內(nèi)鏡科各項制度

1、-作者xxxx-日期xxxx內(nèi)鏡科各項制度【精品文檔】內(nèi)窺鏡科制度目錄1. 醫(yī)院感染管理制度2. 消化內(nèi)鏡室感染管理制度3. 消化內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標(biāo)4. 內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度5. 消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度6. 內(nèi)鏡科儀器管理制度7. 消化內(nèi)鏡科工作制度8. 消化內(nèi)鏡科查對制度9. 清洗消毒間工作制度10. 消化內(nèi)鏡室預(yù)約窗口工作制度11. 內(nèi)鏡診斷報告規(guī)范醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染 管理辦法以及安徽省關(guān)于實施（醫(yī)院感染管理辦法）細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組成部分。 2.建

2、立健全醫(yī)院感染管理體系，定期討論醫(yī)院感染管理過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見及措施，實現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理專職人員的作用，大力支持感染管理專職隊伍的建設(shè)，不斷完善各項工作制度，明確責(zé)任，實行責(zé)任制管理和責(zé)任追究制度。4. 建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作規(guī)程，將醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門

3、通報。6. 提高全院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識，建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡科、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8. 貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級、分線使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以

4、干預(yù)。9. 按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急處置方案。消化內(nèi)鏡室感染管理制度1. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。2. 科室主任為科室感染管理第一責(zé)任人，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，各級各類人員應(yīng)切實履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。3. 成立科室感染管理小組，每季度召開一次會議。4. 實施科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、登記制度，并作為科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期自查。5. 按規(guī)定執(zhí)行

5、消毒、滅菌、手衛(wèi)生、隔離工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離工作制度。6. 嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理。7. 落實科室感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。消化內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標(biāo)1. 內(nèi)鏡室所有醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，是消化專業(yè)醫(yī)師，方可進(jìn)行內(nèi)鏡診療操作。2. 消化科醫(yī)師一般晉升主治醫(yī)師后，按培訓(xùn)計劃培訓(xùn)半年后獨立進(jìn)行內(nèi)鏡操作。3. 內(nèi)鏡室有專業(yè)護(hù)士3人，在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病人接待、預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備，內(nèi)鏡清洗消毒、儀器維護(hù)等工作。4. 就診病人按內(nèi)鏡檢查流程進(jìn)行預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備及內(nèi)鏡檢查，接待窗口護(hù)士應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致。5. 嚴(yán)格核對制度，嚴(yán)防各

6、個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，主要核對申請病人姓名、性別、年齡、電腦報告、病理活檢標(biāo)本、病理申請單、內(nèi)鏡診斷報告等。6. 保持候診大廳良好的秩序，檢查室保持安靜，年老危重病人優(yōu)先檢查，盡可能的縮短候診及預(yù)約時間。7. 內(nèi)鏡檢查前詳細(xì)了解病人病情，耐心解釋內(nèi)鏡檢查方法，消除患者緊張情緒，交待可能出現(xiàn)的風(fēng)險及意外，病人或授權(quán)親屬簽署知情同意書后方可進(jìn)行檢查。8. 嚴(yán)格按照內(nèi)鏡診療常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡操作，檢查認(rèn)真細(xì)致，提高診斷正確率，盡可能地減少誤診漏診。9. 內(nèi)鏡下治療的病人必須住院，高風(fēng)險病人、疑難病人進(jìn)行術(shù)前評估，與病人及家屬充分溝通，對所在內(nèi)鏡下治療進(jìn)行詳細(xì)耐心的解釋，獲得患者的充分理解后進(jìn)行。10. 內(nèi)鏡下手

7、術(shù)嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，各項診療均備有急預(yù)案，備好各種搶救藥品及器械。進(jìn)行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)后或食管硬化劑治療病情較重者應(yīng)告知病房醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情變化。11. 醫(yī)護(hù)人員熟練掌握常用急救技術(shù)，心肺復(fù)蘇流程，常規(guī)急救儀器性能。使用方法和注意事項。12. 一旦發(fā)生內(nèi)鏡診療并發(fā)癥或病情突發(fā)變化，應(yīng)及時按應(yīng)急預(yù)案搶救進(jìn)行，搶救醫(yī)護(hù)人員互相密切配合，有條不亂，內(nèi)鏡下處理不能成功，及時轉(zhuǎn)病房或轉(zhuǎn)外科手術(shù)。同時做好家屬的溝通安慰工作，并及時向醫(yī)務(wù)處匯報。13. 疑難病例、診斷不明者應(yīng)多名醫(yī)師會診，討論后再做診斷。病例活檢后及時調(diào)閱病理報告查看，核對內(nèi)鏡診斷與病理診斷的符合率。14. 培訓(xùn)期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師操作時必

