院感重點(diǎn)科室督查表

1、五附院醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范專項(xiàng)整治檢查評分表（醫(yī)院感染重點(diǎn)科室部分）督查項(xiàng) 目督查內(nèi)容及方法賦分標(biāo)準(zhǔn)得分1.建立健全醫(yī)院感染防控制度并落實(shí)；明有制度，未落實(shí)，1處扣1分。確工作人員崗位職工作人員著裝不規(guī)范，出入時違規(guī)穿著，1人1次扣1分。發(fā)現(xiàn)潔責(zé)，操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照執(zhí)行。污通道違規(guī)使用，1次扣1分。2.進(jìn)入手術(shù)室人員應(yīng)更換手術(shù)專用衣褲、接臺手術(shù)時手術(shù)間自凈未達(dá)半小時以上，扣 3分?？谡?、帽子后才能術(shù)前術(shù)后未對手術(shù)間按要求清潔消毒，每間扣 5分。進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣未每周清潔過濾網(wǎng)，每個扣2分。服、鞋。遵守潔污通道分開的原則。外科手消毒不規(guī)范，時間不足，每 1人扣

2、1分。、3.接臺手術(shù)之間應(yīng)手術(shù)保潔，并空氣自凈發(fā)現(xiàn)一次性診療用品重復(fù)使用，每件扣 2分。手術(shù)室30分鐘后再使用。4.每日手術(shù)開始前和結(jié)硬式腔鏡清洗、消毒、滅菌，每一步驟不符合扣5分。束后，對手術(shù)間各種設(shè)備、儀器等物體表面根據(jù)患者病情，米取不同的隔離防護(hù)措施，不符合扣2分。及地面米用濕式打掃。術(shù)中被血液或體液污麻醉所用器械、管路清潔消毒不符合要求每件次扣1分。染應(yīng)及時用含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭。?查閱快速滅菌器化學(xué)監(jiān)測。不符合扣 5分。5.每周檢查并清潔回風(fēng)口過濾網(wǎng)。?提冋2人，每人2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣26. 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒要求。7. 嚴(yán)格落實(shí)一次性醫(yī)療用品管理

3、制度，一人 一用一廢棄，不得重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢 物處置。8. 加強(qiáng)對腔鏡器械清洗、消毒、滅菌的管理。9. 掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。 掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及利器傷的應(yīng)急處理。10. 有麻醉機(jī)、配套設(shè)施等的使用方法、消 毒處理措施及具體流程。分。11. 米用快速火菌也應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。12. 醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。1. 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)制度及規(guī)程。2. 每日對清潔消毒臺面、回收車、污染箱、 水池。各室保潔用具分別管理、使用。3. 清洗酶、潤滑油、洗手液、手消液、酒精、 有制度但違反操作規(guī)程，1項(xiàng)扣3分。 對環(huán)境清潔消毒有記錄備查，缺少 1次扣分；保潔用具管理1處 不到位扣1分。 對各類洗消液體均

4、注明開啟時間，配置時間，缺少1次扣分。 正確適時穿戴防護(hù)用品，1人次未穿戴扣1分。除銹液、消毒劑均在有效期內(nèi)使用。4.防護(hù)用品齊備，定期清洗消毒。發(fā)現(xiàn)未密閉回收污染物品或用醫(yī)療垃圾袋盛放，1次扣2分。5.污染物品密閉回收。未按照回收、分類、清洗（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗）、消毒、6.嚴(yán)格執(zhí)行清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。干燥、保養(yǎng)、包裝、火菌流程，一項(xiàng)不符合扣 5分。7.無菌物品儲存及發(fā)放符合要求。發(fā)放一次無菌物品儲存及一次性物品管理一項(xiàng)不符合扣1分。二、性用品賬目清晰，便于核對。植入物及外來器械交接、清洗、消毒、火菌及提前放行均符合規(guī)供應(yīng)室8、多部門協(xié)作落實(shí)植入物及外來器械管理范要求，1項(xiàng)不

