2014.7兒童床邊血液凈化(省婦幼危重癥學(xué)習(xí)班）

1、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科 全軍兒科中心全軍兒科中心 陳光明陳光明 在兒科危重癥中的應(yīng)用在兒科危重癥中的應(yīng)用 床旁血液凈化床旁血液凈化 v血液凈化基本概念血液凈化基本概念 v血液濾過血液濾過 v血漿置換血漿置換 v血液灌流血液灌流 v換血療法換血療法 v內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂:電解質(zhì)電解質(zhì)/酸堿失衡酸堿失衡 v代謝產(chǎn)物及水儲(chǔ)留代謝產(chǎn)物及水儲(chǔ)留:尿素尿素/肌酐肌酐 v臟器功能損害臟器功能損害 v生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定 v細(xì)胞因子細(xì)胞因子/炎癥介質(zhì)過度釋放炎癥介質(zhì)過度釋放 藥物 手術(shù) 血液凈化 疾病治療 v呼吸支持呼吸支持 v營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 v血液凈化血液凈化 血液凈化血液

2、凈化(BP) 是指通過非腎臟途徑將體內(nèi)的毒素、抗是指通過非腎臟途徑將體內(nèi)的毒素、抗 體、免疫復(fù)合物、多余的水分及其他有體、免疫復(fù)合物、多余的水分及其他有 害物質(zhì)從血液中排出，糾正機(jī)體失衡的害物質(zhì)從血液中排出，糾正機(jī)體失衡的 內(nèi)環(huán)境的一種治療方法。內(nèi)環(huán)境的一種治療方法。 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化(continuous BP) ：時(shí)間界定為：時(shí)間界定為24h v各個(gè)臟器疾患的形成和發(fā)展，無不通各個(gè)臟器疾患的形成和發(fā)展，無不通 過體液和神經(jīng)途徑。過體液和神經(jīng)途徑。 v血液檢查臨床試驗(yàn)在診斷人類疾病中血液檢查臨床試驗(yàn)在診斷人類疾病中 的作用，也可影射出血液途徑在人類的作用，也可影射出血液途徑在人類

3、 疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要性。疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要性。 v如何通過血液這一共同途徑來治療疾如何通過血液這一共同途徑來治療疾 病病? v CBP的理論產(chǎn)生于的理論產(chǎn)生于20世紀(jì)世紀(jì)60年代。年代。 v1977年年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過 (CAVH)技術(shù)。技術(shù)。 v1982年美國年美國FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)CAVH在在 ICU中應(yīng)用中應(yīng)用 v目前在國外目前在國外ICU病房中病房中CBP得到普遍應(yīng)用。得到普遍應(yīng)用。 19841984年年CAVHCAVH被首次用于治療新生兒被首次用于治療新生兒ARFARF。 19861986年的年的Kidney Kidney IntI

4、nt。 v1999年初我國舉辦了首屆全國性的年初我國舉辦了首屆全國性的CBP學(xué)學(xué) 術(shù)研討會(huì)術(shù)研討會(huì) v目前國內(nèi)成人目前國內(nèi)成人ICU病房大多開展病房大多開展CBP技術(shù)技術(shù) v但國內(nèi)在兒童中的應(yīng)用尚不普及但國內(nèi)在兒童中的應(yīng)用尚不普及 BP的分類的分類 時(shí)間界定為時(shí)間界定為24h BPBP的基本原理的基本原理 （溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)）（溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)） 彌散彌散 對流對流 吸附吸附 v溶質(zhì)從濃度高向濃度低的部位流動(dòng)溶質(zhì)從濃度高向濃度低的部位流動(dòng) v彌散的基本動(dòng)力是溶質(zhì)的布朗氏運(yùn)動(dòng)彌散的基本動(dòng)力是溶質(zhì)的布朗氏運(yùn)動(dòng) v利用膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度差清除血液中利用膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度差清除血液中 某種溶質(zhì)為透析某種溶質(zhì)為透析

