第8章 精神科護理基本技能 心理與精神護理課件

1、第第8 8章章 精神科護理基本技能精神科護理基本技能 威海衛(wèi)生學校威海衛(wèi)生學校 徐梅林徐梅林 制作制作 學習要點 1.精神科基礎(chǔ)護理的基本內(nèi)容和基本技能 2.精神科常規(guī)護理與分級護理的對象和內(nèi)容 3.精神科整體護理的概念和程序 4.精神科危機干預(yù)技術(shù) 第一節(jié) 精神科基礎(chǔ)護理 第二節(jié) 精神科整體護理 第三節(jié) 精神科危機干預(yù)技術(shù) 第一節(jié) 精神科基礎(chǔ)護理 一、護理的基本內(nèi)容 二、護理的基本技能 三、常規(guī)護理與分級護理 一、護理的基本內(nèi)容 （一）密切觀察病情： 應(yīng)著重觀察以下內(nèi)容： 1. 重點觀察 患者有無傷人、毀物、自殺等沖動行為。 2一般情況 患者儀容、衣著、步態(tài)，生活自理的程度 ，睡眠、進食、衛(wèi)

2、生情況，對住院治療的態(tài)度。 3軀體狀況 生命體征是否正常，有無軀體各系統(tǒng)疾病 和癥狀，有無外傷等。 3.精神癥狀 有無意識障礙、幻覺、妄想等病態(tài)行為， 心理活動有無過度興奮或抑制等狀態(tài)。 4.治療情況 有無藥物過敏、不良反應(yīng)，治療效果及合 作程度。 5.社會功能 學習能力、工作情況、社交溝通能力、日 常生活能力等。 （二）一般護理 1.加強心理護理 （1）幫助患者正確認識、對待疾病:主要是幫助患者 從不安、消極、沖突的情緒中擺脫出來，樹立戰(zhàn)勝 疾病的信心，以積極的態(tài)度配合治療。 （2）心理護理的基本技巧： 善于傾聽并以適當認同； 以關(guān)心、同情、安慰、接納的態(tài)度鼓勵患者釋放 情感,強化自我,對生

3、活重新樹立信心；合理應(yīng)用暗 示治療的方法，并對患者進行精神疾病知識的講解, 讓患者對疾病有所認識,以增加治療的信心，促進康 復(fù)。 2.做好組織管理 （1）強化病房管理：由專職人員具體負責組織患 者,將輕重患者分開，使其在良好的環(huán)境中接受治 療和護理。 （2）制定相關(guān)制度：制定作息制度、住院休養(yǎng)制 度、會客制度,以培養(yǎng)患者良好的生活習慣和行為 作風。 （3）豐富住院生活：為使患者在集體活動中轉(zhuǎn)移 病態(tài)思維,穩(wěn)定情緒,促進康復(fù)，可有計劃地開展各 項文體活動,豐富住院生活。 3.確?；颊甙踩?安全護理是精神科護理的重要內(nèi)容。 （1）加強病房的安全管理：清理危險物品，如刀、 剪、針、繩 、玻璃等。 （

4、2）防止患者發(fā)生沖動行為：經(jīng)常巡視有幻覺、精 神運動性興奮的患者等。 （3）杜絕一切不安全因素：護理人員應(yīng)堅守崗位， 嚴守病區(qū)內(nèi)各種通道，鎖好門窗，加強電源管理。 4.保證醫(yī)囑的執(zhí)行 （1）三查：即操作前、操作中、操作后查。 （2）八對：即對床號、姓名、藥名、濃度、時間、 劑量、用法及患者的相貌。 二、護理的基本技能 （一）與患者接觸的技巧 1.傾聽 是最重要最基本的技能，護理人員在接納的基礎(chǔ)上積極地 、認真地、關(guān)注地、并適度參與地聽。耐心、專注,對患者描述 的病痛及異常的行為，應(yīng)表現(xiàn)出同情、理解，針對其訴說的內(nèi) 容,對患者進行疏導、鼓勵、幫助。 2.尊重 應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)，將他們作

