健康體檢自測(cè)問(wèn)卷

1、健康體檢自測(cè)問(wèn)卷這份問(wèn)卷，現(xiàn)在還沒(méi)有在全國(guó)所有的體檢機(jī)構(gòu)推廣，如果你打算去做體檢，又不知道選擇什么樣的套餐，不妨事先打印一份，答完之后拿到體檢中心，向體檢專家咨詢，請(qǐng)他們幫你選擇一些有針對(duì)性的項(xiàng)目。來(lái)自2014.5.10首屆慢病管理高峰論壇一、基本信息性別： 男 女 出生年月： 年 月 日民族： 漢族 少數(shù)民族 出生地： 省 市 縣 文化程度：小學(xué)及以下 初中 高中 中專及技校 大學(xué)本科/?？?研究生及以上婚姻狀況： 未婚 已婚（含同居） 喪偶 離異 其他職業(yè)：國(guó)家公務(wù)員 專業(yè)技術(shù)人員 職員 企業(yè)管理人員 工人 農(nóng)民 學(xué)生 現(xiàn)役軍人 自由職業(yè)者 個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 無(wú)業(yè)人員 退（離）休人員 其他二、健

2、康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾??？ a.是 b.否1-1請(qǐng)選擇疾病的名稱：（可多選）a.高血壓病 b.腦卒中 c.冠心病 d.外周血管病 e.心力衰竭 f.糖尿病 g.肥胖癥h.慢性腎臟疾病 i.慢性阻塞性肺病 j.骨質(zhì)疏松 k.痛風(fēng) l.癌癥 m.其他1-2請(qǐng)確定所患的癌癥名稱:a.肺癌 b.肝癌 c.胃癌 e.食管癌 f.結(jié)直腸癌 g.白血病 h.腦瘤 i.乳腺癌j.胰腺癌 k.骨癌 l.膀胱癌 m.鼻咽癌 n.宮頸癌 o.子宮癌 p.前列腺癌 q.卵巢癌r.甲狀腺癌 s.皮膚癌 t.其他1-3您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎？ a.是 b.否三

3、、健康史-現(xiàn)病史2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？ a.是 b.否2-1請(qǐng)您確認(rèn)具體疾病或異常的名稱（可多選）a.高血壓 b.腦卒中 c.冠心病 d.外周血管病（脈管炎、腹主動(dòng)脈瘤、深靜脈血栓、頸動(dòng)脈狹窄等）e.心力衰竭 f.糖尿病 g.慢性腎臟疾病 h.慢性胃炎或胃潰瘍 i.幽門螺桿菌感染 j.胃息肉 k.腸道息肉 l.慢性阻塞性肺病 m.哮喘 n.慢性胰腺炎 o. 骨質(zhì)疏松p.慢性肝炎或肝硬化 q.慢性膽囊炎、膽石癥 r.結(jié)核病 s.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 t.前列腺炎或肥大 u.慢性乳腺疾病 v.人乳頭瘤病毒（hpv）感染 w.血脂異常 x.尿酸升高 y.癌癥 z.其他2-2請(qǐng)確定您所患的癌癥

4、名稱:a.肺癌 b.肝癌 c.胃癌 e.食管癌 f.結(jié)直腸癌 g.白血病 h.腦瘤 i.乳腺癌 j.胰腺癌 k.骨癌 l.膀胱癌 m.鼻咽癌 n.宮頸癌 o.子宮癌 p.前列腺癌 q.卵巢癌 r.甲狀腺癌 s.皮膚癌 t.其他2-3 請(qǐng)?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡 歲。四、健康史-過(guò)敏史3.您是否出現(xiàn)過(guò)過(guò)敏？ a.是 b.否3-1請(qǐng)選擇過(guò)敏原？（可多選）a.青霉素 b.磺胺類 c.鏈霉素 d.頭孢類 e.雞蛋 f.牛奶 g.海鮮 h.花粉或塵螨 i.粉塵 j.洗潔劑 k.化妝品 l.其他五、健康史-用藥史4.您是否長(zhǎng)期服用藥物（連續(xù)服用6個(gè)月以上，平均每日服用一次以上） a.是 b.否

