小卒中的臨床研究進(jìn)展[權(quán)威資料]

1、小卒中的臨床研究進(jìn)展 小卒中（minor stroke）癥狀輕微，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，因此需要積極進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本文就小卒中近年的主要臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以幫助廣大臨床醫(yī)生更好地開展臨床實(shí)踐。 小卒中的概念和主要臨床特點(diǎn) 到目前為止，小卒中還缺乏準(zhǔn)確完整的定義。fischer等1提出理想的小卒中概念應(yīng)該包括以下5個(gè)方面：（1）患者有輕微和非致殘性的急性期癥狀，同時(shí)具有良好的短期和中期功能結(jié)局；（2）適用于不同卒中亞型；（3）應(yīng)該包含定性和定量?jī)蓚€(gè)方面；（4）在日常的臨床實(shí)踐中簡(jiǎn)便實(shí)用；（5）有別于短暫性腦缺血發(fā)作。大多數(shù)研究將小卒中定義為nihss評(píng)分3分，少數(shù)報(bào)道將其定義為nih

2、ss評(píng)分45分24。 小卒中急性起病，常見的臨床表現(xiàn)包括一側(cè)肢體無(wú)力或麻木、一側(cè)面部麻木或口角歪斜、口齒不清或語(yǔ)言理解困難、行走不穩(wěn)、偏盲、復(fù)視、一側(cè)或雙眼視力模糊或喪失，還可伴隨以下癥狀：頭暈、眩暈、局部頭痛、雙眼視物不清、構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙（如精神錯(cuò)亂）等。常見危險(xiǎn)因素或病因有高齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、房顫、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（tia）、吸煙、過度攝入酒精、體力活動(dòng)少等1，5。 卒中后抑郁（post stroke depression，psd）在小卒中患者中并不少見。altieri等6觀察了105名小卒中患者，隨訪至30個(gè)月，41%的患有psd，其中22%在發(fā)病1個(gè)月

3、內(nèi)出現(xiàn)抑郁，93%患有惡劣心境。此外， psd與腦梗死大小或部位之間沒有顯著相關(guān)。 小卒中也可表現(xiàn)為認(rèn)知損害。sarah等7對(duì)280例小卒中/tia患者的研究結(jié)果顯示，33.6%（94/280例）有短暫性認(rèn)知損害，其中85.1%（80/94例）出現(xiàn)在發(fā)病7天內(nèi)。隨訪至5年，上述具有短暫性認(rèn)知損害者，發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加。 小卒中的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一直被關(guān)注。有報(bào)道小卒中/tia后48小時(shí)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為4%5%，7天的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為9%，90天內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%12%5，8-10。對(duì)于小卒中患者，研究發(fā)現(xiàn)90天內(nèi)復(fù)發(fā)與下列變量獨(dú)立相關(guān)：肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、過量酒精攝 入、既往tia以

4、及嚴(yán)重癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈疾?。ㄍ瑐?cè)頸動(dòng)脈狹窄70%或癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%）；但與年齡和起病時(shí)初始血壓關(guān)系不密切5。關(guān)于糖尿病、冠心病和房顫等與小卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系，則存在不一致的報(bào)道。 小卒中可以出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。奧地利卒中單元登記（austrian stroke unit registry）為一項(xiàng)前瞻性研究11。該研究中的8 291例小卒中/tia患者雖然使用了抗凝、抗血小板藥物等標(biāo)準(zhǔn)治療，住院4天內(nèi)仍有4.5%（374/8291例）的患者經(jīng)歷了早期神經(jīng)功能惡化。多元逐步回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、心功能失代償、急性感染、卒中病因是早期臨床惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。ogata等12回顧性分析了

5、543例小卒中患者，發(fā)病7天內(nèi)有6.8%（37/543例）的患者經(jīng)歷了神經(jīng)功能惡化，且神經(jīng)功能惡化與動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死、入院時(shí)較高的收縮壓和血糖、偏癱和眩暈等因素顯著相關(guān)。患者伴有的危險(xiǎn)因素越多，早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)就越大。對(duì)來(lái)自95例伴有大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈中重度狹窄（狹窄50%）或閉塞的小卒中/tia的研究表明，基線磁共振彌散加權(quán)成像（dwi）顯示分水嶺梗死和基底動(dòng)脈狹窄或閉塞者，發(fā)病7天內(nèi)更容易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化13。 abcd2（見表1）評(píng)分是預(yù)測(cè)tia短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的工具，目前也用于小卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在前瞻性牛津血管研究（oxford vascular study，oxvas

6、c）中，chandratheva等4分別采用abcd2、essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（esrs）和卒中預(yù)測(cè)工具-（spi-）等量表，預(yù)測(cè)了520例小卒中患者90天內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，僅有abcd2評(píng)分對(duì)小卒中90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)有中度的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，abcd2評(píng)分與早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)也有顯著相關(guān)性，且臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)隨著abcd2評(píng)分的增高而增加11。 使用磁共振成像技術(shù)（mri）對(duì)120例小卒中/tia的前瞻性研究14發(fā)現(xiàn)，dwi有新鮮腦梗死病灶、伴和不伴有大動(dòng)脈閉塞者90天內(nèi)卒中臨床復(fù)發(fā)率分別為32.6%和10.8%。一項(xiàng)對(duì)143例小卒中/tia患者的前瞻性研究評(píng)估了無(wú)癥狀性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

7、至30天隨訪結(jié)束時(shí)，9.8%（14/143例）的患者出現(xiàn)了dwi新鮮腦梗死灶，其中42.6%（6/14例）無(wú)臨床癥狀15。asdaghi等3采用前瞻性方法，研究了50名小卒中/tia患者，結(jié)果顯示：基線水平有dwi新鮮腦梗死灶的患者，30天內(nèi)腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且dwi病灶越大，早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就越高。而對(duì)于血流灌注成像（pwi）顯示低灌注并伴磁共振血管造影（mra）顱內(nèi)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞者，dwi出現(xiàn)新鮮腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，mri技術(shù)對(duì)小卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。 ct和血管造影（cta）技術(shù)較mri更快速和普及，因此ct/ cta對(duì)小卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)研究同樣為臨床所關(guān)注

8、。coutts等16對(duì)510例連續(xù)入組的小卒中和tia患者進(jìn)行ct/cta和mri檢查，使用標(biāo)準(zhǔn)的臨床變量和預(yù)定義的異常ct/cta（包括急性缺血和/或顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄50%和閉塞）和dwi陽(yáng)性評(píng)估90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有7.1%（36/510）出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)。從發(fā)病到cta檢查的中位數(shù)時(shí)間為5.5小時(shí)（四分位數(shù)間距為6.4小時(shí)），到磁共振成像檢查的中位數(shù)時(shí)間為17.5小時(shí)（四分位數(shù)間距為12小時(shí)）。在預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)方面，ct/cta結(jié)果異常的風(fēng)險(xiǎn)比為4.0，dwi陽(yáng)性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)比為2.2。多因素分析發(fā)現(xiàn)僅有ct/cta異常能夠預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)，對(duì)ct/cta和mri的二次分析結(jié)果顯示兩者在預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的價(jià)值方面沒有顯著差別。 結(jié)論：使用ct/cta早期評(píng)估顱內(nèi)外血管可以預(yù)測(cè)小卒中/tia患者的卒中復(fù)發(fā)和臨床結(jié)局。 總之，現(xiàn)有證據(jù)表明小卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，屬高危人群，一旦發(fā)生應(yīng)盡早進(jìn)行全面評(píng)估并積極預(yù)防，以減少卒中復(fù)發(fā)。 （注：由于