5、為完整的人格對 待，體現(xiàn)在價值、尊嚴、人格上的平等；不僅給予患者軀體和 疾病的照顧，更應(yīng)耐心接受患者的異常思想和行為，在交往中 要讓患者體會到被尊重和理解，促進護患關(guān)系的發(fā)展。 3.接納 無條件接納患者的一切，不能有任何拒絕、厭惡、嫌棄和 不耐煩的表現(xiàn)，但并不意味著對患者的惡習無動于衷。 4.提問 首先就患者最關(guān)心、最重視的問題開展交流，再自然地轉(zhuǎn) 到深入交談。交談一般盡量采用開放式提問。注意語氣、語調(diào) ，避免輕浮、咄咄逼人或指責。 （二）護理觀察 1.觀察的目的 了解患者目前的健康狀況，為擬定護理計 劃提供依據(jù)；提供病情，為醫(yī)療、護理診斷的確立提 供依據(jù)；有利于護理科研積累參考資料。 2.觀

6、察的原則 （1）目的性與計劃性：護士需知道在收集哪些信息,根 據(jù)自己工作忙閑，合理分配觀察接觸患者的時間、次 數(shù)及觀察的重點。 （2）客觀性與整體性：觀察必須實事求是,避免自己的 主觀判斷。要對患者住院期間各個方面的表現(xiàn)了解觀 察,包括患者所有的軀體狀況、心理因素，而且對正 常與異常的部分都要給予同樣的觀察和注意。 3.觀察內(nèi)容 （1）一般情況：包括患者的儀容、服飾、個人衛(wèi)生情況 ；進食、睡眠、排泄情況；生活自理程度：梳洗、更 衣、整理床鋪；治療配合程度以及對治療的反應(yīng)。 （2）精神癥狀：患者情緒有無高漲、低落,有無自殺、 自傷、外逃等異常行為,有無錯覺、幻覺、妄想，思維 有無奔逸、貧乏、破裂

7、，有無自知力,有無強迫觀念和 動作。 （3）軀體情況：生命體征是否平穩(wěn)，患者的表情、意識 狀態(tài)、姿勢體位情況，有無呼吸困難、咳嗽、咯血、 腹痛、水腫、心悸等系統(tǒng)疾病。 （4）治療效果及不良反應(yīng)：觀察患者對工作的態(tài)度，集 體活動的參與交流情況；認知、情感有否改善；用藥 后有無黃疸、惡心、嘔吐、皮疹、錐體外系反應(yīng)。 4.觀察的方法 觀察的方法一般分為直接觀察與間接觀察的方法。 （1）直接觀察：是指護士直接與患者接觸，觀察患 者的意識狀態(tài)、情緒、言語動作、面部表情及自 理能力，獲得患者生理、心理精神、社會方面的 有關(guān)情況。 （2）間接觀察：主要通過側(cè)面觀察患者，即從患者 的日記、書信、家人、朋友、手

8、工藝品了解患者 的思想活動、精神癥狀及心理狀況的方法。 （三）護理記錄 1.記錄的內(nèi)容 包括護理首頁、護理診斷、護理計劃、病情 變化、護理措施、出院總結(jié)及效果評價。 （1）護理首頁：將患者的入院時間、入院時的生命體征及軀 體情況、精神狀況、自知力逐項填寫。 （2）護理診斷：護士將收集的資料分析歸納整理，對患者的 整體情況進行評估，然后做出護理診斷。 （3）護理計劃：根據(jù)護理診斷，按基本的生理需要及病情輕 重緩急，制定護理計劃；同時隨著病情不斷變化，應(yīng)及時修 正護理計劃。 （4）護理措施：將護理計劃付諸實踐，解除患者的痛苦,有 針對性地對患者實施整體護理。 （5）出院總結(jié)及效果評價：將住院過程中

9、的護理全面總結(jié)， 與護理計劃進行對比，對護理效果進行合理的評價。 2.記錄要求 （1）真實：記錄的內(nèi)容須真實、明確、客觀和簡 明扼要。 （2）及時：記錄時間及頻率根據(jù)患者病情，患者 入院后的24h內(nèi)日夜三班連續(xù)3d寫護理記錄，此后 每3天1次；慢性住院患者每周12次寫護理記錄； 危重患者至少每4小時1次記錄，病情有變化隨時記 錄。 （3）準確：記錄字體工整、清晰，使用統(tǒng)一文字 符號，禁止涂改，使用醫(yī)學術(shù)語。 （4）完整：護理記錄的各項內(nèi)容必須逐項填寫， 記錄完成后簽全名并注明時間。 三、常規(guī)護理與分級護理 （一）常規(guī)護理（一）常規(guī)護理 1.保持病室清潔、整潔、安靜、安全保持病室清潔、整潔、安靜

