醫(yī)院臨床用血管理實施細則(修改)

1、醫(yī)院臨床用血管理實施細則目 錄一、總則2二、輸血原則2三、輸血申請2四、受血者血樣采集與送檢3五、臨床輸血4六、特殊用血情況5七、輸血科工作5八、用血管理7醫(yī)院臨床用血管理實施細則為貫徹中華人民共和國獻血法和衛(wèi)生部頒布的臨床輸血技術規(guī)范及醫(yī)療機構臨床用血管理辦法等文件的精神，使我院臨床輸血走向科學、合理、安全的正確軌道，特制定如下規(guī)定。一、總 則1、廣大醫(yī)務人員應明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科學、合理、安全的輸血理念，對輸血可能引起經(jīng)血傳播疾病和免疫不良反應要有明確的意識，對患者及其家屬有義務進行預防和控制血源性疾病傳播的宣傳，以及履行知情同意認可的告知義務.2、加強對全院臨床用血科室醫(yī)師

2、依法用血的宣傳,轉(zhuǎn)變輸血觀念，強化臨床醫(yī)生全面血液保護的意識,嚴格掌握臨床輸血指征，杜絕“安慰血、營養(yǎng)血、人情血”類性質(zhì)的輸血，實施全面血液保護措施，積極開展貯存式自體輸血、急性等容稀釋及術中血液回收等方式的自體輸血工作,保證科學合理用血，避免因不規(guī)范輸血導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3、加強我院“臨床輸血管理委員會”對輸血工作的指導和監(jiān)督作用，對臨床輸血業(yè)務進行權威性的指導并對臨床輸血管理中的爭議進行權威性的仲裁。4、加強對輸血工作人員依法管理血液的宣傳,在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領導下加強對臨床用血的監(jiān)督管理。二、輸血原則1、負責醫(yī)師根據(jù)輸血目的，確定輸用血液制品的種類和數(shù)量，減少不必要的輸血，

3、能用藥物達到治療目的的，堅決不使用各類血液成分及制品。2、輸血指征掌握: 凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。三 、輸血申請1、申請輸血，負責醫(yī)師必須認真詳細填寫輸血申請單，經(jīng)主治醫(yī)師以上的負責醫(yī)師簽字同意后(急診除外),連同受血者血樣按醫(yī)院輸血申請管理要求送交檢驗科備血。2、決定輸血治療方案后，醫(yī)師必須依法履行輸血告知義務,經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或主管領導同意、備案，并記入病歷。3、輸血治療同意

4、書填寫要規(guī)范,對同意書上的項目要全部準確填寫,對輸血前檢測(HIV、HCV、HBV五項、ALT)簽字時未進行檢測的要在送輸血科的輸血申請單中注明,輸血科將用、備血標本進行以上檢測,同時輸血治療同意書上要標明“已抽標本送檢,結果見后附檢測報告”。輸注全血或一天用血量1600ml以上要醫(yī)務科批準方可申請，才能備血。4、申請單必須由本院醫(yī)生申請并蓋章，進修醫(yī)生不得申請血液；申請血液時必須有明確的輸血指征并提供當天血常規(guī)檢測報告數(shù)據(jù)。5、親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到克什克騰旗中心血庫無償獻血，由中心血庫進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。6、對于Rh（D）陰性

5、和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。四、受血者血樣采集與送檢1、確定輸血治療后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診床號、血型和診斷，采集血樣。2、由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，送檢者登記簽名。五、臨床輸血1、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸

6、血器進行輸血。3、由輸血科取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈

7、注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：6.1核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；6.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重新鑒定ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；6.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；6.4立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；6.5如懷

8、疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6.6盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；6.7必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。7、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，向輸血科反饋所有已發(fā)生的嚴重的、意外的輸血反應及輸血并發(fā)癥，幫助調(diào)查原因, 輸血反應回報單返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務處。8、輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。六、特殊用血情況1、緊急用血時，應及時向輸血科說明患者病情及危險程度，使輸血科能有目的準備血液成分及制品，配合臨床搶救。2、對已申請的血液成分及制品，如因病情變

9、化不再需要時，要及時通知輸血科；如血液短缺時，醫(yī)師應與輸血科建立一個優(yōu)先供血的合作計劃。七、輸血科工作1、輸血科人員加強科學合理安全輸血新概念的宣傳，做好自身輸血采血和保存等各方面的保障工作，及對臨床用血的監(jiān)督工作，保證醫(yī)院科學合理用血工作的順利進行，杜絕“安慰血、營養(yǎng)血、人情血”及其它血源浪費現(xiàn)象。同時做相應的統(tǒng)計工作，并將各科開展情況及時匯總上報。2、血液入庫、核對、貯存血液制品入庫前要認真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，

10、有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。3、輸血科要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存十年4、按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標識。5、保存溫度和保存期如下：品 種保存溫度保 存 期紅細胞懸液42 ACD：21天;CPD：28天;CPDA：35天洗滌紅細胞42 24小時內(nèi)輸注冰凍紅細胞42 解凍后24小時內(nèi)輸注機器單采濃縮血小板22224小時（普通袋）或5 天（專用袋制備）新鮮冰凍血漿2020C以下一年普通冰凍血漿20四年全血42 （同紅細胞） 6、其他制劑按相應規(guī)定執(zhí)行7、當貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報

11、警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄8、交叉配血8.1受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。8.2輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。8.3凡遇有下列情況必須按輸血科操作規(guī)程有關規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時、對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者、手術備血。8.4凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板應ABO血型同型輸注。9、發(fā)血9.1配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。9.2取血與發(fā)血的雙方必須

12、共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。9.3凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：9.3.1、標簽破損、字跡不清；9.3.2、血袋有破損、漏血；9.3.3、血液中有明顯凝塊；9.3.4、血漿呈嚴重乳糜狀或暗灰色；9.3.5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；9.3.6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色； 9.3.7、過期或其他須查證的情況 9.4血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。9.5血液發(fā)出后不得退回

13、。八、用血管理1、對全院臨床用血，僅保證搶救用血，其它用血由輸血科按供應量協(xié)調(diào)。2、不定期召開醫(yī)院輸血管理委員會會議，討論制定臨床輸血相關問題，對臨床輸血管理有爭議的輸血病例進行討論，規(guī)范輸血科及臨床用血的工作行為。3、輸血科每月對所有用血科室的用血情況進行統(tǒng)計，并報醫(yī)務科在全院進行公示。 4、各用血科室制定相應的輸血標準和考核措施，以確?？茖W合理安全用血；其相應輸血標準及考核措施要報輸血管理委員會，以進行監(jiān)督; 對各科室用血指標，將納入年度考核內(nèi)容，進行獎罰。5、加強對輸血病人輸血前的檢測：對所有輸血病人，在第一次申請輸血前進行HIV抗體，HCV抗體，HBV五項及梅毒血清試驗的檢測，檢測結果報告入病歷。6、輸血科對臨床申請用血進行嚴格控制，按供應量進行手術安排，對與臨床有爭議的用血，可以先給