《兒科臨床輸血進(jìn)展》PPT課件

1、 兒科臨床輸血進(jìn)展 青青 輸血是一種古老的行之有效的治療搶救手 段，目前廣泛應(yīng)用于臨床 輸血技術(shù)的發(fā)展一波三折，人類曾為此付 出慘痛的教訓(xùn)，至今依然象一把雙刃劍， 有著雙重的作用：益處和弊端 輸血的發(fā)展輸血的發(fā)展 史史 1492年有人曾提出年有人曾提出 1628年英國(guó)威廉年英國(guó)威廉.哈維發(fā)現(xiàn)了人體血液循環(huán)哈維發(fā)現(xiàn)了人體血液循環(huán) 系統(tǒng)系統(tǒng) 1665年，英國(guó)醫(yī)生年，英國(guó)醫(yī)生Lower首先進(jìn)行狗與狗首先進(jìn)行狗與狗 之間輸血之間輸血,1667,1667年羊與人輸血年羊與人輸血 1668年法國(guó)年法國(guó) Denys將將小牛動(dòng)脈血輸給一小牛動(dòng)脈血輸給一 名患者導(dǎo)致患者死亡名患者導(dǎo)致患者死亡 。法國(guó)英國(guó)議會(huì)均下

2、。法國(guó)英國(guó)議會(huì)均下 令禁止輸血。在此后的令禁止輸血。在此后的150年間，曾一度轟年間，曾一度轟 動(dòng)醫(yī)學(xué)界的輸血技術(shù)再也無(wú)人動(dòng)醫(yī)學(xué)界的輸血技術(shù)再也無(wú)人 18171818年-英國(guó) Blundell人與人間輸血人與人間輸血 并開(kāi)創(chuàng)了直接輸血法，并開(kāi)創(chuàng)了直接輸血法，還首創(chuàng)了重力輸血器 10例大出血的產(chǎn)婦有4例救活 此后人們相繼發(fā)現(xiàn)了紅細(xì)胞的血型系統(tǒng)和交 叉陪血技術(shù)，枸櫞酸抗凝劑紅細(xì)胞保護(hù)劑，等 使血庫(kù)的建立成為現(xiàn)實(shí) 1908年-法國(guó)外科醫(yī)生亞歷克西斯.卡雷爾 用外科縫合線將獻(xiàn)血者的血管動(dòng)脈和受血者的血 管連接起來(lái)，進(jìn)行輸血搶救。卻為后來(lái)成功的器官 移植奠定了基礎(chǔ)?？ɡ谞栆虼双@得了1912年諾貝爾 獎(jiǎng)。

3、 當(dāng)今輸血醫(yī)學(xué)產(chǎn)生日新月異的變化。 臨床輸血也在蓬勃發(fā)展： 輸全血 成分輸血； 替補(bǔ)輸血 治療性輸血； 人的血源性制品 生物技術(shù)制品； 異體輸血 自體輸血。 輸血新觀念：輸血新觀念： 輸血都有一定風(fēng)險(xiǎn)，血液不是補(bǔ)品，輸血會(huì) 使免疫力下降； 全血不全，比成分血風(fēng)險(xiǎn)更大； 輸血越純?cè)胶茫瑴p少免疫紊亂及其他風(fēng)險(xiǎn)； 血不是越鮮越好，35天的血可視為鮮血； 不提倡用血漿擴(kuò)容或補(bǔ)充凝血因子，而只用 于現(xiàn)有凝血制劑和冷沉淀不能不補(bǔ)充的的凝 血因子下降； 白蛋白不宜作補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)； 嚴(yán)格掌握輸血指征，必須輸血者成分輸血， 或血漿代用品，提倡自身輸血。 兒童臨床輸血的基本原則與成人臨 床輸血的相同。即可輸可不輸血者

4、， 堅(jiān)持不輸，必須輸血者，也應(yīng)輸成 分血。 一. 輸血不良反應(yīng)： 發(fā)生率：2%10%，死亡率某些國(guó)家高達(dá)1% （一）免疫抑制作用 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí) 臨床資料多為回顧性，有些結(jié)果互相矛盾。 輸血可使機(jī)體體液,細(xì)胞免疫,非特異性免疫功能下降 臨床表現(xiàn)為受血者器官移植存活率增高， 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)減少，炎性腸病受抑， 術(shù)后感染率明顯增加，腫瘤復(fù)發(fā)率高， 潛在病毒激活等。 機(jī)制可能與血中白細(xì)胞有關(guān) （二）輸血傳染的疾病 原因 制備和應(yīng)用過(guò)程中污染； 獻(xiàn)血員血中攜帶病原體：難以完全避免 1.肝炎病毒 輸血后肝炎 為最常見(jiàn)輸血傳播疾病， 乙肝丙肝，丁肝庚肝。 2 HIV 潛伏期約210年，各種血液成分皆可傳播

