶骨膜是一層致密有任性的筋膜組織，覆于眼眶骨壁表面，和眶骨聯(lián)系一般很疏松5。骨膜下間隙血腫為骨膜或骨的營(yíng)養(yǎng)血管裂傷出血，血液積存于骨膜和骨壁之間形成。所以眶內(nèi)骨膜下血腫多見(jiàn)于眶上壁，為部外傷后，血液因重力作用積聚形成6。本例患者即為外傷性的眶內(nèi)血腫，但我們考慮其同時(shí)與外傷性的

7、頭皮血腫有關(guān)。綜上所述，輕度眶內(nèi)血腫臨床上較隱蔽，常常不能發(fā)現(xiàn)，多給與觀察的建議。而中度或重度患者視力下降、眼球突出、眶壓升高、眼球運(yùn)動(dòng)受限癥狀明顯，發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血最危險(xiǎn)時(shí)期是傷后3小時(shí)，而傷后24小時(shí)再出血亦有報(bào)道，眼眶ct可以明確出血部位和出血的量，對(duì)治療方案的制定有重要的指導(dǎo)價(jià)值。3天內(nèi)早期冰冷敷、局部間斷加壓包扎、止血?jiǎng)?yīng)用對(duì)出血的制止起到關(guān)鍵作用。甘露醇及皮質(zhì)類固醇應(yīng)用，明顯減輕眶內(nèi)水腫及視神經(jīng)水腫7。必要時(shí)根據(jù)血腫部位給予開(kāi)眶血腫清除加縫合眼瞼以保護(hù)角膜，再給予活血化瘀治療，對(duì)促進(jìn)殘余積血吸收以及改善復(fù)視、上瞼下垂眼球上轉(zhuǎn)受限等癥狀起到了滿意的效果8。該患兒考慮為外傷所致的眶內(nèi)

8、骨膜下出血，由于外傷后未及時(shí)采取正確、有針對(duì)性的診療措施導(dǎo)致眶內(nèi)出血積存較多，引起了眼球突出、眼球固定、視力下降、眶壓增高、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、暴露性角膜潰瘍等幾乎所有的陽(yáng)性體征，最終經(jīng)過(guò)眶內(nèi)骨膜下血腫清除引流術(shù)和臨時(shí)性眼瞼縫合術(shù)得以痊愈。參考文獻(xiàn)1賈作，陳巍.外傷性遲發(fā)性顱后窩硬膜外血腫40例臨床分析j.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，31（10）:343-344.2梁亮，梁新強(qiáng)，陳慧溪，劉克勤，蔣廣元.外傷性遲發(fā)性后顱窩血腫26例臨床分析j.廣西醫(yī)學(xué)，2014，09（11）：1625-1626.3高國(guó)一，江基堯，盧亦成，張光霽，朱誠(chéng).兒童急性外傷性顱內(nèi)血腫139例臨床分析j.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19（4）:3964秦啟生.法醫(yī)臨床學(xué)m.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：35.5王飛，王振常，鮮軍舫.眼眶骨膜下間隙血腫的ct、mri表現(xiàn)j.臨床放射學(xué)雜志，2006，25（12）1115-1118.6宋國(guó)祥，主編.眼眶病學(xué).北