10、、安全,每日通風2次, 保持室溫1825,相對濕度50%60%,每日濕 式2次。 2.妥善安排床位妥善安排床位,按醫(yī)囑實施等級護理按醫(yī)囑實施等級護理,嚴格做好安 全管理,危險物品不準帶入病房。 3.日常生活護理日常生活護理 （1）口腔護理 （2）皮膚的護理 （3）大、小便的護理 4.保證合理營養(yǎng)保證合理營養(yǎng) （1）就餐前的準備：環(huán)境清潔、寬敞；飲食色、香、 味俱全,避免帶刺或骨的食物；餐具應(yīng)清潔消毒；督促 患者洗手。 （2）加強就餐時的護理：觀察患者進食情況,關(guān)心提示 細嚼慢咽，。對各類飲食障礙患者區(qū)別照顧。 5.睡眠與覺醒管理睡眠與覺醒管理 （1）為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境 （2）指導患者養(yǎng)成

11、良好的睡眠習慣 （3）制定合理的作息制度 （二）分級護理 根據(jù)患者病情輕重以及對自身、他人和周圍環(huán)境安 全的影響程度不同，精神科護理分為特級及一、二、 三級護理。 特級護理 （1）護理對象護理對象：精神障礙患者伴有嚴重軀體疾病，病情危重隨 時有生命危險，如心力衰竭、呼吸衰竭、高血壓危象、腎衰竭 等；有明顯意識障礙，有極嚴重的自殺危險者或自殺未遂者 ；極端興奮躁動，被迫入院，有嚴重傷人、外走危險者； 特殊手術(shù)如腦立體定向手術(shù)者；有嚴重的藥物不良反應(yīng),出現(xiàn) 危象可危及生命者；生活完全不能自理者。 （2）護理內(nèi)容護理內(nèi)容：設(shè)24h專人護理，嚴密觀察生命體征及病情變 化；制定合理的護理計劃，及時填寫護

12、理記錄；嚴格執(zhí)行 各項護理常規(guī)，嚴防并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩?；備好急救物 品及藥品，以備急救需要；嚴格封閉式管理。 一級護理 （1）護理對象：嚴重自殺、自傷、傷人、毀物、外走者，木僵 ，拒食，興奮躁動者；重癥，生活不能自理者；特殊治療 需要嚴密觀察病情和加強監(jiān)護者，如用大劑量精神藥物治療或 有明顯不良反應(yīng)者；新入院不合作的患者。 （2）護理內(nèi)容：安置在重點病房，實施封閉式管理，患者活動 不能脫離護士視野，重點交班；密切觀察病情變化及治療反 應(yīng)，根據(jù)病情制定與實施護理計劃，及時記錄；加強生活護 理，生活用品由工作人員管理，原則上室內(nèi)活動為主，外出必 須由工作人員陪同；定期檢查患者有無外傷,有無收藏

13、傷人或 自傷的危險物品；有自殺、自傷、沖動、毀物行為的患者， 遵醫(yī)囑予以保護性約束酌情針對性心理輔導。 二級護理 （1）護理對象：一級護理病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，或僅有 一般軀體病癥；精神癥狀不危害自己或他人，如情 感淡漠者、行為怪異者；有輕度自殺、外走觀念， 能聽勸說且無行為者。生活自理尚有一定困難需協(xié) 助者。 （2）護理內(nèi)容：安置在一般病房，以半開放式管理 為主，患者除在室內(nèi)自由活動外,可在工作人員陪護 下參加各種戶外活動；定時巡視，密切觀察病情和 治療反應(yīng)；生活用品可由患者自行管理，督促或協(xié) 助患者進行生活料理；有計劃安排患者參加適宜的 公益活動和工娛治療；每周填寫護理記錄1次，特 殊情況隨時記

14、錄。有針對性的心理護理和健康教育 。 三級護理 （1）護理對象：經(jīng)治療精神癥狀基本緩解，病 情穩(wěn)定，等待出院的康復(fù)期患者，生活完全自 理者；神經(jīng)癥患者；無自殺、自傷、沖動、 外走危險者。 （2）護理內(nèi)容：患者安置在一般病房，可實施 全開放管理；用物自行管理，可允許患者在規(guī) 定時間內(nèi)外出或假出院；支持患者參加病房管 理，組織參加工娛活動；建立一般患者護理觀 察記錄，每2周做護理記錄1次；護理重點是心 理護理、康復(fù)訓練和健康教育。 第二節(jié) 精神科整體護理 一、護 理 評 估 二、護 理 診 斷 三、護 理 目 標 四、護 理 措 施 五、護 理 評 價 一、護 理 評 估 （一）護理評估的原則 1