5、符合扣5分。符合規(guī)范及制度的要求。放大鏡下查看待火菌包中的任意一件器械有污漬，扣分。9、每月隨機(jī)抽查5個待滅菌包，來查看清隨機(jī)抽查發(fā)現(xiàn)缺少化學(xué)監(jiān)測1件次扣1分，生物監(jiān)測缺少1次扣5洗質(zhì)量，有記錄。分。有專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。對質(zhì)量控制有工?日常監(jiān)測、定期監(jiān)測資料齊全，發(fā)現(xiàn)問題未及時分析及整改扣5作記錄、改進(jìn)措施、效果評價。對消毒滅菌分。效果的監(jiān)測符合相關(guān)規(guī)定。10. 按清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。11. 質(zhì)量控制過程記錄應(yīng)具有可追溯性，建 立持續(xù)改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)冋題及時處 理。12. 提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。?提冋2人，每人2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣2

6、 分。1.血液透析衛(wèi)生級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診 查看核準(zhǔn)文件（診療科目相符、批復(fù)與實(shí)際機(jī)位），血透室療科目，并按要求設(shè)置。2. 醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)，取得培訓(xùn)上崗證，分 區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合規(guī)定；3. 手衛(wèi)生設(shè)施合格（治療區(qū)均為未手觸式水 龍頭，干手紙盒內(nèi)有干手紙，免洗速干手消 毒劑有啟用時間標(biāo)識并在有效期內(nèi)使用）， 嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生指征；4. 防護(hù)設(shè)施齊全。正確穿戴個人防護(hù)用品。5. 乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋體病毒 感染的患者分別在各自區(qū)域透析，各透析區(qū) 護(hù)士相對固定。6. 血透室分區(qū)管理制度、中心靜脈置管感 染預(yù)防與控制制度、實(shí)名制登記管理制度（包括患者免疫四項(xiàng)檢測要求）、透析機(jī)消 毒保養(yǎng)制

7、度、反滲水、透析液監(jiān)控管理制度、 醫(yī)護(hù)人員每年免疫四項(xiàng)檢測制度、一次性使 用物品管理制度等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度；有醫(yī) 院感染緊急情況及緊急意外情況與并發(fā)癥 的應(yīng)急預(yù)案，并能定期演練。7. 建立透析設(shè)備檔案，加強(qiáng)日常維護(hù)并有記 錄。血透機(jī)符合國標(biāo)要求，每一臺透析機(jī)均 有檔案，包括：出廠技術(shù)信息、操作運(yùn)行信 息、維修記錄，需有定期校驗(yàn)記錄。8. 水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求，設(shè)備檔案有記 錄。9. 各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符不符合扣10分。 醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)不全，未取得培訓(xùn)上崗證，每 1人扣1 分。 治療區(qū)手觸式水龍頭扣1分，無干手紙扣1分，免洗速干手消毒 劑未標(biāo)識啟用時間扣1分，超過30天仍在使用扣1

8、分。提問2人手 衛(wèi)生知識；1人洗手，不符合要求各扣1分。 未落實(shí)手衛(wèi)生指征，每1人次扣3分。 查看醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)措施，每1人不規(guī)范扣1分。 傳染病患者未分區(qū)透析，每1例扣100分；護(hù)士未相 對固定扣5分。 各項(xiàng)制度完善但未執(zhí)行扣10分；部分執(zhí)行得5分。 透析設(shè)備檔案齊全，每臺透析機(jī)檔案完整，缺失扣1分。水處理設(shè)備、透析器材不符合國標(biāo)要求，扣 10分。庫房管理不 符合要求，無提取流程及相關(guān)制度，扣 3分。 未按時完成微生物學(xué)檢測或?qū)z測異常數(shù)據(jù)未做分析、整改，扣5分。 未嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類，使用后的透析器以個數(shù)與醫(yī)療廢物收集人 員交接，當(dāng)面確認(rèn)簽字，有效封口。合條件的庫房內(nèi)，落實(shí)提取使用流程及登

9、記 制度。10. 有水質(zhì)量監(jiān)測記錄。透析用水符合相關(guān) 規(guī)范，定期進(jìn)行殘余氯及硬度監(jiān)測、電導(dǎo)率 監(jiān)測，透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢 測合格。11. 嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、處置。1.科室定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)查閱科室院感小組工作記錄，有記錄但流于形式或缺項(xiàng)，扣2分；質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。未記錄扣5分。2.環(huán)境整潔，燈管等表面無灰塵，拖布分區(qū)環(huán)境衛(wèi)生1處不符合要求，扣分。使用，標(biāo)示明確，懸掛存放。未執(zhí)行外科手消毒或步驟、時間不符合要求，扣 1分。3.設(shè)有非手觸式流動水洗手設(shè)施，手衛(wèi)生用手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備不符合要求扣1分。品和外科手消毒用品配備符合要求。手刷、空氣消毒記錄不規(guī)范扣分；未按要求清

