完整病歷模板[共6頁]

1、 吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號：43 住院號：D0009265住 院 病 歷現(xiàn)病史：患者緣于 3 天前勞累后出現(xiàn)解黑色軟便,無粘液膿血 ,無血塊,每日 1 次,每次約 50-150g 左右,前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物 2 次,每次量在 100g 左右,遂于昨日在我院門診就診,查大便 OB+,血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6 10 /L, 遂擬“上消化道出血”收入我科,當時患者未立即住院,于今日上午又解黑便 1 次 , 感頭昏 、乏力明顯,病程中無發(fā)熱、盜汗,無咳嗽、咳痰,無尿頻、尿急、尿痛,無頭痛、胸悶等癥狀,遂來我科住院治療。近期內(nèi)患者

2、精 神、食欲、睡眠偏差,小便正常,體重下降幾斤。既往 史：既 往 體健 ,否 認“ 高 血壓 、冠心病 、糖 尿病 ”病 史； 否認“乙 肝、結(jié)核”等傳染病史 ；預(yù)防接種史不詳；否認外 傷史；無 手術(shù)史； 無輸血史,無藥物、食物過敏史。 姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號：43 住院號：D0009265個人史：出生 于原籍,無血吸蟲疫水接 觸史；未到 過傳 染病疫區(qū)； 無煙酒等不良嗜好,生活環(huán)境一般,無毒物及放射性物質(zhì)接觸史,無性病及冶游史。眼 無倒睫, 無脫眉, 眼瞼無水腫, 瞼結(jié)膜無充血, 鞏膜無黃染, 眼球無突出, 運動自如,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。觸 兩側(cè)呼吸

3、運動度均等,語顫無增強,無胸膜摩擦感。叩 呈清音,肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間, 肩胛線第九肋間, 左側(cè)肩胛線第十肋間,移動度 3cm。 姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號：43 住院號：D00092650.5cm,搏動范圍直徑約 姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號：43 住院號：D0009265患者王金月,女 ,50 歲,因 3 天前勞累后開始反復(fù)解黑色軟便,無 粘液膿血,無血塊,伴嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物 2 次,感頭 昏、乏力 ,入院進一步診治,既往體健,否認肝炎及消化道潰瘍病史。查體：貧血外觀,瞼結(jié)膜蒼白,心肺未及明顯異常,腹平,未見胃腸型,未見異

4、常蠕動波,腹軟,劍突下輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音稍活躍。昨日門診查大便 OB+,血常規(guī)：消化性潰瘍并出血？1. 中老年女性,勞累后出現(xiàn)解黑便伴嘔吐咖啡色液體 3 天,既往體健。2. 查體：貧 血外觀,瞼 結(jié)膜蒼白,心 肺 未及明顯異常,腹 平,未 見胃腸型,未見異常蠕動波,腹軟,劍突下輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音稍活躍。1. 食道靜 脈曲張破裂出血：患 者解黑便、嘔血 ,但既往 無乙肝 病史,無 肝掌、蜘蛛痣,無腹 壁靜 脈曲 張, 無脾 大 、腹水等 肝功 能不 全及 門脈 高壓 的表 現(xiàn),故不支持,行胃鏡檢查可進一步排外。2. 胃癌并出血：患者有解黑便 、嘔血,為老年 男性,近 期有體 重下降, 但鎖骨上未捫及淋巴結(jié)腫大,上腹部未捫及包塊,行胃鏡檢查可進一步相鑒別。診療計劃：2. 積極完善三大常規(guī)、血生化、心電圖、電子胃鏡、腹部 B 超等 。3. 給予泮托拉唑護胃、血凝酶、凝血酶止血及其它