8、須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不可獨立簽發(fā)報告。15. 嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴(yán)防發(fā)生院內(nèi)交叉感染。16. 要求內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)上精益求精，不斷學(xué)習(xí)，開展臨床需要的新技術(shù)。內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度1. 凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。2.凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行高水平消毒。3.不同部位內(nèi)鏡診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道，下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行。4.內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)

9、的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。5.清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷一用一消毒。6.內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。7.內(nèi)鏡與附件清洗、消毒或者滅菌程序必須遵照國家2004版內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。8.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。9.禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。10注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每日更換。11.每日診療工作結(jié)束，用75%酒精對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥、儲存于專用清潔柜內(nèi)。對吸引器、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。12.每日診療工作前，必須對當(dāng)日擬使用內(nèi)鏡進(jìn)行再

10、次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。13.每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換，每日室內(nèi)紫外線消毒并登記。14.每月一次空氣、物表、工作人員手、戊二醛及內(nèi)鏡進(jìn)行生物檢測。15.儲存柜每周清潔消毒一次。16.有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施并記錄。消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度依據(jù)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范制定消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度：1. 內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立患者候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室。2. 內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。3. 不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時間段進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)當(dāng)采

11、用相應(yīng)的清洗消毒設(shè)備。4. 配備內(nèi)鏡與附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到規(guī)定的清洗消毒或者滅菌要求，保障病人安全。5. 根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械必須符合衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定。6. 一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。7. 醫(yī)務(wù)人員在診療時應(yīng)戴消毒手套、口罩，手套應(yīng)每人每鏡一換。8. 工作人員在清洗消毒時要做好個人防護(hù)，穿工作服、防滲透圍裙、護(hù)袖、口罩、帽子、手套等。9. 每天診療前測試消毒液濃度并記錄，保證有效濃度，記錄保存2年以上，低于有效濃度應(yīng)立即更換。10. 內(nèi)鏡一人一用一消毒，治療附件一人一用

12、一滅菌。11. 認(rèn)真登記就診患者姓名、內(nèi)鏡型號、清洗時間、消毒時間、操作者簽名。12. 清洗刷一用一消毒，口圈、彎盤一人一用一消毒或使用一次性胃鏡咬口包。13. 檢查床單枕套每日更換，如有污染及時更換，診療結(jié)束后廢棄吸引瓶內(nèi)膽和吸引管，及時對診療室臺面、地面500mg/L次氯酸擦拭一次，并通風(fēng)。14. 內(nèi)鏡注水瓶每天清洗消毒一次，滅菌水每天更換。15. 清洗槽、酶洗槽、沖洗槽每日診療結(jié)束后充分刷洗，用500mg/L次氯酸擦拭消毒，消毒槽在更換消毒液時徹底擦拭。16. 診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室每日紫外線照射一次。17. 消毒柜每周用75%酒精擦拭消毒一次，儲藏室保持陰涼干燥，通風(fēng)良好。18

13、. 消毒內(nèi)鏡、消毒液、注水瓶細(xì)菌培養(yǎng)、洗手培養(yǎng)、空氣培養(yǎng)每季度監(jiān)測一次，診療附件每月檢測一次滅菌效果，保存檢測結(jié)果并記錄。內(nèi)鏡科儀器管理制度1. 內(nèi)鏡科工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，愛護(hù)公物，了解各種儀器及附件的性能和使用方法。2. 各種儀器按規(guī)定位置合理放置，防潮、防塵、避免陽光直射，其上禁放重物，盡量減少搬動，搬動時防止劇烈震蕩。3. 儀器及附件應(yīng)有專人保管，精心維護(hù)，不常用的內(nèi)鏡附件要定期消毒和保養(yǎng)，一般2-4周維護(hù)一次。4. 各種內(nèi)鏡盡量以拉直的狀態(tài)進(jìn)行放置保管，打開所有彎曲角度卡鎖手柄，將角度鈕放到自由位，懸掛內(nèi)鏡時，將光源接頭部掛起，避免因過重?fù)p傷導(dǎo)光纖維。5. 嚴(yán)禁私自外借儀器器具