10、洗維護(hù)，每個扣 1分。擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒法個人防護(hù)不規(guī)范，1人次扣分。操作。未落實(shí)一人一用一滅菌（消毒）或一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用四、4.動態(tài)空氣消毒機(jī)按要求使用，過濾網(wǎng)定期規(guī)定，1件次扣2分。產(chǎn)房清洗，并有記錄。消毒產(chǎn)品啟用后無標(biāo)識或過期使用，扣1分。5.進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的工醫(yī)護(hù)人員未落實(shí)手衛(wèi)生，1人次扣分；每月手衛(wèi)生監(jiān)測；物表、空作衣、帽、口卓、鞋；嚴(yán)格執(zhí)仃無困技術(shù)操氣監(jiān)測，不合格應(yīng)有分析、整改，作規(guī)程并做好職業(yè)防護(hù)；外出時需更換外出未整改1項(xiàng)扣5分。衣和鞋。嚴(yán)格限制參觀人員數(shù)量（每室應(yīng)w 終末消毒1個床單位，扣1分。5人）。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取相應(yīng)的的

11、 醫(yī)療廢物未混入生活垃圾，1次扣分；查閱醫(yī)療廢物交接登記，隔離防護(hù)措施。了解胎盤處置；并查閱死胎去向，記錄不符，扣 5分。6.凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品?提冋醫(yī)護(hù)人員各1人，每人2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，必須一人一用一滅菌，接觸人體皮膚黏膜的 器械和用品必須一人一用一消毒。未回答扣2分。7、各類消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用。8. 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；產(chǎn)婦哺乳前應(yīng) 洗手、清潔乳頭。9.母嬰出院后，其床單位、 保溫箱等用品、用具應(yīng)徹底清潔、消毒。10. 嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理，落實(shí)死胎及胎盤管 理制度，并有記錄。11. 提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。五、新生兒 室1. 科室院感管理小組職責(zé)明確，工

12、作記錄齊 全。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù) 質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。2. 環(huán)境整潔、采光通風(fēng)良好。床位滿足患兒 救治的需要。無陪護(hù)大于3平米/床，間距 不小于1米，有陪護(hù)一患一房，面積不低于 12平米。3一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使 用。4. 藍(lán)光箱和暖箱每日清潔并更換濕化液，一 人一用一消毒。對各類監(jiān)護(hù)儀每日進(jìn)行清潔 與消毒，記錄完善。新生兒使用的被服、衣 物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，患兒出院后床單元要進(jìn) 行終末消毒。5. 疑似感染患兒，按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定 實(shí)施單間隔離，專人護(hù)理，及時會診轉(zhuǎn)科并 采取相應(yīng)消毒措施， 所用物品優(yōu)先選擇一 次性物品，非一次性物品必須專人專用專消 毒，不得交叉

13、使用。 查閱科室院感小組工作記錄，有記錄但流于形式或缺項(xiàng)，扣2分;未記錄扣5分。 各室桌面、地面有污漬，未開窗通風(fēng)，扣 1分；因加床導(dǎo)致床間 距小于1米，或有陪護(hù)房間2名患兒1間，均扣3分。 一次性物品每1件次重復(fù)使用，扣3分。 診療設(shè)備未做到一用一消毒，母 1件次扣2分。 查閱床單位終末消毒記錄，未消毒扣 2分。 傳染病患兒未米取隔離措施扣100分。 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果不合格而又未做分析、整改，扣3分。 醫(yī)療廢物分類不清，未有效封口，未當(dāng)面交接簽字，扣1分。 提冋醫(yī)護(hù)人員各1人，各2個冋題，每個冋題回答不全扣1分， 未回答扣2分。6. 定期進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對結(jié)果不合格者， 立即分析并進(jìn)行整改。7

14、. 嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理。8. 提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。六、婦 科（人 流室）1. 人流室布局符合隔離與無菌操作的要求， 潔污分開的原則。2. 執(zhí)行外科手消毒。著裝按手術(shù)時要求執(zhí) 行。3. 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。4. 加強(qiáng)手術(shù)器械及一次性用品的管理，專人 管理，記錄詳實(shí)，無菌物品柜清潔整齊，分 類放置，無過期滅菌包，一次性用品不得重 復(fù)使用；5. 宮腔鏡清洗、消毒、滅菌符合規(guī)范要求。6. 使用后器械去除污染物后保濕處理，由供 應(yīng)室集中統(tǒng)一處理。7. 每天空氣消毒，并有記錄。8. 醫(yī)療廢物分類、有效封口、當(dāng)面交接并有 記錄。9. 提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。 環(huán)境混亂，潔污交叉，扣2分。 未執(zhí)仃外科手消毒，扣2