5、 v透析是雙向的。尿毒癥毒素的清除是自透析是雙向的。尿毒癥毒素的清除是自 血液側(cè)流向透析液側(cè)。糾正酸中毒是透血液側(cè)流向透析液側(cè)。糾正酸中毒是透 析液中析液中HCO3 流向血液側(cè) 流向血液側(cè) v 膜兩側(cè)的壓力梯度差膜兩側(cè)的壓力梯度差 v 溶劑的流動(dòng)對溶質(zhì)的牽引作用溶劑的流動(dòng)對溶質(zhì)的牽引作用(solvent drag) v 膜孔的大小決定可被清除溶質(zhì)的大小膜孔的大小決定可被清除溶質(zhì)的大小 （截留分子量）（截留分子量） v 利用對流清除溶質(zhì)的方法稱超濾利用對流清除溶質(zhì)的方法稱超濾 v 膜表面吸附：溶質(zhì)的分子量膜表面吸附：溶質(zhì)的分子量 大不能通過膜孔大不能通過膜孔 v 膜表面及孔道吸附膜表面及孔道吸附

6、 :微孔膜微孔膜 v 膜全層吸附膜全層吸附: 水凝膠膜水凝膠膜 v 吸附量吸附量=膜表面積吸附密度膜表面積吸附密度 （adsorption density） 彌散彌散-對流對流吸附吸附 彌散彌散 對流對流 吸附吸附 500 500050000 小分子物質(zhì)小分子物質(zhì) v氯化鈉氯化鈉 Sodium Chloride Sodium Chloride 58.558.5 v尿素尿素 urea urea 6060 v磷酸磷酸 phosphate acid phosphate acid 9696 v肌酐肌酐 CreatinineCreatinine 113113 v尿酸尿酸 Uric Acid Uric A

7、cid 168168 v葡萄糖葡萄糖 Glucose Glucose 180180 中大分子物質(zhì)中大分子物質(zhì) v VitB12 Vitamin B12 VitB12 Vitamin B12 13551355 v 菊糖菊糖 InulinInulin 52005200 v 微球蛋白微球蛋白 2 2-microglobulin -microglobulin 1180011800 v 肝素肝素 Heparin Heparin 1120011200 v 肌球蛋白肌球蛋白 MyoglobinMyoglobin 1700017000 v 因子因子D Factor D D Factor D 240002400

8、0 v 白介素白介素1 IL-1 1 IL-1 3100031000 v 蛋白酶蛋白酶 Pepsin Pepsin 3500035000 v 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 TNF TNF 39000-22500039000-225000 v Pre-albumin Pre-albumin 前白蛋白前白蛋白 5500055000 v AntithrombinAntithrombin 3 3 抗凝血酶抗凝血酶 6500065000 v Albumin Albumin 白蛋白白蛋白 6600066000 v Hemoglobin Hemoglobin 血紅蛋白血紅蛋白 6800068000 v Prot

9、hrombinProthrombin 凝血酶原凝血酶原 6800068000 v TransferrinTransferrin 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 7650076500 v IgGIgG 免疫球蛋白免疫球蛋白G G 160000160000 v Fibrinogen 纖維蛋白原纖維蛋白原 341000341000 v FibronectinFibronectin 纖溶酶纖溶酶 450000450000 大分子物質(zhì)大分子物質(zhì) 將患者的血液引出體外，通過血將患者的血液引出體外，通過血 濾器，利用濾膜兩側(cè)的壓力差（濾器，利用濾膜兩側(cè)的壓力差（對流對流） 將中分子以下的物質(zhì)（包括水分）去將中分子以下的物