15、.整體性整體性 患者是有社會功能和生理功能的完整個體,因此評估 應(yīng)包括生理、心理、社會各方面。 2.客觀性客觀性 在評估過程中,避免因觀念、立場、信仰、個人的情 緒等的影響而對患者的評估發(fā)生偏差。 3.準確性準確性 評估中遇到一些一時難以確定的問題，應(yīng)進一步核 實,以獲得準確的資料。 4.安全性安全性 時刻防止患者沖動、傷人或自傷等行為,同時注意無 論遇到患者不合作、沖動、誤解,均應(yīng)冷靜穩(wěn)定的心態(tài)，說 服制止患者。 5.持續(xù)性持續(xù)性 護理評估是一個持續(xù)的過程,從接觸患者并與其建立 治療關(guān)系開始到治療關(guān)系結(jié)束，護士對患者的身心狀況不 斷進行觀察、評估補充資料。 （二）評估的內(nèi)容 評估內(nèi)容包括心理

16、、社會、文化和生理等方面。 1.一般情況一般情況 （1）一般資料 （2）外觀與行為反應(yīng) （3）日常生活情況 （4）活動與休息 2.軀體情況軀體情況 患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常,有無 呼吸、消化、心血管系統(tǒng)疾病的癥狀、體征,有無 脫水、水腫、外傷、嘔吐等。 3.情緒方面情緒方面 可以從患者認知、情感、意志與行為方面進 行評估。通過觀察患者面部表情、行為、身體姿勢 ，了解患者的情緒狀態(tài)和心理反應(yīng)；觀察患者的臨 床表現(xiàn)，如臉紅、出汗、心跳加快、雙手發(fā)抖等說 明患者可能正處于焦慮狀態(tài)。 4.社會、心理狀況社會、心理狀況 （1）自我概念 （2）人際關(guān)系 （3）角色功能 （4）文化因素 （5）環(huán)

17、境因素 （三）評估具體方法 1.觀察法觀察法 護士通過直接或間接的方法獲取患者有關(guān) 的病情資料，包括患者的外表、體格、步態(tài)、精神 狀態(tài)、生活習慣等,綜合判斷患者的個性特征、心 理反應(yīng)及異常精神活動 。 2.交談法交談法 交談是最基本的評估方法，與患者或其家 屬交談可了解患者的健康資料。交談采用正式和非 正式的方法進行。 3.護理查體護理查體 護理查體的目的是為了收集與護理有關(guān) 的生理資料,了解患者病情變化和存在的問題 。 4.閱讀有關(guān)健康記錄閱讀有關(guān)健康記錄 護士通過閱讀病歷、各種醫(yī)療 文件、檢驗結(jié)果等,發(fā)現(xiàn)患者的健康問題,但護士對 這些資料僅作為參考。 二、護 理 診 斷 護理診斷是關(guān)于個人

18、、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的 健康問題、生命過程反應(yīng)的臨床判斷。 （一）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護理診斷是指患者對其現(xiàn)存的或潛在的健康問題的 反應(yīng),是護士對健康問題的反應(yīng)及對壓力的應(yīng)對描述。 通過護理診斷可以了解患者健康問題的嚴重程度。而 醫(yī)療診斷是根據(jù)疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、 癥狀體征、實驗室檢查結(jié)果所確立的疾病名稱。護理 診斷的提出,有利于為患者制定合理的護理計劃，采取 相應(yīng)的護理措施,幫助患者或家屬解決存在的健康問題 。而醫(yī)療診斷則是醫(yī)生治病的依據(jù)。 （二）精神科常見的護理診斷 根據(jù)北美護理診斷協(xié)會（NANDA）按照人類反應(yīng) 形態(tài)所做的分類，與精神科有關(guān)的護理診斷主要包 括如下。

