傷口愈合病生理-羅斌

1、傷口愈合的病理和生理 首都醫(yī)科大學(xué) 宣武醫(yī)院普通外科 羅 斌 傷口愈合的歷史 公元前2000年 古巴比倫： 咒語和糊藥 公元前1600年 古埃及干尸： 用棉線縫合傷口 公元前400年 希波克拉底：傷口感染流膿 愈合 公元120年 Galen 治療角斗士：相對潮濕的環(huán)境 有利于傷口愈合 外科無菌術(shù)之父 Lister (1827-1912) 英國外科醫(yī)生 當(dāng)時(shí)切口感染幾乎100% 概念：空氣中的氧 氣使組織壞死 Lister 認(rèn)為是微生物引起 石炭酸消毒傷口，器械，手術(shù)室，手術(shù)者的手 手術(shù)死亡率 50% 降至15% 現(xiàn)代外科傷口處理 各種形式的敷料 炎癥因子 生長因子 生物工程組織 傷口愈合的生理

2、過程 分三期 炎癥反應(yīng)期 組織增生肉芽形成期 傷口收縮與瘢痕形成期 炎癥反應(yīng)期 發(fā)生時(shí)限：傷后即刻至35天 病理特征： 血小板活化血液凝固，血塊填塞傷口 纖維連接蛋白出現(xiàn)在血凝塊中 微血管通透性 炎性細(xì)胞滲出 中性粒細(xì)胞最早進(jìn)入傷口，清除壞死組織異物，釋放介質(zhì)使成纖 維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移 單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬，釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)膠元合成， 血管生成 臨床意義：清除致傷因子（如病原體）和壞死組織 調(diào)控因素： 血小板源性生長因子（PDGF）促使成纖維細(xì)胞趨化、定向游動(dòng) 巨噬細(xì)胞分泌的多種因子，促血管生成和膠元合成 炎癥反應(yīng)期 炎癥細(xì)胞聚集與局部滲出的生理意義 吞噬、清除異物與細(xì)胞碎片

3、稀釋局部毒素與刺激物質(zhì) 抗體特異性中和毒素 纖維蛋白形成局部屏障 釋放生長因子、調(diào)控炎癥反應(yīng) 組織增生和肉芽形成期 發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周 病理特征： 成纖維細(xì)胞增生，纖維連接蛋白沿膠元分布于肉芽中 毛細(xì)血管胚芽形成 肉芽組織：增生的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管 臨床意義：填補(bǔ)、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織 調(diào)控因素： 成纖維細(xì)胞分泌的多種因子：刺激細(xì)胞增殖、細(xì)胞間基質(zhì)蛋白合 成和血管生成 肉芽組織增生期 肉芽組織的生理意義 填充創(chuàng)面缺損 保護(hù)創(chuàng)面 防止細(xì)菌感染 減少出血、滲血 為新生上皮細(xì)胞提供營養(yǎng)成分（上皮化） 傷口收縮與瘢痕形成期 軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的最終結(jié)局 傷口收縮發(fā)生于傷后35天

4、，傷口邊緣向中心移動(dòng)、收縮， 以消除創(chuàng)面 瘢痕形成時(shí)限： 無菌手術(shù)傷口23周 感染傷口45周 瘢痕組織成分：成纖維細(xì)胞、膠原纖維 傷口收縮與瘢痕形成期 增生期：成纖維細(xì)胞增生與膠原纖維合成，瘢 痕生長， 平衡期：膠原合成代謝與分解代謝平衡，瘢痕 靜止 萎縮期：膠原酶分解膠原，瘢痕軟化、縮小 隨著瘢痕的形成和成熟，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血 管逐漸減少，成纖維細(xì)胞變成纖維細(xì)胞 傷口愈合的組織學(xué)特點(diǎn) 真皮 表皮 表皮 表皮 真皮 真皮 炎癥期 炎癥晚期 增殖期 纖維素 紅細(xì)胞 血小板 血管破損 凝血塊 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 痂皮 成纖維細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 膠元 巨噬細(xì)胞 正常的傷口愈合特點(diǎn) 動(dòng)態(tài)的，三期有重疊