10、質(zhì)（包括水分）去 除，再補(bǔ)充生理濃度的置換液，從而除，再補(bǔ)充生理濃度的置換液，從而 達(dá)到清除體內(nèi)毒素及多余水分的目的達(dá)到清除體內(nèi)毒素及多余水分的目的。 v血液凈化機(jī)：血液凈化機(jī)：BM25 vBM25管路：兒童、成人管路：兒童、成人 v血液濾過器：血液濾過器：HF-1200，AV-600 v血液透析導(dǎo)管：血液透析導(dǎo)管：6Fr11.5Fr v置換液：不同配方置換液：不同配方 床旁連續(xù)血濾系統(tǒng)床旁連續(xù)血濾系統(tǒng) Baxter BM25型 型CBP機(jī)機(jī) Diapact CRRTPrisma BM25 Equa SmartHF400ACCURA BELLCO Fresenius ADM08 管路系統(tǒng) 血液

11、濾過器血液濾過器 中空纖維膜中空纖維膜 導(dǎo)管導(dǎo)管 模擬腎小球的濾過模擬腎小球的濾過 從體內(nèi)引出從體內(nèi)引出 的血流經(jīng)濾過器的中空纖維半透膜時(shí)，部的血流經(jīng)濾過器的中空纖維半透膜時(shí)，部 分中小分子代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及水分成分中小分子代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及水分成 為濾出液排除體外。為濾出液排除體外。 模擬腎小管重吸收模擬腎小管重吸收 未濾出的血未濾出的血 液成分與補(bǔ)充的置換液被泵回體內(nèi)。液成分與補(bǔ)充的置換液被泵回體內(nèi)。 通過數(shù)小時(shí)連續(xù)治療，體內(nèi)毒物、代通過數(shù)小時(shí)連續(xù)治療，體內(nèi)毒物、代 謝廢物及多余水分被清除，機(jī)體需要的營謝廢物及多余水分被清除，機(jī)體需要的營 養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)及治療藥物被輸入體內(nèi)。養(yǎng)物質(zhì)、電

12、解質(zhì)及治療藥物被輸入體內(nèi)。 v連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過 CAVH v連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH v連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過 CAVHDF v連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF v動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 A-VSCUF v靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾 V-VSCUF v高容量血液濾過高容量血液濾過 HVHF v連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA v日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRT v后稀釋后稀釋：置換液在濾器后靜脈管路輸置換液在濾器后靜脈管

13、路輸 入。優(yōu)點(diǎn)是無血液稀釋，可以減少置換入。優(yōu)點(diǎn)是無血液稀釋，可以減少置換 液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，有限， 可能增加凝血危險(xiǎn)。可能增加凝血危險(xiǎn)。 v前稀釋前稀釋：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng) 脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率 大；缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置大；缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置 換液用量需增加換液用量需增加15%。 置換方式置換方式 缺點(diǎn)：置換液量大，溶質(zhì)缺點(diǎn)：置換液量大，溶質(zhì) 清楚率不高。清楚率不高。 優(yōu)點(diǎn)：抗凝劑用量相對減優(yōu)點(diǎn)：抗凝劑用量相對減 少，不易出現(xiàn)濾器凝血。少，不易出現(xiàn)

14、濾器凝血。 置換方式 前置換前置換 優(yōu)點(diǎn)：置換液量小，溶質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：置換液量小，溶質(zhì) 清楚率高。清楚率高。 缺點(diǎn)：抗凝劑用量相對較缺點(diǎn)：抗凝劑用量相對較 大，容易出現(xiàn)濾器凝血。大，容易出現(xiàn)濾器凝血。 置換方式 后置換后置換 血管通路血管通路 Vascular Access 是血液凈化成功的基礎(chǔ)，是兒童血是血液凈化成功的基礎(chǔ)，是兒童血 液凈化的一難點(diǎn)之一液凈化的一難點(diǎn)之一 中心靜脈置管中心靜脈置管 v鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 v股靜脈股靜脈 v頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 置換液置換液 v配方原則：電解質(zhì)與生理濃度相符配方原則：電解質(zhì)與生理濃度相符 v強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異：根據(jù)患者內(nèi)環(huán)鏡變強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異：根據(jù)患者內(nèi)環(huán)鏡變 化