19、 （1）應(yīng)對失調(diào) （2）不合作 （3）自理能力缺陷 （4）健康維護能力改變 （5）語言溝通障礙 （6）社交偏離 （7）睡眠形態(tài)紊亂 （8）絕望 （9）無力感 （10）無助感 （11）思維過程改變 （12）有暴力行為的危險:對自己或他人 （13）拒食 （14）潛在的或現(xiàn)存的外走行為 （15）定向力障礙 （16）自知力障礙 （17）記憶障礙 （18）強暴創(chuàng)傷綜合征 （19）焦慮 （20）恐懼 （21）父母角色沖突 （22）性生活形態(tài)改變 （23）自我形象紊亂 （24）個人認同紊亂 （25）自尊紊亂 （三）護理診斷的排列順序 護理診斷按首優(yōu)護理診斷、中優(yōu)護理診斷、次優(yōu)護理 診斷順序排列。 1.首優(yōu)護

20、理診斷首優(yōu)護理診斷 是指那些如果不優(yōu)先處理就會直接阻 礙預(yù)期結(jié)果的達成或?qū)ψo理對象的功能狀態(tài)有明顯負 面影響的護理診斷或合作處理問題。精神科護理首先 需要解決的是如何保證患者的安全,所以首優(yōu)護理診 斷應(yīng)該是高危安全的問題,例如“有暴力行為的危險 ”、“潛在的或現(xiàn)存的自殺行為、自傷行為”等 。 2.中優(yōu)護理診斷中優(yōu)護理診斷 指雖不直接威脅患者生命，但能導致 身體不健康或情緒變化的問題。如自我形象紊亂、焦 慮等。 3.次優(yōu)護理診斷次優(yōu)護理診斷 是指在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn) 生的問題。這些問題并非不重要，而是在護理安排中 可以放在后面考慮。 三、護 理 目 標 護理目標是指通過護理干預(yù),護士期望

21、達到的健康 狀態(tài)或在行為上的改變。護理目標是按首優(yōu)護理 診斷順序確立的,首先解決患者生命和安全問題。 根據(jù)需要達成目標的時間,將護理目標分為短期目 標和長期目標。 1.短期目標短期目標一般指少于1周，如幾小時、幾天能達到 的目標，如本班便秘解除、1d后焦慮輕、1周內(nèi) 失眠改善等。 2.長期目標長期目標指期望在1周以上、數(shù)周或數(shù)月才能實現(xiàn) 目標，如自理能力缺失的患者在1個月內(nèi)能自行料 理個人生活等。 四、護 理 措 施 護理措施是護士應(yīng)用各種方法和技巧,將已經(jīng)制定的 護理目標付諸實踐,執(zhí)行實施的過程。 1.實施護理目標實施護理目標 由于患者的病情不斷變化，護理目標 也要做出相應(yīng)的調(diào)整。具體內(nèi)容包

22、括：繼續(xù)執(zhí)行、 修改目標、停止執(zhí)行、可能性問題被排出或確定和 已解決的問題再次出現(xiàn)，要恢復(fù)相應(yīng)的護理目標等 。 2.直接提供護理直接提供護理 護士有責任對患者執(zhí)行直接護理活動 ,有利于了解病情和取得患者信任。對患者和家屬進 行健康知識的宣教，促進他們積極參與醫(yī)療護理活 動，維護自我健康的目的。 3.記錄護理目標的執(zhí)行情況記錄護理目標的執(zhí)行情況 做好相應(yīng)的醫(yī)療護理文件 的記錄及書寫，需要連續(xù)執(zhí)行的護理目標必須做好 交班記錄，便于核查。 五、護 理 評 價 1.檢查護理目標的實現(xiàn)情況檢查護理目標的實現(xiàn)情況 執(zhí)行護理措施后根據(jù)患者的 反應(yīng),將其與護理目標進行比較,衡量目標是否達到。 評價可以分為完全

23、實現(xiàn)、部分實現(xiàn)、未實現(xiàn)3個等級 。 2.復(fù)核護理目標復(fù)核護理目標 對部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的評價結(jié)果進行分 析,尋找其原因,如診斷正確性、措施可行性、目標適 當性、護理措施的落實情況。 3.護理目標的重新評估護理目標的重新評估 對問題已經(jīng)解決,目標已經(jīng)達成 ,則停止計劃的實施；對問題尚未完全解決,目標部分 達成,重新評估計劃措施是可行的,則繼續(xù)執(zhí)行計劃； 對問題未解決,則應(yīng)重新修改原來的護理診斷，制定新 的護理目標和措施,最后再進行評價。 第三節(jié) 精神科危機干預(yù)技術(shù) 一、自殺行為的防范與護理 二、暴力行為的防范與護理 三、出走的防范及護理 四、噎食異物的防范與護理 五、吞食異物的防范與護理 一、自殺