5、4-1.您長(zhǎng)期服用哪些藥物？（可多選）a.降壓藥 b.降糖藥 c.調(diào)脂藥（降脂藥） d.降尿酸藥 e.抗心律失常藥 f.緩解哮喘藥物 g.解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等） h.強(qiáng)的松類藥物 i.雌激素類藥物 j.利尿劑 k.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥 l.中草藥 m.避孕藥 n.抗抑郁藥物 o.其它六、健康史-手術(shù)史5.您是否因病做過(guò)手術(shù)治療？ a.是 b.否5-1.請(qǐng)您選擇手術(shù)的部位？（可多選）a.頭顱（含腦） b.眼 c.耳鼻咽喉 d. 頜面部及口腔 e.頸部或甲狀腺 f.胸部（含肺部）g.心臟（含心臟介入 h.外周血管 i.胃腸 j.肝膽 k.腎臟 l.脊柱m.四肢及關(guān)節(jié) n.膀胱 o.婦科 p.乳腺 q.

6、前列腺 r.其它七、健康史-月經(jīng)生育史6.您第一次來(lái)月經(jīng)的年齡： 歲 7.您是否絕經(jīng)？ a.是 b.否7-1.絕經(jīng)年齡： 歲8.您的結(jié)婚年齡： 歲9.您是否生育過(guò)？ a.是 b.否9-1.生第一胎的年齡： 歲9-2.您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？ a.是 b.否9-3.您母乳喂養(yǎng)孩子的時(shí)間？ a.1-3個(gè)月 b.3-6個(gè)月 c. 6-12個(gè)月 d.12個(gè)月以上9-4.您是否曾患有妊娠糖尿?。縜.是 b.否八、軀體癥狀（最近3個(gè)月）10. 您最近感覺(jué)身體總體健康狀況如何? a.好 b.一般 c.差 11.您最近感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常12.您最近視力有下降嗎？ a.沒(méi)

7、有 b.輕微 c.明顯13.您最近聽力有下降嗎？ a.沒(méi)有 b.輕微 c.明顯14.您最近有鼻出血或濃血鼻涕嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常15.您最近出現(xiàn)過(guò)吞咽不適、哽噎感嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常16.您最近有明顯的咳嗽、咳痰嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常17.您最近有過(guò)咳痰帶血或咯血嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常18.您最近感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常19.您最近感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常20.您最近感到低熱（體溫偏高）嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常21.您最近感到頭暈或頭昏嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.

8、經(jīng)常22.您最近感到惡心、反酸或上腹部不適嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常23.最近有過(guò)食欲不振、消化不良或腹脹嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常24.您最近有過(guò)不明原因跌倒或暈倒嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常25.您最近感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常26.您最近雙下肢水腫嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常27.您最近排尿困難嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常28.您最近有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常29.您最近有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入廁時(shí)間、次數(shù)、形狀等）嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常30.您最近出現(xiàn)過(guò)柏油樣便或便中帶血

9、嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常31.您最近出現(xiàn)過(guò)不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎？（體重減輕超過(guò)原體重的10%）a.是 b.否32.您最近是否發(fā)現(xiàn)乳房有包塊，并伴有脹痛嗎（與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)）？a.是 b.否33.您最近有不明原因的陰道出血、白帶異常嗎？ a.是 b.否34.您最近身體有過(guò)明顯的疼痛嗎？（外傷除外） a.是 b.否34-1疼痛的部位？a.頭 b.頸肩 c.咽喉 e.腰背 f.胸部 g.腹部 h.四肢 i.關(guān)節(jié)九、生活習(xí)慣-飲食35.您通常能夠按時(shí)吃三餐嗎？ a.能 b.基本能 c.不能36.您常暴飲暴食嗎？ a.是 b.否37.您常吃夜宵嗎？ a.不吃 b.偶爾吃 c.經(jīng)常吃38