15、隨時(shí)調(diào)整化隨時(shí)調(diào)整 v 強(qiáng)調(diào)無菌操作強(qiáng)調(diào)無菌操作 v血流量：兒童血容量少、導(dǎo)管口徑血流量：兒童血容量少、導(dǎo)管口徑 細(xì)，血流緩慢，易致濾器和濾壺凝細(xì)，血流緩慢，易致濾器和濾壺凝 血，以血，以5 510ml/kg10ml/kg較合適；成人較合適；成人 200200250250ml/minml/min v超濾率：兒童超濾應(yīng)持續(xù)、緩慢進(jìn)超濾率：兒童超濾應(yīng)持續(xù)、緩慢進(jìn) 行，太快可致血壓波動(dòng)；行，太快可致血壓波動(dòng)； v前稀釋：前稀釋：5070L/次。次。 v后稀釋：后稀釋：2030 L/次。次。 v置換液有乳酸鹽液置換液有乳酸鹽液 、醋酸鹽、醋酸鹽 液、液、碳酸氫鹽液碳酸氫鹽液三類三類 vPort 2 改

16、良配方改良配方 v其他其他 常用置換液配方常用置換液配方 v NS 3000mL 5%G S 1000mL 5 NaHCO3 250mL 10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 30mL 25硫酸鎂硫酸鎂 3.2mL v鈉離子鈉離子128.6mmol/L，氯離子氯離子 107.6mmol/L，碳酸氫根碳酸氫根20.78mmol/L， 鈣離子鈣離子1.61mmol/L，鎂離子鎂離子1.56mmol/L， 葡萄糖葡萄糖66.5mmol/L 南京總醫(yī)院配方南京總醫(yī)院配方 vNS 2250ml， 5%GS 750ml， 25%MgSO4 2.4ml ，5%CaCl215ml （3 CaCl225ml），）， 5%N

17、aHCO3 188ml， 10KCl 9ml v鈉鈉142.5mmol/L，氯氯115.5mmol/L，碳酸碳酸 氫根氫根34.8mmol/L，鈣鈣2.08mmol/L，鎂離鎂離 子子1.56mmol/L，葡萄糖葡萄糖64.7mmol/L，鉀鉀 離子離子3.73 mmol/L 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)配方同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)配方 vNS 2250ml，蒸餾水蒸餾水500ml ，5%GS 250ml， 25%MgSO4 2.4ml ，10%葡萄葡萄 糖酸鈣糖酸鈣28.8ml ， 5%NaHCO3 188ml， 10KCl 9ml v鈉鈉142.5mmol/L，氯氯115.5mmol/L，碳酸碳酸 氫根氫根34.8m

18、mol/L，鈣鈣2.08mmol/L，鎂離鎂離 子子1.56mmol/L，葡萄糖葡萄糖21.5mmol/L，鉀鉀 離子離子3.73 mmol/L 我科配方我科配方 v理想的抗凝劑：防止濾器和管路凝血，同理想的抗凝劑：防止濾器和管路凝血，同 時(shí)不引起機(jī)體出血，藥物的半衰期短，且時(shí)不引起機(jī)體出血，藥物的半衰期短，且 作用僅限于體外循環(huán)，監(jiān)測方法簡單，全作用僅限于體外循環(huán)，監(jiān)測方法簡單，全 身不良反應(yīng)少，且一旦出現(xiàn)后有拮抗劑。身不良反應(yīng)少，且一旦出現(xiàn)后有拮抗劑。 v藥物：普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸藥物：普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸 是血液凈化成功的關(guān)鍵，也是兒童血液凈是血液凈化成功的關(guān)鍵，也是兒童

19、血液凈 化的又一難點(diǎn)化的又一難點(diǎn) v首劑肝素：首劑肝素：2000IU（16mg） （50IU/kg）于血濾開始前于血濾開始前5 15分鐘從動(dòng)脈端一次推注。分鐘從動(dòng)脈端一次推注。 v 維持用藥：維持用藥：5002000IU/h (416mg/h) 從動(dòng)脈端持續(xù)滴注。從動(dòng)脈端持續(xù)滴注。 v血濾結(jié)束前血濾結(jié)束前3060分停止使用分停止使用 肝素。肝素。 v 首劑肝素：首劑肝素：4000IU（32mg）（）（75IU/kg）于于 血濾開始前血濾開始前515分鐘從動(dòng)脈端一次推注。分鐘從動(dòng)脈端一次推注。 v 維持用藥：隨訪維持用藥：隨訪ACT，當(dāng)當(dāng)ACT延長至正常的延長至正常的 150時(shí)時(shí)(相當(dāng)于首次肝素