24、行為的防范與護理 自殺是一個人有意識的企圖傷害自己的身體,從而 達到結(jié)束自己生命的行為。自殺是精神科較為常 見的危急事件之一，也是精神障礙患者死亡的最 常見原因。 （一）護理評估 1.自殺行為產(chǎn)生的危險因素自殺行為產(chǎn)生的危險因素 （1）精神疾病 （2）有自殺家族史 （3）近期生活有重大的變故 （4）情緒低落 2.自殺行為發(fā)生的征兆評估自殺行為發(fā)生的征兆評估 （1）既往史：有企圖自殺的歷史、家族史。 （2）情緒評估：易沖動、易激惹,失眠、情緒低落、 哭泣。 （3）意識狀態(tài)的評估：存在與自殺有關(guān)的幻覺；對 家庭、社會的自罪感,生活、工作無能,覺得自己不 配活在世上。 （4）行為評估：收集與自殺有關(guān)

25、的物品（如繩子、 刀具、藥品等）；談?wù)撆c死亡、自殺有關(guān)的問題,并 安排后事,如財產(chǎn)、子女等。 3.自殺意念的輔助評估工具自殺意念的輔助評估工具 可以采取臨床量表進行 測驗,分析自殺的危險性，以便采取積極的防范措施 ，最大限度減少自殺行為的發(fā)生。 （二）護理診斷 1.有暴力行為的危險 與絕望情緒、幻聽有關(guān)。 2.個人應(yīng)對無效 與社會支持不足、溝通技巧缺乏有 關(guān)。 （三）護理目標 1.患者無自我傷害的行為。 2.患者能夠認識和表達自己痛苦的內(nèi)心體驗。 3.患者不再有自殺的意念。 4.患者有積極的自我認識，對將來產(chǎn)生希望。 （四）護理措施 1.自殺的預(yù)防自殺的預(yù)防 （1）醫(yī)護人員精誠合作 （2）創(chuàng)造

26、安全的治療環(huán)境 （3）密切觀察病情 （4）建立良好的護患關(guān)系 （5）重建社會支持系統(tǒng) （6）提高患者自尊 2.常見自殺的救護常見自殺的救護 （1）自縊： 發(fā)現(xiàn)患者自縊，立即抱住患者身體向上舉起，松開或剪斷 縊套。 就地平放，或仰臥于硬板床上，立即搶救；松開衣扣、腰 帶、清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢；檢查呼吸心 跳，如果停止立即進行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓， 直到患者呼吸心跳恢復(fù)。 聯(lián)系醫(yī)生和其他人員共同搶救；按醫(yī)囑給氧、注射呼吸 興奮藥、強心藥；患者復(fù)蘇后，繼續(xù)配合醫(yī)生進行下一步 搶救，密切觀察病情變化，做好搶救記錄。 患者完全清醒后加強心理護理，穩(wěn)定患者情緒，避免再 次出現(xiàn)自殺行為

27、。 （2）觸電： 迅速切斷電源 如果患者呼吸心跳停止，立即進行心肺復(fù)蘇搶救 設(shè)法聯(lián)系醫(yī)生共同搶救 心肺復(fù)蘇后，配合醫(yī)生進行腦復(fù)蘇和進一步生命支持 嚴密觀察病情變化，同時加強患者心理支持。 （3）服毒： 評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、分泌物、嘔吐物等 ，初步判斷患者服毒的種類，根據(jù)患者服毒的種類進行針對 性處理。 催吐。適用于神志清楚且合作的患者 徹底洗胃。服毒后6h內(nèi)均應(yīng)洗胃，根據(jù)患者服毒的性質(zhì)選用 合適的洗胃液，對服用大量抗精神病藥物中毒者可以用 1 15 0001 20 000的高錳酸鉀溶液510L洗胃，對毒 物不明的一般用清水洗胃。 導瀉。 （4）外傷： 撞擊傷：如發(fā)現(xiàn)患者撞擊時，