5、 多細(xì)胞參與 多種細(xì)胞因子 多種生長因子 多種蛋白合成 傷口愈合的類型 一期愈合 二期愈合 三期愈合 傷口愈合類型 一期愈合 二期愈合 三期愈合 傷口小，清潔，無肉芽組織的愈合 如外科切口的愈合 48h 表皮跨越傷口；72h 毛細(xì)血管生長； 7d 膠元纖維跨越傷口。 傷口大，有感染，壞死組織多，不能直 接對合，需清潔肉芽組織填充 肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，表 皮再生 45周 愈合后瘢痕大 一期和二期的結(jié)合形式 傷口污染重，預(yù)置縫線 幾天后收緊縫線，對合傷口 少用 傷口愈合的特殊形式痂下愈合 傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質(zhì)干燥 后形成一層黑褐色硬痂 其下方進(jìn)行傷口的二期愈合 痂下愈合

6、過程 創(chuàng)緣表皮基底細(xì)胞增生，逐漸向創(chuàng)面中 央移行 肉芽組織增生 愈合速度較慢 痂下愈合 硬痂的病理生理 保護(hù)創(chuàng)面 阻礙創(chuàng)面滲出液外流 易誘發(fā)感染 造成愈合延遲 慢性傷口 定義：傷口不能按照正常愈合的三期進(jìn) 行，而是進(jìn)入持續(xù)的炎癥狀態(tài) 傷口愈合的病理過程慢性傷口 急性炎癥 增殖期瘢痕塑型期 傷口 慢性炎癥 外部致 炎癥因素 慢性傷口的鑒別診斷 血管因素： 動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化 靜脈：靜脈淤滯 淋巴：淋巴水腫 血管炎： 壓力因素：壓瘡 神經(jīng)病變：糖尿病 創(chuàng)傷：燒傷、凍傷、放射損傷 腫瘤：鱗癌、基底細(xì)胞癌、癌的破潰 傷口不愈的現(xiàn)狀（美國） 300 600萬例 85%發(fā)生在 65歲 70% 為引起繼發(fā)性

7、缺氧的三個(gè)病癥 糖尿病、靜脈(曲張)淤滯、壓瘡 每年醫(yī)療花費(fèi)： 30億美元 慢性傷口與急性傷口的比較 急性 炎癥是自限性的 中性粒細(xì)胞出現(xiàn)于72小時(shí)內(nèi) 膠元合成降解比例正常 成纖維細(xì)胞功能正常 膠元沉積 正常愈合時(shí)間 慢性 炎癥持續(xù)并加重?fù)p害 中性粒細(xì)胞持續(xù)存在整個(gè)傷口愈合過程 膠元降解合成 成纖維細(xì)胞不成熟，功能 膠元分解 愈合延遲 影響傷口愈合的因素 全身因素 年齡 營養(yǎng)狀態(tài) 代謝性疾病 免疫抑制 結(jié)締組織病 吸煙 局部因素 機(jī)械損傷 感染 水腫 缺血壞死 低氧 異物 年 齡 老年人各組織本身的再生能力減退，傷口愈合延緩， 切口裂開，切口疝 老年病人?；夹呐K病、糖尿病、營養(yǎng)不良、腫瘤 營養(yǎng)

8、狀態(tài) 營養(yǎng)不良對傷口愈合的影響 延遲愈合 傷口感染率，免疫功能下降 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： 僅給50%熱量，肉芽組織的生成和基質(zhì)蛋白合成明 顯減少 急性饑餓，影響膠元蛋白合成 營養(yǎng)不良的病人： 傷口內(nèi)羥脯氨酸 (膠元沉積的指標(biāo))含量比營養(yǎng)正 常者減少50% 營養(yǎng)支持是外科學(xué) 近50年來的重大進(jìn)展 器官移植器官移植 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 心臟大血管外科心臟大血管外科 輸血輸血 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng) 微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科 全身代謝性疾病 糖尿病糖尿病 糖尿病血管病變糖尿病血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高 毛細(xì)血管基底膜增厚，通透性增加毛細(xì)血管基底膜增厚，通透性增加 微循環(huán)受損，形成動(dòng)靜脈短路，增加毛細(xì)血