5、 感染機(jī)會(huì)與輸血次數(shù)呈正相關(guān) 血友病HIV感染率3570%（1993年前） 3.CMV 我國(guó)部分地區(qū)人群90%以上陽(yáng)性 普通人群 臨床癥狀輕或無(wú) 3%67% 高危人群 可發(fā)生嚴(yán)重全身CMV感染 新生兒老年體若者；器官移植，免疫缺陷者 輸血過(guò)程中發(fā)熱38.5， 常伴感染性休克、少尿及DIC, 死亡率高， 污染細(xì)菌多為革蘭氏陰性菌 5.寄生蟲(chóng) 瘧原蟲(chóng)，絲蟲(chóng)病，錐蟲(chóng)病，弓形體 病，包蟲(chóng)病等 （三） 溶血反應(yīng) 溶血反應(yīng)是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅 細(xì)胞發(fā)生異常破壞，而引起的一系列臨床癥狀。為輸血中最 嚴(yán)重的反應(yīng) 可分為急性和遲發(fā)性;免疫性和非免疫性 輸血后24h內(nèi)發(fā)生，多立即發(fā)生。 死亡率1/19萬(wàn)。

6、 嚴(yán)重者常因嚴(yán)重者常因ABOABO不合不合， 表現(xiàn)表現(xiàn) 輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)煩躁，發(fā)熱，畏 寒，胸背疼痛，面紅，呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低 血壓，血紅蛋白尿等，嚴(yán)重者急性腎衰，休嚴(yán)重者急性腎衰，休 克克,DICDIC. 新生兒早產(chǎn)兒或大劑量鎮(zhèn)靜者表現(xiàn)極不典型新生兒早產(chǎn)兒或大劑量鎮(zhèn)靜者表現(xiàn)極不典型。 治療治療 立即停止輸血；標(biāo)本送檢；立即停止輸血；標(biāo)本送檢； 補(bǔ)液以防補(bǔ)液以防腎衰腎衰 , ,生理鹽水維持血壓及增加尿量，生理鹽水維持血壓及增加尿量， 改善腎血流改善腎血流 速尿、血管活性藥物速尿、血管活性藥物 已發(fā)生腎衰者已發(fā)生腎衰者 相應(yīng)處理相應(yīng)處理 處理凝血機(jī)制異常處理凝血機(jī)制異常 早期應(yīng)用肝素早期

7、應(yīng)用肝素 2. 2. 遲發(fā)性溶血反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng) 發(fā)生率發(fā)生率 是急性溶血反應(yīng)的是急性溶血反應(yīng)的510倍，倍， 表現(xiàn)表現(xiàn) 一般較輕，以血管外溶血為主，也有致死者一般較輕，以血管外溶血為主，也有致死者 多發(fā)于輸血后多發(fā)于輸血后210天，天， 表現(xiàn)為發(fā)熱，貧血加重，黃疸，偶見(jiàn)血紅蛋表現(xiàn)為發(fā)熱，貧血加重，黃疸，偶見(jiàn)血紅蛋 尿，甚至腎衰。尿，甚至腎衰。 機(jī)制機(jī)制 回憶性抗體反應(yīng)回憶性抗體反應(yīng), ,多為多為Jka, RhJka, Rh抗體抗體 ，也，也 見(jiàn)于見(jiàn)于 Fya,KFya,K抗體某些不合抗體某些不合 治療治療 多無(wú)須治療，嚴(yán)重者輸液等；避免再次輸多無(wú)須治療，嚴(yán)重者輸液等；避免再次輸 入入 （四