28、立即抱住患者阻止撞擊，或用 雙手抱住患者頭部，避免頭部受傷。如果發(fā)生了撞傷，應(yīng)立 即檢查患者有無開放性傷口、顱骨骨折、出血情況等；如果 為開放性傷口，立即采取止血，清創(chuàng)包扎處理，同時重點檢 查有無顱內(nèi)出血所致的顱內(nèi)高壓的癥狀和體征； 墜跌傷：常見于企圖自殺和企圖逃跑的患者，一旦發(fā)生，應(yīng) 立即檢查患者受傷情況，有無顱腦損傷、內(nèi)臟出血、骨折情 況等；若有開放式骨折，應(yīng)用無菌紗布輕輕包扎、固定；若 發(fā)生脊椎骨折，應(yīng)將患者仰臥于硬板床上，搬運時必須協(xié)調(diào) 一致，以免引起脊柱橫斷損傷造成殘疾； 刀刺傷：患者常用銳器切斷血管等，容易引起大出血，嚴重 時可以導致休克，應(yīng)立即進行急救止血，補充血容量，必要 時將

29、患者轉(zhuǎn)外科處理。 （五）護理評價 1.患者能否自己述說不會自殺或出現(xiàn)自殺意念時, 能積極尋找?guī)椭?2.患者是否能夠認識和表達自己痛苦體驗,有良好 的支持系統(tǒng)。 3.患者是否有積極的自我意識；是否掌握一定的 應(yīng)對技巧和途徑。 二、暴力行為的防范與護理 暴力行為是指患者有強烈的攻擊性傷害或破壞性行為,具 有嚴重的危害性,可以致傷、致殘甚至死亡。精神障礙患 者由于知覺、情感、意志行為方面異常，因此，是產(chǎn)生暴 力行為的主要危險人群。 （一）護理評估 1.暴力行為危險因素評估暴力行為危險因素評估 （1）精神疾病：發(fā)病年齡較輕，多處于急性期，有明顯的幻 覺、妄想，特別是命令性幻覺、被害妄想的患者。其中，

30、 精神分裂癥、情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用出現(xiàn)暴 力行為最多。因此，護士應(yīng)認真評估精神癥狀與暴力行為 的關(guān)系，對預(yù)防暴力行為至關(guān)重要。 （2）過去有暴力史，情緒高昂而焦慮不安；入院時有暴力行 為或攻擊意念及威脅攻擊的姿態(tài)。 （3）心理因素：個體在早期心理發(fā)育過程中，經(jīng)歷了嚴重的 情感剝奪或性格形成期處于暴力環(huán)境，容易采取暴力應(yīng)對 方式。 （4）社會因素：社會、文化、社會因素是導致暴力行為的重 要組成部分。如家庭成員、同輩、周圍人們不良行為方式 的模仿會增加暴力傾向。 2.暴力行為發(fā)生征兆的評估暴力行為發(fā)生征兆的評估 （1）行為評估：有興奮不安行為，如不能靜坐、躁 動不安、來回走動、緊握拳頭

31、、言語威脅、擊打 物體等?；颊甙l(fā)生失控行為時，應(yīng)進行積極護理 干預(yù)，盡可能減少暴力行為的發(fā)生。 （2）情感的評估：對有暴力傾向的患者進行評估時 ，如患者表現(xiàn)出不愉快、激動、憤怒等不良的情 緒反應(yīng)，通常提示即將發(fā)生攻擊行為,一旦失控將 產(chǎn)生不良后果。 （3）意識狀態(tài)的評估：意識狀態(tài)的改變，提示暴力 行為將會發(fā)生。因此，護士嚴密觀察病情變化， 最大限度減少暴力現(xiàn)象的出現(xiàn)。 （二）護理診斷 有暴力行為的危險（針對他人） 與幻覺、妄想、 焦慮 、器質(zhì)性疾病有關(guān)。 （三）護理目標 1.患者住院治療期間不會傷害他人。 2.能夠認識造成情緒波動的原因,并能控制自己的 行為或?qū)で髱椭?3.患者能以合理的方式

32、表達自己的憤怒、激動的 情緒。 （四）護理措施（四）護理措施 1.及時發(fā)現(xiàn)暴力行為的先兆及時發(fā)現(xiàn)暴力行為的先兆 如躁動不安、神情緊張、來回走 動、言語威脅等失控行為時，應(yīng)進行積極有效的護理干預(yù)。 2.環(huán)境管理環(huán)境管理 為患者創(chuàng)造無威脅的環(huán)境，保持環(huán)境安靜，避免 嘈雜、擁擠，杜絕接觸各種危險物品。 3.良好的溝通良好的溝通 通過語言和非語言的方式，與患者進行有效的 交流，以坦誠的態(tài)度和高度的責任感及同情心對待患者，降 低暴力行為的發(fā)生率。 4.暴力行為發(fā)生時處理暴力行為發(fā)生時處理 醫(yī)護人員團結(jié)協(xié)助，盡快控制局面， 及時迎面阻攔；立即疏散圍觀病員，確保其他患者和病房的 安全；強行奪下和命令患者放下

