帶蒂前鋸肌瓣修補肺癌術(shù)后支氣管殘端瘺的體會

1、帶蒂前鋸肌瓣修補肺癌術(shù)后支氣管殘端瘺的體會 作者單位：525000 廣東省茂名市人民醫(yī)院 通訊作者：黃健宏 【摘要】 目的 觀察帶蒂前鋸肌瓣修補肺癌切除術(shù)后支氣管殘端瘺的療效。方法 回顧性分析本院1992年6月2009年6月612例因肺癌接受全肺切除術(shù)患者中24例術(shù)后支氣管殘端瘺患者的臨床資料，其中11例患者接受帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)，13例患者應(yīng)用生物膠封堵，對不同手術(shù)方法的治愈率進(jìn)行比較分析。結(jié)果 接受帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)的11例患者中10例治愈出院，治愈率為90.9%；接受生物膠封堵術(shù)的13例患者中9例治愈出院，治愈率為69.2%。結(jié)論 帶蒂前鋸肌瓣用于修補肺癌術(shù)后支氣管殘端瘺，具有操作簡便和

2、治愈率高的特點。 【關(guān)鍵詞】 帶蒂前鋸肌瓣； 支氣管殘端瘺； 肺癌全切術(shù) experiences on treating postpneumonectomy bronchopleural fistula with anterior muscle flap neoplasty huang jian-hong，wang mao-sheng,huang jian.maoming peoples hospital, maoming 525000,china 【abstract】 objective to observe the curative effect of serratus anterior

3、muscle flap neoplasty in the treatment of bronchopleural fistula after pulmonary resections for lung cancer.methods reviewed the clinical data of 24 cases of postpneumonectomy bronchopleural fistula out of 612 patients who received total pneumonectomy for lung cancer in our hospital between june 199

4、2 and june 2009. 11 cases were treated with serratus anterior muscle flap neoplasty while 13 cases were treated with biologic glues applied brounchoscopically to close the fistula. the cure rate of the two groups treated with different methods was compared.results of the 11 cases treated with serrat

5、us anterior muscle flap neoplasty, 10 were cured with a cure rate of 90.9%, and of the 13 cases treated with biologic glues, 9 were cured with a cure rate of 69.2%. there was no statistical difference between the two groups （p0.05）.conclusion serratus anterior muscle flap neoplasty, which is charact

6、ered by easy operation and high cure rate, is of great clinical importance. 【key words】 serratus anterior muscle flap; lung cancer; bronchopleural fistula 支氣管殘端瘺（bronchopleural fistula, bpf）是肺癌全肺切除術(shù)后最為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，指支氣管與胸膜間形成的異常通道，可因術(shù)后感染等原因形成。其病理機(jī)制是慢性膿胸的膿液腐蝕周圍肺組織后穿破支氣管，也可因肺內(nèi)病灶破潰至胸膜腔或直接侵襲胸腔形成瘺管，切除膿腔感染或胸

7、腔穿刺也可造成殘端瘺。膿液可從支氣管咳出形成膿性痰，嚴(yán)重時大量膿液吸入支氣管，令患者窒息而死。肺癌術(shù)后bpf的病死率很高，對患者的生命造成了很大威脅1。為妥善處理肺癌術(shù)后bpf，選擇一種操作簡便、安全有效的手術(shù)方法十分必要。本次研究回顧性分析本院1992年6月2009年6月612例因肺癌接受全肺切除術(shù)患者中24例術(shù)后bpf患者的臨床資料，對不同手術(shù)方法的治愈率進(jìn)行比較分析，旨在為肺癌術(shù)后bpf手術(shù)處理的手術(shù)方法選擇提供依據(jù)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本次研究選取本院1992年6月2009年6月間612例因肺癌接受全肺切除術(shù)患者中的24例肺癌術(shù)后bpf患者，其中17例接受左側(cè)全切術(shù)，7

8、例接受右側(cè)全切術(shù)，男17例，女7例，年齡4675歲，平均58.7歲，發(fā)生肺癌術(shù)后bpf的時間為術(shù)后6 d3個月，中位時間9 d左右，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、粉紅色泡沫痰、心悸、呼吸困難、咳嗽、寒戰(zhàn)及咯血等，并經(jīng)纖支氣管鏡檢查確診術(shù)后bpf。兩組患者年齡、性別等一般情況經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 1.2 方法 1.2.1 帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù) 本組24例肺癌術(shù)后bpf患者中11例采用帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)，術(shù)前進(jìn)行充分的胸腔引流，每天采用生理鹽水沖洗胸腔23次，對首次手術(shù)切口加強換藥，根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素治療，減輕感染癥狀，待胸腔沖洗充分、感染控制穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻

9、醉，取側(cè)臥位，取首次手術(shù)切口或托馬氏切口入胸，首先清除bpf周圍的膿液、壞死和異物，分離瘺口處支氣管，縫合瘺口并采用帶蒂前鋸肌瓣填塞覆蓋瘺口，于肌瓣邊放置膠管引流，于12周后撤去，術(shù)后局部加壓包扎57周，隨后根據(jù)胸壁硬化程度逐漸撤除。 1.2.2 生物膠封堵 本組24例肺癌術(shù)后bpf患者中13例采用生物膠封堵治療，在纖支氣管鏡直視下，采用纖維蛋白生物膠進(jìn)行封堵。 令患者取患側(cè)臥位，于纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔下探入到聲門部時，注入2%利多卡因1.52.5 ml，進(jìn)入聲門后，向左右主支氣管及隆突部位各注入2%利多卡因1.52.5 ml，待麻醉充分后，令患者做深呼吸，可以觀察到縫合口處出現(xiàn)氣泡，將支氣管殘