8、）發(fā)熱反應(yīng)四）發(fā)熱反應(yīng) 是輸血中最常見(jiàn)的反應(yīng)。發(fā)生率是輸血中最常見(jiàn)的反應(yīng)。發(fā)生率 0.53%,多見(jiàn)于反復(fù)輸血的病人，輸注白細(xì)胞或血小多見(jiàn)于反復(fù)輸血的病人，輸注白細(xì)胞或血小 板時(shí)板時(shí) 1原因：原因：受血者對(duì)輸入后的白細(xì)胞或血小板產(chǎn)受血者對(duì)輸入后的白細(xì)胞或血小板產(chǎn) 生同種免疫反應(yīng)；生同種免疫反應(yīng)； 濃縮血小板中的白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子；濃縮血小板中的白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子； 可由致熱源引起；可由致熱源引起； 2癥狀：癥狀： 可在輸血中或輸血后可在輸血中或輸血后1-2h內(nèi)發(fā)生，有畏內(nèi)發(fā)生，有畏 寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)40，伴有皮膚潮紅、，伴有皮膚潮紅、 頭痛、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)

9、頭痛、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)1-2h后緩解。后緩解。 預(yù)防預(yù)防 輸少白細(xì)胞紅細(xì)胞，預(yù)防性應(yīng)用輸少白細(xì)胞紅細(xì)胞，預(yù)防性應(yīng)用 解熱藥或皮質(zhì)激素解熱藥或皮質(zhì)激素 處理處理 排除溶血反應(yīng)及細(xì)菌污染排除溶血反應(yīng)及細(xì)菌污染 反應(yīng)輕者減慢滴速即可癥狀減輕；反應(yīng)輕者減慢滴速即可癥狀減輕； 嚴(yán)重者停止輸血，密切觀察，嚴(yán)重者停止輸血，密切觀察， 給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過(guò)敏藥，如異給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過(guò)敏藥，如異 丙嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等。丙嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等。 (五五)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)生率發(fā)生率13% 1原因原因 （1 1） 嚴(yán)重反應(yīng)與抗嚴(yán)重反應(yīng)與抗IgAIgA抗體有關(guān)抗體有關(guān), , 還可與其他血清蛋白抗體有關(guān)，還

10、可與其他血清蛋白抗體有關(guān)， (2)病人是過(guò)敏體質(zhì)，輸入血中的異體蛋白病人是過(guò)敏體質(zhì)，輸入血中的異體蛋白 同過(guò)敏機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成完全抗原而同過(guò)敏機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成完全抗原而 致敏；致敏； （3）獻(xiàn)血員血液中含致敏物質(zhì)；或）獻(xiàn)血員血液中含致敏物質(zhì)；或IgEIgE 2癥狀： 大多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或?qū)⒔Y(jié) 束時(shí)。 表現(xiàn)輕重不一， 輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、 中度血管性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)； 重者因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及 哮鳴音，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克。 處理輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察， 重者 立即停止輸血, 輸鹽水，吸氧， 給予腎上腺素，抗組胺藥物，腎上 腺皮質(zhì)激素 嚴(yán)重喉頭水

11、腫者行氣管切開(kāi)， 循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。 (六)、輸血相關(guān)性急性肺損傷 發(fā)生率1/5000 表現(xiàn)類似ARDS 多發(fā)生于輸入含血漿的成分血后12h內(nèi)。 嚴(yán)重雙側(cè)肺水腫、缺氧、呼吸困難、心 率快、發(fā)熱、低血壓、發(fā)紺 。 預(yù)后常為暫時(shí)性，處理及時(shí)肺水腫一般于72h 消失且不留后遺癥；但有6-10%的病人死亡 原因 供血HLA抗體、中性粒細(xì)胞特異性抗體， 受血者產(chǎn)生白細(xì)胞抗體 受者肺血管中粒細(xì)胞聚集活化 肺的微血管損傷 肺水腫 治療 以支持治療為主，吸氧，必要時(shí)機(jī)械通 氣，不必利尿； 供者檢測(cè)，必要時(shí)拒絕此供血者 (七)輸血相關(guān)GVHD(TG-GVHD) 供者免疫活性淋巴細(xì)胞對(duì)受者組織細(xì)胞進(jìn)行