15、分；著裝不規(guī)范扣1分。 未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每1處扣5分 一次性診療用品重復(fù)使用，每1件次扣3分；無困物品柜有灰塵， 扣分；物品防止混亂，扣1分；發(fā)現(xiàn)過期包，每個扣5分。 自行清洗消毒宮腔鏡，每條扣5分。 使用后器械未去污或未做保濕處理，扣 2分。 無空氣消毒扣1分（查看記錄）。 醫(yī)療廢物分類不清，銳器置于垃圾袋中，扣 3分。 提冋1人，2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣2分。七、重癥醫(yī) 學(xué)科1 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染相關(guān)制度，按 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控 制規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與 消毒管理規(guī)范等規(guī)范要求執(zhí)行。2.無菌物品與非無菌物品分開放置， 查閱科室院感小組工作記錄，有記錄但流

16、于形式或缺項(xiàng)，扣2分；未記錄扣5分。 未落實(shí)相關(guān)制度，每1項(xiàng)扣5分; 無菌物品柜管理符合要求，得1分。 查看10件無菌物品，1件過期或濕包扣2分。 環(huán)境清潔消毒符合要求，得3分。七、重癥醫(yī) 學(xué)科無菌物品放置在無菌柜內(nèi)，注明滅菌 日期，有效期內(nèi)使用。3. 護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床 旁桌、床頭柜、治療車、門把手、電 話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，每天用 500mg/L含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭。遇有血跡或體液污染時，應(yīng)立即 使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒 后再用清水擦抹；便盆及尿壺應(yīng)專人 專用，每天消毒。4. 床單、被服一人一用一換，如有血 跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更 換。枕芯、被褥

17、等使用時應(yīng)防止體液 浸濕污染，患者出院后應(yīng)終末消毒處 理。5. 定期環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，如遇不合 格，應(yīng)立即查找原因，立即整改。6. 嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。設(shè)施、正確 性、依從性、知曉率。 如發(fā)現(xiàn)床單被服血跡、體液或排泄物等污染，1處扣1分發(fā)現(xiàn)床 單位未終末消毒處理，每床扣分。 對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格，未分析整改，每 1項(xiàng)扣1分。 手衛(wèi)生設(shè)施1處不符合要求，扣1分。未下達(dá)隔離醫(yī)囑，每1例扣2分；有隔離醫(yī)囑未執(zhí)行，扣5分；隔離措 施疏漏1項(xiàng)扣1分。 落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控制度，嚴(yán)格掌握插管指征，得2分；嚴(yán) 格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不 同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施

18、的知識和技能，包括接觸 隔離、空氣隔離和飛沫隔離，提冋醫(yī)護(hù)人員，1人回答不完全，扣1 分。若無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以 30-45。為宜，無故未執(zhí)行，1例扣分。應(yīng)對患者定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，1例未執(zhí)行，扣分。每 日評估拔管指征，未評估扣1分。每季度匯總、討論VAP無監(jiān)測記 錄無匯總分析和改進(jìn)措施，扣 5分。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染防治指南執(zhí)行。置管時：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守最大限度的無菌屏 障要求；置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，1處不符合扣1分。（2）外科手消毒并戴無菌手套，不符合扣 1分。（3） 置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水 平，1

19、處不符合扣2分。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心 靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒，不符合扣2分。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜 帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作， 不符合扣1分。置管后：（1）應(yīng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷 料覆蓋穿刺點(diǎn)。（2）應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。（3）保持七、重癥醫(yī) 學(xué)科7. 多重耐藥菌管理8. 三管監(jiān)控導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酉精或含碘消毒劑進(jìn) 行消毒，發(fā)現(xiàn)污染嚴(yán)重未處理扣 2分。（4）外周及中心靜脈置管后

20、， 應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成， 不符合扣2分。（5）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染 而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，無指征隨意更換扣1分。（6）緊急狀態(tài)下置管，若不能保證有效的無困原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新置管。（7）每季度討論分析CRBSI 無監(jiān)測記錄，無匯總，討論分析和整改措施，扣 5分。預(yù)防留置導(dǎo)尿管感染控制，插管前（1）盡量避免不必要的留置 導(dǎo)尿；（2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕等， 不得使用，不符合扣2分。（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況 選擇合適大小、材質(zhì)的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿

21、路感染。（4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。（5）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí) 施導(dǎo)尿術(shù)，不符合扣1分。置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、 彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感 染，不符合扣1分。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活 動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流，不符合扣1分。（3）應(yīng)及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則， 避免集尿袋的出口觸碰到收集容器，不符合扣 1分。（4）不應(yīng)常規(guī) 使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感 染，不符合扣2分。（5）長期留置導(dǎo)尿管患者

22、，不宜頻繁更換導(dǎo)尿 管，不付合扣1分。（6）患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿 管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測，不符合扣1分。（7）對CAUTI 進(jìn)行監(jiān)測，無監(jiān)測記錄，無匯總，討論分析和整改措施，扣5分。八、內(nèi)鏡室1. 每月開展質(zhì)控工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改 進(jìn)措施，有記錄。2. 配置的內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模 和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。3. 清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑符合規(guī)定要 求。4，內(nèi)鏡清洗消毒的登記完整，登記內(nèi)容包 括：就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、 清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等。5.提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。 查看資料，缺失扣2分。

23、無持續(xù)改進(jìn)扣5分。 內(nèi)鏡及活檢鉗數(shù)不能滿足消毒要求，扣 10分。 全自動清洗機(jī)、酶液、消毒劑無資質(zhì)，扣 5分。 查閱內(nèi)鏡清洗消毒記錄，1項(xiàng)不符合要求扣3分。 提冋1人，2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣2分。九、口腔科1. 口腔科診療器械集中由供應(yīng)室處理；必 須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的原則。2. 無菌物品專柜放置，有標(biāo)識。3. 一次性診療用品不得重復(fù)使用。4. 實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，工作中戴口罩、 帽子、護(hù)目鏡或面罩，手套一人一更換。5. 嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。6. 診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。7. 醫(yī)療廢物處置符合要求。8. 提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。 科室自行洗消火菌，扣1分。

24、無菌物品柜管理不符合要求，扣1分。 一次性診療用品1件次重復(fù)使用，扣3分。 工作中防護(hù)用品穿戴不符合要求，扣 2分。 診療每一患者前后洗手或手消毒，摘手套后也要洗手，不符合1人次，扣2分。 違反無困操作1人次或1項(xiàng)，扣5分。 嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類不清、銳器防置有誤，與醫(yī)療廢物收集人員未 當(dāng)面交接，扣10分，記錄不全，雙方簽字有遺漏，1處扣1分。 提冋2人，每人2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣 2分。十、檢驗(yàn)科1. 有實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染及病原微生物安全管 理相關(guān)制度并落實(shí)。2. 布局合理，實(shí)驗(yàn)室入口 “生物危害”標(biāo)志 清楚，禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。 有制度未落實(shí)不得分；有制度但部分落實(shí)扣 5

25、分。 潔污交叉，無生物危害警示標(biāo)識，扣 2分；為發(fā)揮門禁作用，非 工作人員隨意出入，扣2分。 菌種冰箱未做到雙人雙鎖扣 3分。十、檢驗(yàn)科3做好病原微生物進(jìn)出和儲存記錄，專人負(fù) 責(zé)；對病原微生物菌（毒）株和樣本應(yīng)有專 用冰箱，并雙人雙鎖管理。4. 在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時，應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原 則。5. 如遇場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即 進(jìn)行應(yīng)急處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況及 時報(bào)告。6. 次性用品不得重復(fù)使用，采血針、管及 止血帶一人一用。7. 每天對各室物表、地面清潔、消毒，并有 記錄。8. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求。9. 醫(yī)療廢物分類收集，有效封口，標(biāo)記清楚， 交接登記完整。對殘留血標(biāo)本、試管等先進(jìn)

26、行高壓滅菌后按醫(yī)療廢物處理，并做好登 記。10. 提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。 個人防護(hù)穿戴不正確或部分正確均扣 5分。 提問1名工作人員遇體表污染如何應(yīng)急處理，回答不正確扣3分， 部分正確扣2分。 一次性用品每1件次重復(fù)使用，扣3分。 對物表、地面清潔消毒無記錄，扣 1分。 提問2名工作人員洗手及手衛(wèi)生指征，每 1人回答不全扣1分。 嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類不清、銳器防置有誤，與醫(yī)療廢物收集人員未當(dāng)面交接，扣10分，記錄不全，雙方簽字有遺漏，1處扣1分。 對廢棄的血標(biāo)本、試管等未消毒而按醫(yī)療廢物處置，扣5分。 提冋2人，各1個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣2 分。十一、 咼壓 氧艙室1.咼壓氧室必