9、管靜脈端壓力微循環(huán)受損，形成動(dòng)靜脈短路，增加毛細(xì)血管靜脈端壓力 誘發(fā)水腫，使傷口愈合延遲，甚至形成潰瘍誘發(fā)水腫，使傷口愈合延遲，甚至形成潰瘍 糖尿病代謝改變糖尿病代謝改變 糖燃料不足以供應(yīng)細(xì)胞維持正常有氧代謝時(shí)，傷口內(nèi)的纖糖燃料不足以供應(yīng)細(xì)胞維持正常有氧代謝時(shí)，傷口內(nèi)的纖 維母細(xì)胞功能障礙，膠原沉積減少，傷口強(qiáng)度減低。維母細(xì)胞功能障礙，膠原沉積減少，傷口強(qiáng)度減低。 白細(xì)胞發(fā)生功能障礙白細(xì)胞發(fā)生功能障礙 ，吞噬功能受抑制，吞噬功能受抑制 ，易造成感染。易造成感染。 全身性疾病 高血壓高血壓 微循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈端而靜脈端增寬，皮膚組微循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈端而靜脈端增寬，皮膚

10、組 織微循環(huán)灌流減少織微循環(huán)灌流減少 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 影響創(chuàng)面的供血和對局部感染的抵抗力影響創(chuàng)面的供血和對局部感染的抵抗力 黃疸黃疸 使成纖維細(xì)胞出現(xiàn)和新生血管再生延遲，腹部傷口的抗張力強(qiáng)度使成纖維細(xì)胞出現(xiàn)和新生血管再生延遲，腹部傷口的抗張力強(qiáng)度 降低降低 肝硬化肝硬化 、尿毒癥、尿毒癥 結(jié)締組織病 有膠元合成障礙的遺傳性疾病 Ehlers-Danlos Syndrome 一組膠元合成缺陷的疾病 皮膚薄，過于牽拉 淺靜脈清楚 皮膚瘀傷 傷口不易愈合 關(guān)節(jié)過伸 復(fù)發(fā)疝 低血容量和嚴(yán)重休克 休克時(shí)，機(jī)體為保證心腦等生命器官，休克時(shí)，機(jī)體為保證心腦等生命器官， 代償性減少皮膚和軟組織的血供

11、。代償性減少皮膚和軟組織的血供。 全身抵抗力低，易發(fā)生全身和局部感染。全身抵抗力低，易發(fā)生全身和局部感染。 局部血液供應(yīng)障礙 良好的血供是傷口愈合的最基本條件良好的血供是傷口愈合的最基本條件 向創(chuàng)傷區(qū)提供充足的氧和必要的營養(yǎng)物質(zhì)向創(chuàng)傷區(qū)提供充足的氧和必要的營養(yǎng)物質(zhì) 將局部產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物、代謝廢物、細(xì)菌和異將局部產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物、代謝廢物、細(xì)菌和異 物運(yùn)出損傷區(qū)物運(yùn)出損傷區(qū) 局部血液供應(yīng)障礙 解剖位置 血供豐富部位的傷口最易愈合 面部、頭頸部血供豐富，愈合良好 氧和氧分壓 增加氧供可促進(jìn)傷口愈合 膠元合成速度與氧分壓有關(guān) PaO2從80mmHg提高到200mmHg時(shí)，膠元合成 速度提高50% 影響