10、端周圍的積血、痰液和膿液仔細(xì)吸盡，然后沿活檢孔將探頭插入，直至伸出氣管鏡遠(yuǎn)端，對瘺口周圍進(jìn)行燒灼，功率為30 w左右。隨即退出纖維支氣管鏡和微波探頭，再一次將活檢鉗插入內(nèi)鏡活檢管道，直至鉗子前端露出。選取一塊與殘端瘺口大小相合適的明膠海綿，用鉗子鉗夾后，從口腔送達(dá)殘端瘺口進(jìn)行填塞，整個操作在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行。插入內(nèi)鏡時，注意保護(hù)明膠海綿盡量不要接觸支氣管分泌物，完成后將鉗子退出，沿支氣管鏡活檢管道再一次插入細(xì)導(dǎo)管到達(dá)封堵處。在內(nèi)鏡直視下經(jīng)細(xì)導(dǎo)管注入纖維蛋白生物膠 3 ml，生物膠將在數(shù)秒內(nèi)固化形成聚合體黏合物，從而嚴(yán)密封閉瘺口，待瘺口封閉完全，將導(dǎo)管和氣管鏡退出。 1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究所

11、得數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用spss 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用fisher確切概率法，0.05。 2 結(jié)果 接受帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)的11例患者中10例治愈出院，治愈率為90.9%；接受生物膠封堵術(shù)的13例患者中9例治愈出院，治愈率為69.2%，兩組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p0.05）。 3 討論 肺癌術(shù)后bpf是胸外科常見的肺癌術(shù)后并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，但少數(shù)可發(fā)生于幾年之后，可通過纖維支氣管鏡確診2。目前肺癌術(shù)后bpf的發(fā)生率得到了較好 表1 不同治療方法用于肺癌術(shù)后bpf的療效比較（n，%） 的控制，已下降至3%以下，但病死率仍然很高，達(dá)到35%45%。肺癌術(shù)后發(fā)生b

12、pf的原因很復(fù)雜，特別是與術(shù)后感染關(guān)系密切。因此進(jìn)行bpf修補術(shù)前必須充分清洗胸腔，控制胸腔感染。 肺癌術(shù)后bpf也常因多因素共同作用而發(fā)生，一旦發(fā)生，在不良因素的影響下逐漸擴(kuò)大，如肺癌長期消耗引起的低蛋白血癥、全身慢性感染、大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、咳嗽、支氣管內(nèi)感染3,4。在圍手術(shù)期對危險因素進(jìn)行干預(yù)，可以減少肺癌術(shù)后bpf的發(fā)生率，比如術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行組織保護(hù)、保留長度適當(dāng)?shù)臍埗?、采取無張力閉合、術(shù)后充分營養(yǎng)支持等，對于高齡患者，可考慮采用生物膠加強支氣管殘端。 既往治療肺癌術(shù)后bpf的主要方法有支氣管殘端重新吻合術(shù)、大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植修補術(shù)和生物膠封堵術(shù)。但殘端吻合術(shù)的操

13、作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、出血量大、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，目前應(yīng)用已不多；大網(wǎng)膜修補術(shù)對腹腔免疫屏障造成了破壞，有造成更多并發(fā)癥的風(fēng)險；生物膠封堵術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，局部刺激較輕，近年來受到了廣泛關(guān)注，但對于較大瘺口（3 mm），生物膠不易封堵完全5。本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)，生物膠組9例治愈患者僅有一例瘺口大于3 mm（3.3 mm），未治愈患者多因封堵不完全導(dǎo)致胸水感染、瘺口擴(kuò)大，最終救治失敗，這說明對于瘺口大于3 mm的bpf，應(yīng)首先考慮采用肌瓣修補術(shù)治療。 帶蒂前鋸肌瓣取材容易，不易壞死，操作簡單，填充完全，成功率高，盡管與生物膠封堵術(shù)相比，帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)創(chuàng)傷較大，但對于肺癌術(shù)后bpf來說，可以經(jīng)

14、首次手術(shù)切口入胸，這一缺陷相對不明顯。而肌瓣血供豐富，可為修補后的bpf提供充足的血液供應(yīng)，促使bpf快速愈合。在本次研究中，采用帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)的11例患者治愈率達(dá)到90.9%，高于生物膠組的69.2%，盡管差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，但仍在一定意義上反映了帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)在血供方面的優(yōu)勢，也與肺癌術(shù)后bpf瘺口較大，生物膠不易徹底封堵有關(guān)。 綜上所述，筆者認(rèn)為帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)是一種安全有效、治愈率高的治療方法，適用于肺癌術(shù)后bpf的治療。肺癌術(shù)后bpf的瘺口較大，常發(fā)生感染嚴(yán)重的膿腔，而采用帶蒂前鋸肌瓣修補術(shù)封堵，可以取得滿意的療效。 參 考 文 獻(xiàn) 1 jichen qv,chen g,jiang g，et al.risk factor comparison and clinical analysis of early and late bronchopleural fistula after non-small cell lung cancer surgery.the annals of thoracic surgery,2009,88（5）:1589-1593. 2 李洋,崔永生,聞國強，等.全肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺的診斷.山東醫(yī)藥,2010,50 （26）：65-66. 3 趙秋月