20、后相當(dāng)于首次肝素后12小時(shí)小時(shí))給予肝給予肝 素素10002000IU 從動(dòng)脈端持續(xù)滴注，以后每從動(dòng)脈端持續(xù)滴注，以后每 30分鐘復(fù)查分鐘復(fù)查ACT，一般一次血濾追加肝素一般一次血濾追加肝素2 3次。對于病情穩(wěn)定的持續(xù)血濾患者，維持用次。對于病情穩(wěn)定的持續(xù)血濾患者，維持用 藥常藥常0.51小時(shí)推注肝素小時(shí)推注肝素5001500IU。 v首次首次2550IU/kg(0.20.4mg/kg) v維持維持102 25IU/kg.h(0.080.2mg/kg/h) v血濾結(jié)束前血濾結(jié)束前30分鐘停用分鐘停用 v急慢性腎功能衰竭急慢性腎功能衰竭 v全身炎癥反應(yīng)綜合癥和多臟器全身炎癥反應(yīng)綜合癥和多臟器 功

21、能衰竭。功能衰竭。 v擠壓綜合癥擠壓綜合癥 v乳酸酸中毒乳酸酸中毒 v嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿失衡嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿失衡 v急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 v心臟手術(shù)后及頑固心衰心臟手術(shù)后及頑固心衰 患兒，女，1歲，體重8kg，急性 腎衰（梗阻性）2009，12，14 患兒，男，12天，體重4kg，新生 兒丙酸血癥2010-09-17 v糾正內(nèi)環(huán)境失衡和液體超負(fù)荷糾正內(nèi)環(huán)境失衡和液體超負(fù)荷 v維持生命體征的穩(wěn)定維持生命體征的穩(wěn)定 v提供有效的營養(yǎng)支持提供有效的營養(yǎng)支持 v為原發(fā)病的救治贏得時(shí)間為原發(fā)病的救治贏得時(shí)間 v提高危重癥患者的搶救成功率提高危重癥患者的搶救成功率 HF特點(diǎn)一：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定特點(diǎn)一：

22、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CBP 對流對流 溶劑溶質(zhì)溶劑溶質(zhì) 同時(shí)濾出同時(shí)濾出 血漿滲透血漿滲透 壓不降壓不降 回路補(bǔ)充置換回路補(bǔ)充置換 液液 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定穩(wěn)定 HD 彌散彌散 小分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì) 濾出濾出 血漿滲透壓血漿滲透壓 降低降低 細(xì)胞、組織細(xì)胞、組織 水腫水腫 透析失衡透析失衡 綜合癥綜合癥 水份反滲入水份反滲入 組織、細(xì)胞組織、細(xì)胞 血容量血容量 減少減少 血壓血壓 30 40 50 60 70 80 pre - C B P 4812162024 時(shí)時(shí) 間間 （ hr） MAP （ mmHg） /R（ （ 次次/分分 ） 0 30 60 90 120 150 HR（ （ 次次

23、/分分 ） M A PRH R 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 0 01 12 23 34 45 56 67 78 8 時(shí)間(h)時(shí)間(h) 多巴胺用量（ug/kg.min)多巴胺用量（ug/kg.min) HF特點(diǎn)二：平穩(wěn)脫水特點(diǎn)二：平穩(wěn)脫水 CBP 對流對流 溶劑溶質(zhì)溶劑溶質(zhì) 同時(shí)濾出同時(shí)濾出 血漿滲透血漿滲透 壓不降壓不降 回路補(bǔ)充置換回路補(bǔ)充置換 液液 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 穩(wěn)定穩(wěn)定 HD 彌散彌散 小分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì) 濾出濾出 血漿滲透壓血漿滲透壓 降低降低 細(xì)胞、組織細(xì)胞、組織 水腫水腫 透析失衡透析失衡 綜合癥綜合癥 水份反滲入水份反滲入

