icu患者目標血糖管理

1、 血糖：是指血漿中的葡萄糖，是組成人體的重要成分一，也 是供給機體能量的主要物質(zhì)。 ICU患者高血糖的原因 v 應激反應 危重癥患者在遭受感染、創(chuàng)傷或存在嚴重的 呼吸、心、腎功能不全時會出現(xiàn)糖代謝改變, 糖的生成率 超過糖的清除率是出現(xiàn)應激性高血糖的主要原因。 v 高齡 年齡與高血糖發(fā)生率相關, 在對創(chuàng)傷患者的研究中 ,60歲以上的老年人同年輕人相比, 其高血糖發(fā)生率分別 為38%和0%。 v 糖攝入 腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)攝入過多的糖均可引起高血 糖。 v 其他 糖尿病、肥胖癥、某些藥物, 包括糖皮質(zhì)激素、 擬交感神經(jīng)藥物和免疫抑制劑等也可引起高血糖。 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷 急性心肌梗死急性心肌梗死

2、 腦血管意外腦血管意外 嚴重的感染嚴重的感染 大手術大手術 以高血糖為以高血糖為 特征的糖代特征的糖代 謝紊亂謝紊亂 易被忽視易被忽視 高能量消耗和高能量消耗和 高分解高分解 v多數(shù)臨床認為，非明確糖尿病史患者入多數(shù)臨床認為，非明確糖尿病史患者入 院后隨機兩次以上院后隨機兩次以上 血糖血糖11mmol/L (200mg/dl11mmol/L (200mg/dl） v或其空腹或其空腹血糖血糖6.8mmol/L (126mg/dl)6.8mmol/L (126mg/dl) 者，即可診斷為應激性高血糖者，即可診斷為應激性高血糖 v以往認為：應激狀態(tài)下的高血糖是正常現(xiàn)象，血糖 不超過200-250mg

3、/dl (11.113.9mmol/L)不處理 v當前的研究明確： v應激性高血糖成為危重病人的獨立死亡危險因素 v目的：對61例ICU急性閉合性顱腦 損傷患者入院24小時血糖水平與急 性期格拉斯哥昏迷評分,顱腦損傷不 同類型及預后進行分析. 結(jié)論 v血糖測定有助于了解顱腦傷的嚴重程度 v血糖測定可以估計患者的預后 v高血糖可以引起液體失衡 v降低免疫功能和增加感染 v高血糖可能對缺血性腦組織有直接毒性作 用 v高血糖病人有相對胰島素缺乏這樣導致 外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸 增加 v急性高血糖有促炎效應 更多的更多的 治療及藥物治療及藥物 更多的更多的 并發(fā)癥和并發(fā)癥和 感染機會感染

4、機會 死亡率死亡率 增高增高 住院危重病人，住院危重病人， 無論有無糖尿病，無論有無糖尿病， 高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象非常普遍，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象非常普遍， 可導致可導致 費用費用 大大增加大大增加 更長更長 留院時間留院時間 應激性高血糖的防治對策應激性高血糖的防治對策 v 解除應激原解除應激原 v 正確的營養(yǎng)支持正確的營養(yǎng)支持 v 胰島素強化治療胰島素強化治療 v 正確監(jiān)測血糖正確監(jiān)測血糖 嚴格血糖控制嚴格血糖控制 Tight Glycemic ControlTight Glycemic Control TGCTGC 控制應激性高血糖的意義控制應激性高血糖的意義 CT組病死率 ( 44.

5、 83% )遠遠高于 IT組 ( 12. 07% ) ,差異有顯著性 ( P0. 01) ; 患者 ICU住院時間、使用呼吸機時間、氣管插 管留置時間、每日早 6時平均血糖、每日 TISS- 28評分均明顯高于 IT組 ( P0. 05或 P0. 01) ;每日胰島素用量均明顯低于IT組 ( P0. 05或P0. 01) 結(jié)論 v本研究顯示，不管患者有無糖尿病 史 ，胰島素強化治療控制危重患者 血糖在 4. 4 6 . 1mmol/L，確能 明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā) 生率 。 FurnaryFurnary研究研究TGCTGC在心外科開展的效果在心外科開展的效果 TGCTGC在美國在美國S

6、t VincentSt Vincent醫(yī)院：醫(yī)院： 57%57% 66%66% 3.3.危重病人中，新發(fā)腎衰竭下降危重病人中，新發(fā)腎衰竭下降75%75%，死亡率下，死亡率下 降降29.3%29.3% 控制應激性高血糖的意義控制應激性高血糖的意義 Furnary AP, et al. Endocr Pract. March/April 2004;10(Suppl 2):21-33. 1Lazar HL, et al. Circulation. 2004;109:1497-1502. 2Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):992-1000. 3Grey

7、NJ, Perdrizet GA. Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2):46-52. 減少機械減少機械 通氣時間通氣時間 改善危重改善危重 病人預后病人預后 降低死亡率降低死亡率 大量的臨床試驗及回大量的臨床試驗及回 顧性資料表明：嚴格顧性資料表明：嚴格 控制血糖可明顯控制血糖可明顯 降低感染及臟器降低感染及臟器 功能衰竭的發(fā)生率功能衰竭的發(fā)生率 控制應激性高血糖的意義控制應激性高血糖的意義 v推薦目標血糖范圍：推薦目標血糖范圍： 6.18.3 mmol/L (110150 mg/dl )（國內(nèi)）（國內(nèi)） 3.96.1 mmol/L (70110 mg/dl ) （國

8、際）（國際） v胰島素是控制血糖的首選藥物 v調(diào)整胰島素用量一個小時內(nèi)復測血糖 v血糖寧高勿低 v無論腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)，必須勻速給藥。 四、強化胰島素治療中的護理要點四、強化胰島素治療中的護理要點 由于應激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為 特征血糖升高，并且血糖增高的程度與應激程度成 正比；與此同時，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定， 使血糖控制難度增大。因此，在實施強化胰島素治 療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用 量，防止低血糖發(fā)生。量，防止低血糖發(fā)生。專家認為：專家認為：血糖寧高勿低原 則，認為血糖短時間內(nèi)超過11.2mmol/l(200mg/dl)

9、 以上是允許的，但絕不能降至絕不能降至 3.9mmol/l(70mg/dl)3.9mmol/l(70mg/dl)以下以下 低血糖 v血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl） v輕度：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫 ）、出汗、心悸、饑餓感、頭痛、易怒、神經(jīng) 質(zhì)、心動過速、面色蒼白等 v嚴重：主要表現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、視力模 糊、體溫驟降、行為改變、譫妄、休克 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷 急性心肌梗死急性心肌梗死 腦血管意外腦血管意外 嚴重的感染嚴重的感染 大手術大手術 以高血糖為以高血糖為 特征的糖代特征的糖代 謝紊亂謝紊亂 易被忽視易被忽視 高能量消耗和高能量消耗和 高分解高分解 更多的更多的 治療及藥物治療及藥物 更多的更多的 并發(fā)癥和并發(fā)癥和 感染機會感染機會 死亡率死亡率 增高增高 住院危重病人，住院危重病人， 無論有無糖尿病，無論有無糖尿病， 高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象非常普遍，高