10、.您參加請(qǐng)客吃飯（應(yīng)酬）情況a.不參加或偶爾參加（1-2次/月） b.比較多（1-2次/周）c.經(jīng)常參加（3-5次/周） d.非常頻繁（5次/周）39.您的飲食口味？ a.清淡 b.咸 c.甜 d.高油脂 e.辛辣 f.熱燙 40.您的飲食偏好？a.熏制、腌制類 b.油炸食品 c.甜點(diǎn) d.吃零食（適量堅(jiān)果除外）e.吃快餐 f.喝粥（2次/天）g.其他41.您的主食結(jié)構(gòu)如何？ a.細(xì)糧為主 b.粗細(xì)搭配 c.粗糧為主 d.不好說(shuō)42.您喝牛奶嗎？a.不喝 b.偶爾喝(1-2次/周) c.經(jīng)常喝（3-5次/周） d.每天都喝（5次/周）43.您吃雞蛋嗎？a.不吃 b.偶爾吃(1-2次/周) c.

11、經(jīng)常吃（3-5次/周） d.每天都吃（5次/周）44.您吃豆類及豆制品嗎 a.不吃 b.偶爾吃(1-2次/周) c.經(jīng)常吃（3次/周）45.您吃水果嗎？a.不吃 b.偶爾吃(1-2次/周) c.經(jīng)常吃（3-5次/周） d.每天都吃（5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？a.100g b. 100200g c. 200500g d. 500g47.您平均每天吃多少肉（豬、牛、羊、禽）a.50g b.50100g c. 101250g d. 250g48.您吃肥肉嗎？ a.不吃 b.偶爾吃一點(diǎn) c.經(jīng)常吃49.您吃動(dòng)物內(nèi)臟嗎？ a.不吃 b.偶爾吃(1-2次/周) c.經(jīng)常吃（3次/周）50.您吃

12、魚肉或海鮮嗎？ a.不吃 b.偶爾吃(1-2次/周) c.經(jīng)常吃（3次/周）51.您喝咖啡嗎？ a.不喝 b.偶爾喝(1-2次/周) c.經(jīng)常喝（3-5次/周） d.每天都喝（5次/周）52.您喝含糖飲料（果汁、可樂(lè)等）嗎？a.不喝 b.偶爾喝(1-2次/周) c.經(jīng)常喝（3-5次/周） d.每天都喝（5次/周）十、生活習(xí)慣-吸煙53.您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）a.不吸 b.吸煙 c.吸煙，已戒（戒煙1年以上） d.被動(dòng)吸煙（每天累計(jì)15分鐘以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支煙？（含戒煙前） 支53-2.您持續(xù)吸煙的年限？（含戒煙前） 年53-3.您戒煙多長(zhǎng)時(shí)間了？ 年十一

13、、生活習(xí)慣-飲酒54.您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）a.不喝 b.喝 c.以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒? a.白酒 b.啤酒 c.紅酒 d.什么都喝54-2.您每周喝幾次酒？（含戒酒前） a.12次 b.35次 c.5次54-3.您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）a.12兩 b.34兩 c.5兩54-4.您持續(xù)喝酒的年限？（含戒酒前） 年54-5.您戒酒多長(zhǎng)時(shí)間了 年十二、生活習(xí)慣-運(yùn)動(dòng)鍛煉 55.您參加運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎？ a.不參加 b.偶然參加 c.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉30分鐘）55-1.您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛

14、煉方式：（可多選）a.散步 b.慢跑 c.游泳 d.騎自行車 e.爬樓梯 f.球類 g.交誼舞 h.瑜伽 i.健身操 j.力量鍛煉 k.登山 l.太極拳 m.其他55-2.您每周鍛煉幾次？ a.12次 b.35次 c.5次55-3.您每次鍛煉多次時(shí)間？ a.30分鐘 b.3060分鐘 c.60分鐘55-4. 您堅(jiān)持鍛煉多少年了？ 年56.您工作中的體力強(qiáng)度？ a.腦力勞動(dòng)為主 b.輕體力勞動(dòng) c.中度體力勞動(dòng) d.重體力勞動(dòng) e.不工作56-1.您每周工作幾天？ a.3天 b.35天 c.5天56-2.您每天平均工作多長(zhǎng)時(shí)間？ 小時(shí)57.除工作、學(xué)習(xí)時(shí)間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、