24、組織、細(xì)胞組織、細(xì)胞 血容量血容量 減少減少 血壓血壓 組織間液組織間液 進(jìn)入血管進(jìn)入血管 v超濾速度超濾速度5 5800800ml/hml/h v一例溶血尿毒綜合征患兒合并高度水一例溶血尿毒綜合征患兒合并高度水 腫，昏迷腫，昏迷3838h h后作后作CVVH CVVH ，5h5h后患兒清后患兒清 醒，經(jīng)過醒，經(jīng)過7272h h治療總共凈超水分達(dá)治療總共凈超水分達(dá) 60006000mlml之多，且之多，且CVVHCVVH過程中患兒血壓過程中患兒血壓 波動(dòng)不大，這在波動(dòng)不大，這在HDHD是不可想象的是不可想象的 。 v營養(yǎng)支持治療是影響危重患者預(yù)后的重要營養(yǎng)支持治療是影響危重患者預(yù)后的重要 因素

25、之一。因素之一。 vCBPCBP能保障患者的液體平衡能保障患者的液體平衡, ,為全靜脈營養(yǎng)為全靜脈營養(yǎng) 提供了有利條件提供了有利條件, ,能夠滿足患者的營養(yǎng)需能夠滿足患者的營養(yǎng)需 求。求。 vCBPCBP能控制代謝產(chǎn)物的水平能控制代謝產(chǎn)物的水平, ,最大限度糾正最大限度糾正 代謝酸中毒和高磷血癥代謝酸中毒和高磷血癥, ,為患者的營養(yǎng)支為患者的營養(yǎng)支 持治療提供保障。持治療提供保障。 HF特點(diǎn)特點(diǎn) |糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 |糾正電解值紊亂糾正電解值紊亂 |糾正高滲或低滲血癥糾正高滲或低滲血癥 HF特點(diǎn)特點(diǎn) 指指 標(biāo)標(biāo)平均秩次平均秩次中位數(shù)中位數(shù)Z Z值值P P 值值 CBP前(n=11)CB

26、P后(n=11)CBP前(n=11)CBP后(n=11) pH3.006.307.157.38 -2.6670.008 AG(mmol/L)6.000.0021.5011.20 -2.9360.003 PaCO2(mmHg)4.889.0043.3037.00 -0.5340.594 HCO3(mmol/L)0.006.0014.3026.40 -2.9340.003 PaO2(mmHg) 5.106.7584.1098.00 -0.6670.504 血漿置換血漿置換 Plasma exchange 指將全血分離成血漿（指將全血分離成血漿（plasma）和細(xì)和細(xì) 胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板

27、），胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板）， 然后遺棄患者的血漿，并用健康人的血然后遺棄患者的血漿，并用健康人的血 漿或血漿代用品予以替補(bǔ)。也就是通常漿或血漿代用品予以替補(bǔ)。也就是通常 所說的所說的“換血漿換血漿”。 v人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病 發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。 vPEPE可以及時(shí)迅速有效地清除疾病相關(guān)性可以及時(shí)迅速有效地清除疾病相關(guān)性 因子，這是因子，這是PEPE治療的主要機(jī)制。治療的主要機(jī)制。 vPEPE有非特異性的治療作用，可降低血漿有非特異性的治療作用，可降低血漿 中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原的中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維

28、蛋白原的 濃度，改善相關(guān)癥狀。濃度，改善相關(guān)癥狀。 v增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系 統(tǒng)清除功能。統(tǒng)清除功能。 v可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)。 血漿置換治療原理血漿置換治療原理 v離心式分離離心式分離：利用血液中不同成分的比：利用血液中不同成分的比 重和密度不同，在離心力的作用下將血重和密度不同，在離心力的作用下將血 細(xì)胞成分和血漿分離。細(xì)胞成分和血漿分離。 v模式濾過模式濾過：通過控制分離膜孔徑大?。和ㄟ^控制分離膜孔徑大小 （和形狀）來實(shí)現(xiàn)分離，膜的孔徑大小（和形狀）來實(shí)現(xiàn)分離，膜的孔徑大小 只允許血漿成分透過，所有的血細(xì)胞