33、手中的危害品,將患者轉(zhuǎn)移隔 離至安靜的病房；幫助患者減輕憤怒的情緒，自行停止暴力 行為。 5.重建社會支持系統(tǒng)重建社會支持系統(tǒng) 做好患者的親屬、同事朋友的工作，增 加對患者的理解、接納、關(guān)心，幫助患者戰(zhàn)勝痛苦，增強對 抗自殺的內(nèi)、外在資源。 6.其他其他 督促和監(jiān)護患者遵醫(yī)囑服藥，確保治療的順利進行。 （五）護理評價 1.患者是否不再有自殺意念，患者無自我傷害的 行為。 2.患者是否有積極的自我認識和表達自己痛苦的 內(nèi)心體驗。 3.患者是否掌握一定的應(yīng)對技巧和途徑。 三、出走的防范及護理 出走是指患者在住院期間，沒有得到醫(yī)生的同意而私 自離開醫(yī)院的行為。患者出走會導致治療中斷，可能 造成自己受

34、傷或傷害他人，也可能因為走失而產(chǎn)生各 種意外事件，而造成嚴重后果。 （一）護理評估 1.出走原因的評估出走原因的評估 （1）精神癥狀所致 （2）環(huán)境影響 （3）服務(wù)態(tài)度不滿意 （4）個人愿望未得到滿足，對治療的恐懼或不理解， 或借外出檢查和活動機會出走。 2.出走先兆評估出走先兆評估 （1）有出走行為歷史、有明顯幻覺、妄想、對住 院及治療感到的恐懼,有強烈思念親人的患者,最容 易發(fā)生出走。 （2）出走患者的行為表現(xiàn)：意識清楚的患者多采 取隱蔽的方法，平時積極與醫(yī)護人員拉攏關(guān)系、 窺探情況、尋找出走的途徑,同時出走前多伴有情 緒波動，表現(xiàn)為焦慮、失眠、躁動等；意識不清 楚的患者常無目的、無計劃，

35、容易受到傷害。 （二）護理診斷 1.有受傷的危險 與自我意識下降、意識障礙有關(guān)。 2.有走失的危險 與幻覺、妄想、意識障礙有關(guān)。 3.焦慮 與能否達到出走目的有關(guān)。 （三）護理目標 1.患者住院期間不發(fā)生出走，能安心的治療，人際關(guān) 系融洽。 2.患者情緒安穩(wěn)，合理提出自己的要求。 （四）護理措施 1.密切觀察病情變化 了解患者的心理反應(yīng)及出走原因，給 予關(guān)心、交流，盡量滿足其心理需求，力求消除患者出走 的想法。 2.安全管理 注意門窗的安全，隨時檢查危險物品，需外出 活動或做檢查的患者應(yīng)專人陪護，禁止單獨外出。 3.加強責任感、改進工作態(tài)度 醫(yī)護人員應(yīng)多巡視病房，密 切注意患者情況；對患者的提

36、問耐心解釋，避免使用簡單 生硬的言語刺激患者。 4.豐富住院生活 了解患者個人愛好，組織文體活動，宣泄 緩解不良情緒。 （五）護理評價 1.患者能否適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，人際關(guān)系是否改善。 2.患者是否有效控制不良情緒，恰當表達自己要求。 四、噎食異物的防范與護理 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管第一狹窄 處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息的現(xiàn)象。 （一）護理評估 1.噎食的危險因素評估噎食的危險因素評估 服用抗精神病藥物的錐 體外系不良反應(yīng)，引起吞咽肌肉不協(xié)調(diào)，抑制 吞咽反射所致；腦器質(zhì)性病變，患者吞咽反射 遲鈍，因搶食、急速進食而發(fā)生噎食；患者在 電抽搐治療后未完全清醒，在意識模糊情況下 進食可引起患者噎食。 2.噎食的表現(xiàn)噎食的表現(xiàn) 噎食輕者表現(xiàn)為嗆咳、呼吸困難 、面色發(fā)紺、雙手亂抓、雙眼直瞪等；重者意 識喪失、四肢抽搐、大小便失禁、呼吸心搏