15、打牌等）的時(shí)間是？a.2小時(shí) b.24小時(shí) c.46小時(shí) d.6小時(shí)十三、環(huán)境健康58.您的工作/生活場(chǎng)所經(jīng)常會(huì)接觸到哪些有害物質(zhì)？a.無(wú)或很少 b.噪音、震動(dòng) c.電磁輻射 d.粉塵 e.化學(xué)污染 f.空氣污染 g.建筑裝修污染 h.烹飪油煙 i.其他 十四、心理健康-精神壓力59.您最近兩周感到悶悶不樂(lè)，情緒低落嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常60.您最近兩周容易情緒激動(dòng)或生氣嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常61.您最近兩周感到精神緊張，很難放松嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常62.您最近兩周比平常容易緊張和著急嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常63.您最近兩周容易發(fā)脾氣，沒(méi)有耐性嗎

16、？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常64.您最近兩周感到心力枯竭，對(duì)人對(duì)事缺乏熱情嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常65.您最近兩周容易焦慮不安、心煩意亂嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常66.您最近兩周感覺(jué)壓抑或沮喪嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常67.您最近兩周注意力集中有困難嗎？ a.沒(méi)有 b.偶爾 c.經(jīng)常十五、睡眠健康68.最近1個(gè)月，您的睡眠如何？ a.好 b.一般 c.差 68-1您睡眠差的主要表現(xiàn)：a.入睡困難 b.早醒 c.多夢(mèng)或噩夢(mèng)中驚醒 d.夜起 e.熟睡時(shí)間短 f.其他68-2.影響您睡眠差的主要原因：a.工作壓力過(guò)大 b.負(fù)性生活事件 c.環(huán)境干擾(如噪音、配偶或室友打

17、鼾等) d.身體不適或疾病 e.氣候變化 f.藥物 g.倒班或倒時(shí)差 h.其他69.您每天平均睡眠時(shí)間（不等于臥床時(shí)間）a.5小時(shí) b.57小時(shí) c.79小時(shí) d.9小時(shí)十六、健康素養(yǎng)70.您多長(zhǎng)時(shí)間做一次體檢？a.從來(lái)不做 b.半年 c.1年 d.23年 e.3年71.您是否主動(dòng)獲取醫(yī)療保健知識(shí)？ a.是 b.否71-1.您獲取醫(yī)療保健知識(shí)的途徑？a.電視 b.廣播 c.圖書和報(bào)刊雜志 d.上網(wǎng) e.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生 f.其他72.您入廁觀察二便（大小便）嗎？ a.從不 b.偶爾 c.經(jīng)常73.您自測(cè)血壓、心率嗎？ a.從不 b.偶爾 c.經(jīng)常74.您出差或旅游帶常用或急救藥品嗎？ a.從不

18、b.偶爾 c.經(jīng)常75.您乘坐私家車或出租車時(shí)系安全帶嗎？ a.從來(lái)不系 b.有時(shí)系 c.每次都系76.您經(jīng)常曬太陽(yáng)嗎？a.從不 b.偶然 c.經(jīng)常77.您認(rèn)為以下血壓值哪個(gè)最理想？a.140/90mmhg b.120/80mmhg c.150/100mmhg d.不知道78.您認(rèn)為成年人腋下體溫最理想的范圍是？a.3536 b.3637 c.3738 d.不知道79.您認(rèn)為安靜狀態(tài)下成年人最理想的脈搏次數(shù)是？a.3050次/分鐘 b.5170次/分鐘 c.7190次/分鐘 d.90次/分鐘 e.不知道80.您認(rèn)為成年人每天最佳食鹽量不要超過(guò)多少克？a.6克 b.8克 c.10克 d.12克 e.不知道81. 您認(rèn)為成年人正常體重指數(shù)是（體重指數(shù)=體重kg/身高m2）？a.18.5 b.18.524.9 c.2529.9 d. 30以上 e.不知道82. 您認(rèn)為成年人正常腰圍是？男性：a.2000px b. 2125px c. 2250px d. 2375px e.不知道女性：a.1750px b. 1875px c. 2000px d. 2125px e.不知道83.您認(rèn)為成人空腹血糖正常值是？a.3.89mm