29、成只允許血漿成分透過，所有的血細(xì)胞成 分被截留下來，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血漿成分和血分被截留下來，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血漿成分和血 細(xì)胞成分的分離。細(xì)胞成分的分離。 Access Return Effluent Replacement + 膜濾過法 公式：公式：PV（1Hct）（）（bcW） Hct：紅細(xì)胞壓積；紅細(xì)胞壓積；W：體重（體重（kg）；）；b： 常數(shù)，男為常數(shù)，男為1530，女為，女為864；C：常數(shù)，常數(shù)， 男性為男性為41，女性為，女性為47.2。 例：男性，例：男性，20kg，HCT 21.7% PV=(1-0.217)（15304120） 0.783（1530820）1840ml |PV=0.06

30、45PV=0.0645體重體重(kg)(kg)(1(1HctHct) ) |PV=35PV=3540mL/kg40mL/kg HctHct正常，正常，PVPV一般以一般以35mL/kg35mL/kg計(jì)算，計(jì)算， 而而HctHct低于正常值時(shí)，則以低于正常值時(shí)，則以40mL/kg40mL/kg 計(jì)算計(jì)算 v置換量：未標(biāo)準(zhǔn)化，一般每次僅置換量：未標(biāo)準(zhǔn)化，一般每次僅 需一個(gè)血漿容量，最多不超過需一個(gè)血漿容量，最多不超過2個(gè)。個(gè)。 v置換頻度：根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床置換頻度：根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床 類型來決定，大多間隔類型來決定，大多間隔12天，天， 連續(xù)連續(xù)3 5次次。 v原則原則：等量置換、保持血漿膠體滲

31、透壓、維：等量置換、保持血漿膠體滲透壓、維 持水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫持水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫 球蛋白、減少病毒污染機(jī)會(huì)、無毒性，沒有球蛋白、減少病毒污染機(jī)會(huì)、無毒性，沒有 組織蓄積。組織蓄積。 v種類種類：晶體（生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、：晶體（生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、 林格氏液），代血漿（低右、羥乙基淀粉）、林格氏液），代血漿（低右、羥乙基淀粉）、 血漿制品（新鮮冰凍血漿、血漿制品（新鮮冰凍血漿、5白蛋白）。白蛋白）。 v 注意注意：新鮮冰凍血漿（枸櫞酸抗凝），每：新鮮冰凍血漿（枸櫞酸抗凝），每 100ml需補(bǔ)充需補(bǔ)充10的葡萄糖酸鈣的葡萄糖酸鈣0.51ml。

32、v血漿分離速度（分漿率）：血漿分離速度（分漿率）：與濾過膜的面積和與濾過膜的面積和 特性有關(guān)，空心纖維的膜面積為特性有關(guān)，空心纖維的膜面積為0.120.8m2， 臨床常用的分離速度為臨床常用的分離速度為11.5L/h。一般分漿一般分漿 率不超過血流量的率不超過血流量的30。 v血流速度血流速度：與分漿率呈正相關(guān)。理想的血流速：與分漿率呈正相關(guān)。理想的血流速 度為度為100150ml。 v跨模壓（跨模壓（TMP）：在一定范圍內(nèi)，分漿慮與在一定范圍內(nèi)，分漿慮與 TMP呈正相關(guān)。臨床一般控制在呈正相關(guān)。臨床一般控制在50mmHg （6.7kpa)左右。左右。 v中毒：藥物、毒物中毒。中毒：藥物、毒物