12、氧分壓的因素 心輸出量降低(心衰、低血容量休克） 局部血供障礙 血管收縮 高壓氧治療 局部感染 過度的炎癥反應(yīng)過度的炎癥反應(yīng) 初期適度的炎癥反應(yīng)有利于傷口的愈合及組織修復(fù)。初期適度的炎癥反應(yīng)有利于傷口的愈合及組織修復(fù)。 而感染時(shí)則出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)而感染時(shí)則出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng) 釋放過量的炎癥因子使受創(chuàng)組織血管持續(xù)性收縮，釋放過量的炎癥因子使受創(chuàng)組織血管持續(xù)性收縮， 血小板聚集，微小血栓形成，影響傷口局部組織血血小板聚集，微小血栓形成，影響傷口局部組織血 液供應(yīng)液供應(yīng) 血管通透性增加，大量組織液積聚，局部組織水腫，血管通透性增加，大量組織液積聚，局部組織水腫， 降低傷口血供及氧供降低傷口血供及氧

13、供 大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集傷口，釋放過量的大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集傷口，釋放過量的 溶酶體酶，水解酶、蛋白溶解酶，破壞新生的正常溶酶體酶，水解酶、蛋白溶解酶，破壞新生的正常 組織組織 創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù) 清創(chuàng)時(shí)間 越早處理傷口，效果越好 受傷12小時(shí)以內(nèi)傷口一期縫合 局部固定不良 鄰近關(guān)節(jié)的傷口，應(yīng)早期制動(dòng)。過早活動(dòng)加重炎癥 滲出，加重腫脹，影響供血 新生的肉芽組織非常脆弱，牽扯易于損傷出血，影 響纖維母細(xì)胞的分化和瘢痕組織形成 創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù) 異物異物 異物本身帶有大量細(xì)菌，引起傷口感染異物本身帶有大量細(xì)菌，引起傷口感染 某些異物，如火藥微粒、磷粒、鉛粒等具有一定組某些異物，如

14、火藥微粒、磷粒、鉛粒等具有一定組 織毒性，對周圍組織造成直接損傷織毒性，對周圍組織造成直接損傷 異物刺激周圍組織，加重急性炎癥期的反應(yīng)過程異物刺激周圍組織，加重急性炎癥期的反應(yīng)過程 創(chuàng)傷清創(chuàng)時(shí)盡量摘除創(chuàng)傷清創(chuàng)時(shí)盡量摘除 手術(shù)時(shí)不遺漏，縫線和結(jié)扎線也是異物，保留的越手術(shù)時(shí)不遺漏，縫線和結(jié)扎線也是異物，保留的越 短越好。減輕局部炎癥反應(yīng)短越好。減輕局部炎癥反應(yīng) 創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù) 血腫和死腔血腫和死腔 增加感染機(jī)會(huì)增加感染機(jī)會(huì) 無污染的手術(shù)切口在關(guān)閉切口前應(yīng)徹底止血，分層縫合不留無污染的手術(shù)切口在關(guān)閉切口前應(yīng)徹底止血，分層縫合不留 死腔死腔 污染傷口要清除傷口內(nèi)壞死、失活和凝血塊，少用結(jié)扎止血，污染傷口要清除傷口內(nèi)壞死、失活和凝血塊，少用結(jié)扎止血， 用電灼和壓迫。關(guān)閉切口應(yīng)留置引流條用電灼和壓迫。關(guān)閉切口應(yīng)留置引流條 免疫抑制藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素： 移植和自身免疫疾病移植和自身免疫疾病 抑制炎癥抑制炎癥炎癥炎癥過程過程和膠元合成和膠元合成 劑量相關(guān)劑量相關(guān) 尤其是頭尤其是頭3 3天內(nèi)天內(nèi) 抑制抑制上皮化，增加傷口感染上皮化，增加傷口感染 所有化療藥物：所有化療藥物： 抑制細(xì)胞增殖，蛋白合成抑制細(xì)胞增殖，蛋白合成 術(shù)后術(shù)后2w后應(yīng)用后應(yīng)用 滲漏后組織壞死，愈合困難滲漏后組織壞死，愈合困難 放 療 放療放療 細(xì)胞膜性物質(zhì)損傷（核膜、線粒體膜、溶酶體膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜、細(xì)細(xì)胞膜性