27、須經(jīng)省醫(yī)用咼壓氧質(zhì)控中心 2檢查驗(yàn)收，方可開艙收治患者。3. 相關(guān)消毒、隔離制度。4. 每次治療結(jié)束后艙內(nèi)應(yīng)通風(fēng)換氣，保持 清潔衛(wèi)生。每天紫外線或空氣消毒機(jī)消 毒：時間為30分鐘。5. 吸氧面罩、三通管和吸、排氣軟管，一 人一換。一次性使用的醫(yī)療用品不重復(fù) 查閱無驗(yàn)收報(bào)告，扣5分。 有制度部分落實(shí)扣5分，有制度未落實(shí)扣10分。 未做到通風(fēng)換氣，未空氣消毒，扣 5分。 使用的診療用品未做到一人一換，扣 5分；一次性診療用品不得 重復(fù)使用。 原則上傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院；如遇特殊情況，而又未單獨(dú)透 析，扣10分。 診療患者前后去洗手或手消毒，1人不符合扣2分。十一、 咼壓 氧艙室使用。6傳染病患者

28、應(yīng)單獨(dú)開艙治療，嚴(yán)禁與其 他患者同艙治療。治療后應(yīng)進(jìn)行消毒處 理7. 手衛(wèi)生設(shè)施齊全，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生指征。8. 提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。提冋1人，2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣2分。十二、 介入室1. 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控制度。2. 布局合理，符合功能流程和潔污分開的原 貝按U類環(huán)境管理；嚴(yán)格無菌區(qū)、清潔區(qū)、 污染區(qū)。3. 按手術(shù)室管理，執(zhí)行外科手消毒，外科著 裝方能從事介入手術(shù)治療。4. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5. 介入室所有一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院 醫(yī)工科門統(tǒng)一購入，科室不得自行購買。6. 可重復(fù)使用導(dǎo)管必須編號，進(jìn)貨和使用要 有記錄并相符合，消毒滅均統(tǒng)一由消毒供應(yīng) 室完成。7.

29、 次性使用物品不得重復(fù)使用。8. 每日對地面、手術(shù)床及儀器及空氣進(jìn)行清 潔、消毒，有記錄；每周對鉛衣進(jìn)行消毒有 記錄。9 醫(yī)療廢物處置符合要求。導(dǎo)絲毀型或直 接放入防刺破容器內(nèi)；咼壓注射器等咼值耗 材須有效封口，交收集人員，雙方簽字。 有制度，但部分落實(shí)扣5分；有制度未落實(shí)不得分。 有潔污交叉，扣2分。 未執(zhí)行外科手消毒或執(zhí)行不規(guī)范、缺少步驟或時間不足，均每1人扣2分；著裝不規(guī)范每1人扣1分。 未嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，扣10分；部分執(zhí)行扣5分。 科室自行采購一次性用品，扣 20分。 可重復(fù)使用的導(dǎo)管記錄不清楚、不完整，使用數(shù)量與出入庫不相 符，扣20分。 一次性用品重復(fù)使用，每1件次扣5分。 對環(huán)境清潔消毒無記錄扣2分。對鉛衣未按要求消毒扣1分。 醫(yī)療廢物分類不清，扣1分；導(dǎo)絲放入垃圾袋，扣1分；查看記 錄本使用后高值耗材未與保潔員當(dāng)面交接，扣 3分，因管理不嚴(yán)格， 導(dǎo)致使用后高值耗材丟失，扣50分，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 執(zhí)行。 提冋1人，2個冋題，每個冋題回答不全扣1分，未回答扣2分。10.提問醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識。十三、 急診1. 建立健全日常清潔、消毒隔離制度及預(yù)檢 分診管理制度并落實(shí)。2. 各診室保持環(huán)境清潔、整齊，開窗通風(fēng)，3. 各診室手衛(wèi)生設(shè)施、工作人員手衛(wèi)生正確 率、依從性均符合要求。4. 各類器械、物品在接觸病人前必須消毒或 火菌狀態(tài)，急診搶救室及平車、輪椅、診察