33、中毒。 v自身免疫性疾?。焊窳职屠C合癥、自身免疫性疾?。焊窳职屠C合癥、 重癥肌無力、急進(jìn)性腎炎、重癥肌無力、急進(jìn)性腎炎、SLE等。等。 v代謝?。焊哒硿C合癥，家族性高膽代謝?。焊哒硿C合癥，家族性高膽 紅素血癥等。紅素血癥等。 魚膽中毒魚膽中毒2007，2 陳露，女，4歲，2009-06-28 阿米替林中毒 11.6蓖麻毒素患兒血漿置換 2014-01-30血漿置換治療血漿置換治療2歲歲ITP患兒患兒 2014-01-30血漿置換治療血漿置換治療13歲歲SLE患兒患兒 2014-4-1 誤服誤服“氯氮平氯氮平”11小時(shí)，昏迷小時(shí)，昏迷10 小時(shí)小時(shí) ，PE1h蘇醒蘇醒 v溶血：超過溶血：

34、超過502時(shí)易引時(shí)易引 起溶血。起溶血。 v出血：適當(dāng)抗凝。出血：適當(dāng)抗凝。 v血清反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛等。血清反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛等。 v抽搐：低鈣。抽搐：低鈣。 v其它：低血壓、惡心、嘔吐等。其它：低血壓、惡心、嘔吐等。 怎樣判斷溶血或漏血怎樣判斷溶血或漏血 血液灌流血液灌流 Hemoperfusion 指將患者的血液引出體外并經(jīng)過指將患者的血液引出體外并經(jīng)過 具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器，用具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器，用 吸附的方法來清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物或吸附的方法來清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物或 外源性毒物，最后將凈化后的血液輸外源性毒物，最后將凈化后的血液輸 回體內(nèi)的一種方法?；伢w內(nèi)的一種

35、方法。 血液灌流血液灌流 v吸附劑吸附劑 v血液灌流器血液灌流器 v體外循環(huán)裝置體外循環(huán)裝置 v活性炭活性炭 v樹脂樹脂 v其它其它 一、按使用次數(shù)：一、按使用次數(shù)： 重復(fù)性使用重復(fù)性使用 一次性使用一次性使用 二、按吸附方式：二、按吸附方式： 1 1、廣譜吸附型：靠物理方法，孔徑分布、廣譜吸附型：靠物理方法，孔徑分布 廣，比表面積高，吸附譜廣。如：一次性廣，比表面積高，吸附譜廣。如：一次性 使用炭腎。使用炭腎。 2 2、特異型：靠化學(xué)方法或交換的方法。、特異型：靠化學(xué)方法或交換的方法。 吸附劑靠極性吸附血液中的毒性物質(zhì)。如：吸附劑靠極性吸附血液中的毒性物質(zhì)。如： 一次性使用膽紅素吸附柱。一次

36、性使用膽紅素吸附柱。 3 3、免疫型：直接去除致病的自身抗體、免疫型：直接去除致病的自身抗體、 免疫復(fù)合物；如蛋白免疫復(fù)合物；如蛋白A A免疫吸附柱。免疫吸附柱。 v清除外源性毒性物質(zhì)：海洛因成癮、清除外源性毒性物質(zhì)：海洛因成癮、 重金屬中毒、魚膽中毒等。重金屬中毒、魚膽中毒等。 v清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)清除內(nèi)源性毒性物質(zhì): :毒素，細(xì)胞因毒素，細(xì)胞因 子、炎癥介質(zhì)。子、炎癥介質(zhì)。 活性炭吸附柱活性炭吸附柱 有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒 免疫吸附免疫吸附 換血療法換血療法 用庫血替換病人體內(nèi)血漿和血細(xì)胞，用庫血替換病人體內(nèi)血漿和血細(xì)胞， 將血液中的病理產(chǎn)物置換出來，達(dá)到將血液中的病理產(chǎn)物置換出來，達(dá)到 治療的目的。治療的目的。 兒科通常用于急性溶血性疾病，尤其兒科通常用于急性溶血性疾病，尤其 是新生兒溶血病，是挽救生命和減少是新生兒溶血病，是挽救生命和減少