14、外出進(jìn)行診療活動。因公或維修需要攜帶外出時，要使用配套搬運箱。6. 嚴(yán)格執(zhí)行儀器設(shè)備使用登記制度，有嚴(yán)格的交接手續(xù)和維修記錄。消化內(nèi)鏡室工作制度1. 消化內(nèi)鏡室在消化科領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由消化科主任全面負(fù)責(zé)，內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)人具體管理各項工作。2. 內(nèi)鏡室工作范圍為全院住院及門診病人的內(nèi)鏡診療，主要診斷項目有胃鏡、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、染色胃鏡、消化道息肉摘除術(shù)等。3. 科室全體醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，完成各項醫(yī)療任務(wù)。4. 對各項工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，做到操作熟練，診斷準(zhǔn)確，力求技術(shù)上精益求精。5. 以病人為中心，全面提高服務(wù)質(zhì)量，做到對病人態(tài)度和藹，耐心細(xì)致，努力為病人解決各

15、種病痛。6. 嚴(yán)格執(zhí)行防止院內(nèi)交叉感染的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴(yán)密防控院內(nèi)感染。7. 愛護(hù)公共財物，仔細(xì)使用、認(rèn)真維護(hù)各種儀器設(shè)備。8.科室全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行本科室所制定的各項具體規(guī)章制度。消化內(nèi)鏡室查對制度1. 預(yù)約接待病人時，核對檢查病史記錄單種類（胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡）、科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷，了解檢查目的。2. 準(zhǔn)備檢查前核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、檢查目的各項均與病史記錄單相符，胃鏡檢查者是否禁食水、腸鏡檢查者是否已經(jīng)清潔腸道。核對無誤后準(zhǔn)確登記及編號方可安排檢查。3. 檢查室內(nèi)執(zhí)行檢查操作前核對病人姓名等資料各項均與病史記錄單相

16、符，檢查編號、胃鏡檢查者有無喉頭麻醉、腸鏡檢查者是否清潔腸道、治療者治療前用藥。核對后將病史資料及編號準(zhǔn)確錄入計算機(jī)，再行檢查。4. 送病理檢查時，核對病理單姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、標(biāo)本件數(shù)、切片數(shù)量、檢查目的、診斷。5. 登記檢查結(jié)果時核對檢查編號、姓名、性別、年齡、科室、床號，準(zhǔn)確登記。6. 發(fā)放檢查報告單時核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、病理號、檢查結(jié)果。洗消間工作制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，完成對內(nèi)鏡及附件的清洗消毒工作。2. 每日診療前檢測戊二醛濃度并記錄，保證有效。3. 認(rèn)真記錄內(nèi)鏡清洗消毒時間并簽名。4. 活檢鉗、圈套器等附件及時清洗，干燥后送供應(yīng)室滅菌，

17、記錄件數(shù)并注意查收返回件數(shù)。5. 每日更換操作臺消毒大件并及時打包消毒備用。6. 每周四下午對內(nèi)鏡測漏、附件檢查維護(hù)。7. 注水瓶每日檢查結(jié)束后刷洗干凈：消毒沖洗干燥備用。8. 紗布缸及紗布每日更換消毒。消化內(nèi)鏡室預(yù)約窗口工作制度1. 預(yù)約登記，將患者信息準(zhǔn)確錄入電腦，按時合理安排檢查及治療，年老、住院、殘疾者適當(dāng)優(yōu)先，急診患者隨到隨診。2. 指導(dǎo)預(yù)約的患者按流程圖逐步辦理就診手續(xù)，保持秩序良好，環(huán)境安靜、整潔、安全、快捷。3. 負(fù)責(zé)講解相關(guān)內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備方法、檢查后注意事項。4. 嚴(yán)格檢查前查對工作，病人各項信息與申請單相符，送病理檢查、發(fā)放檢查報告及時準(zhǔn)確。5. 合理收費、準(zhǔn)確記賬。6. 注意待診和檢查治療后尚未離開的患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生處理，需再就診者應(yīng)指明相關(guān)科室方位，保證患者安全離開。住院、危、急、重癥患者診療結(jié)束及時通知接送與相關(guān)科室聯(lián)系告知診療結(jié)果情況及注意事項。7.診療結(jié)束及時整理內(nèi)鏡申請單、知情同意書資料，核對后按序歸檔。內(nèi)鏡診斷報告規(guī)范1.