12、攻擊 發(fā)生條件：供受者HLA不相容, 供血存在免疫 活性淋巴細(xì)胞，宿主免疫無(wú)能，也可發(fā)生于 免疫正常者。 多發(fā)生于輸血后810天，發(fā)熱，皮疹，腹瀉， 肝功異常，全血細(xì)胞。死亡率90% 無(wú)有效治療手段; 預(yù)防 25Gy射線照射有細(xì)胞成分血 (八八)輸血后紫癜和出血輸血后紫癜和出血 很少見(jiàn)，輸血后510天嚴(yán)重血 小板減少，原因血小板特異抗體的存在 (九) 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 嬰兒、老年人、重度貧血者 表現(xiàn) :(略) 需與輸血相關(guān)性急性肺損傷和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)鑒別 預(yù)防為主 輸血速度12 ml /kg/h 處理 停止輸血,坐位吸氧利尿,必要時(shí)放血 (十)大量輸血有關(guān)的反應(yīng) 大量輸血一般指在24h內(nèi)緊急輸血量大

13、于或相當(dāng)于病 人總血容量,或3h大于50%血容量 常見(jiàn)的反應(yīng)有低體溫、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、出血傾向、 枸櫞酸鈉中毒等。 二二 成分輸血種類和指征成分輸血種類和指征 (一一)紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞輸注 紅細(xì)胞輸注的指征紅細(xì)胞輸注的指征應(yīng)根據(jù)貧血的病因,發(fā)生貧血 的速度和貧血的程度,再結(jié)合血病人的臨床 癥狀綜合分析決定,不應(yīng)只根據(jù)血紅蛋白單 項(xiàng)決定 1 貧血病因能去除,貧血發(fā)生速度較慢,病人已 一耐受和適應(yīng),且貧血臨床癥狀不明顯者, 應(yīng)盡快去除病因,可不輸血可不輸血。 2 對(duì)病因不能去除的慢性貧血一般以維持血 紅蛋白6090g/L為宜。 (地中海貧血高量史學(xué)) 3 急性失血性貧血 發(fā)生速度快,癥狀常很重,急癥

14、 快速 輸注濃縮紅細(xì)胞 4 重癥急性溶血(免疫性和非免疫性)貧血,急癥輸 注洗滌或不洗滌濃縮紅細(xì)胞; 尚能維持器官功能的免疫性溶貧,盡量不輸血, 同時(shí)注意減輕循環(huán)負(fù)荷量 5 慢性貧血伴嚴(yán)重感染可輸血 常用紅細(xì)胞制劑常用紅細(xì)胞制劑 a 濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞 體積約為全血的體積約為全血的1/22/3,Hb220g/L b 洗滌紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞 生理鹽水洗滌生理鹽水洗滌46次以祛除抗體補(bǔ)次以祛除抗體補(bǔ) 體等，用于嚴(yán)重免疫性溶血性貧血及尿毒癥體等，用于嚴(yán)重免疫性溶血性貧血及尿毒癥 c 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞 濾除法可減少濾除法可減少99%WBC, 可明顯降低發(fā)熱反應(yīng)，病毒感染及同種免疫可明顯

15、降低發(fā)熱反應(yīng)，病毒感染及同種免疫 d 照射紅細(xì)胞照射紅細(xì)胞 用于免疫功能低下者用于免疫功能低下者 e 年輕紅細(xì)胞 用于慢性溶血者 f 重組血 用于嚴(yán)重新生兒溶血癥 輸血量和速度輸血量和速度 輸血量 以改善或消除貧血所致臨床癥狀為 目的，6ml/kg全血可提高 Hb 10g/L 輸血速度 據(jù)貧血發(fā)生快慢和心肺功能而定。 慢性貧血速度要慢,12 ml /kg/h,可小量多 次輸注 急性貧血快速 可適當(dāng)應(yīng)用快速利尿劑。 （二）（二） 血小板輸注血小板輸注 1血小板輸注的指征 a 治療性輸注 外周PLt計(jì)數(shù)20109/L;臨床 表現(xiàn)有嚴(yán)重出血 b 預(yù)防性輸注 20109/L? 10109/L? 我們的

16、經(jīng)驗(yàn) 30次) 白血病病人化療中， PLt極低者輸PLt預(yù)防 顱內(nèi)出血很重要 c 免疫性血小板減少以病因治療為主 2血小板制劑 傳統(tǒng)離心分離法 0.251011/200ml全血(1u): 多供者血輸注,反應(yīng)多,療效差,已基本不用 機(jī)采血小板 2.561011/供血員,相當(dāng)于10u 全血的含量 單一供者,純度大,質(zhì)量好 3 血小板輸注的劑量 目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，但 一般認(rèn)為每次輸注劑量應(yīng)足，方能獲得好 的臨床效果。 通常用法 810u/m2 或 (大約提高PLt 2040109/L) 有PLt 破壞增加情況(肝脾腫大、發(fā) 熱、感染、DIC等 ),適當(dāng)增加每次劑量。 每23天輸一次，直至臨床出血停止

17、 輸注指征和劑量 注意“個(gè)體化原則” 。 粒細(xì)胞輸注 現(xiàn)已基本不用，原因： 1.療效可疑； 2.風(fēng)險(xiǎn)大，有傳染疾病和致免疫紊亂等副用； 3.價(jià)格高，劑量大； 4.有粒單集落刺激因子等可升粒細(xì)胞； 但新生兒重癥感染且粒細(xì)胞極低者可考 慮用 或別無(wú)選擇 (HLA配型) （四）血漿輸注（四）血漿輸注 血漿多種有效成分 ,從中制備的成分制劑濃 度高、療效更好，安全性更高 ,故已少用 錯(cuò)誤觀念錯(cuò)誤觀念 血漿補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)充血容量，甚血漿補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)充血容量，甚 至作為免疫調(diào)節(jié)（增強(qiáng)）劑等至作為免疫調(diào)節(jié)（增強(qiáng)）劑等,用于免疫功能用于免疫功能 低下、營(yíng)養(yǎng)不良、休克、燒傷、出血等多種低下、營(yíng)養(yǎng)不良、休克、燒傷、

18、出血等多種 病人病人 違背現(xiàn)代臨床輸血理論違背現(xiàn)代臨床輸血理論,可能給受者造成潛可能給受者造成潛 在的危害在的危害. 1制劑 a 新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasms,FFP） 采血后，在4下分離，6小時(shí)內(nèi)冰凍在-30以下，可保存 1年 幾乎含有全部凝血因子全部凝血因子等血漿蛋白成分 b 普通冰凍血漿（Common Frozen Plasma,CFP）：由 全血或過(guò)期5天以內(nèi)的全血分離出的血漿，或1年以后的FFP，-30以下， 可保存5年， 含有、以外的穩(wěn)定凝血因子穩(wěn)定凝血因子； c 新鮮血漿采血后6小時(shí)內(nèi)分離得到，限24小時(shí)內(nèi)使 用，成分和用途同F(xiàn)FP； d 冰凍干燥血漿 已

19、棄用 2 血漿臨床輸注指征和劑量血漿臨床輸注指征和劑量 現(xiàn)在主張現(xiàn)在主張 血漿輸注僅用于當(dāng)前市售濃縮凝血因子制劑 中尚未包含的凝血因子缺乏所致病人出血的止血； 劑量以達(dá)到止血目的為限，一般為每公斤體重 1020ml； 對(duì)有心肺功能不全的患者，要限制輸注速度，并嚴(yán)密 觀察有無(wú)過(guò)敏等不良反應(yīng)。 （五）白蛋白的臨床應(yīng)用（五）白蛋白的臨床應(yīng)用 較安全較安全,用于用于“擴(kuò)容擴(kuò)容”效果好效果好 白蛋白制劑白蛋白制劑 純度為純度為96%以上，以上， 濃度有濃度有5%、10%、20% 、 25% 輸注的指征 a抗休克 b燒傷大面積燒傷24小時(shí)后毛細(xì)血管功能恢復(fù)方可開(kāi) 始,20%或25%白蛋白制劑為宜 c成人呼吸窘迫綜合癥 d體外循環(huán)手術(shù) e急性肝功能衰竭伴肝昏迷 f血液置換治療 g低白蛋白血癥致嚴(yán)重腹水 h 腎透析患者 輸注劑量 一般每次為1 g/kg,使血白蛋白接 近正常為宜。 不良反應(yīng) 較少，可能有過(guò)敏樣反應(yīng)、熱原 樣反應(yīng)等。 美國(guó)白蛋白臨床應(yīng)用指南指出 1. 正確的應(yīng)用：正確的應(yīng)用：休克、燒傷、ARDS、體 外循環(huán)； 2. 偶爾的應(yīng)用：偶爾的應(yīng)用：急性肝衰竭、腹水、腎 透析； 3. 進(jìn)一步觀察的應(yīng)用進(jìn)一步觀察的應(yīng)用：新生兒黃疸、汞 中毒； 4. 不合理應(yīng)用：不合理應(yīng)用：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、腎病綜合癥、 慢性肝硬化。 (六六)人血靜脈注射用免疫球蛋白（人