跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療精品.doc

1、【關(guān)鍵字】建議、情況、方法、問(wèn)題、系統(tǒng)、密切.充分、良好、優(yōu)良、保持、制左、位置、 關(guān)鍵、穩(wěn)左、需要、重點(diǎn)、負(fù)擔(dān)、作用、結(jié)構(gòu)、反映、形成、滿足、幫助、適應(yīng)、減輕 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療【關(guān)鍵詞】跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨是人體中最大的附骨,在人體負(fù)重和行走中起重要作用。 跟骨骨折是足部的常見骨折，約占全身骨折的2%,尤其是涉及跟距關(guān) 節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前仍是創(chuàng)傷骨科的一個(gè)棘手問(wèn)題，若治療不當(dāng)， 常遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足部畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院自1999年7月至 2005年9月采用切開復(fù)位、內(nèi)固定結(jié)合自體骼骨移植治療涉及跟距關(guān) 節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1. 1 一

2、般資料本組13例14側(cè)，男11例，女2例，年齡21歲56歲，全 部為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中單側(cè)跟骨骨折12例，雙側(cè)1例，致傷原因： 高處墜落傷11例，車禍2例，合并腰椎壓縮性骨折2例，脛骨平臺(tái)骨 折2例，本組患者除2例開放性骨折急診手術(shù)外，均在傷后5 d7 d 手術(shù)?；颊咝g(shù)前均行跟骨側(cè)位片、軸位片及CT檢查。根據(jù)Sanders 分型：I型6例，III型5例，IV型3例，其中II型骨折給予克氏針固 定，III型、IV型骨折給予重建鋼板固定，其中10例給予自體骼骨移植 填充。1. 2手術(shù)方法患者均行硬膜外麻醉，患者半側(cè)臥位，患肢在上，手術(shù)中應(yīng) 用止血帶保持術(shù)野清晰。取跟骨外側(cè)L形切口，起自外踝尖端上

3、方4 cm 處的腓骨后緣，沿腓骨后緣向下至外踝尖端，弧形轉(zhuǎn)向前方至第5跖 骨基底部，游離皮瓣，注意勿損傷腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱，直至骨 質(zhì)，緊貼跟骨外側(cè)壁行骨膜下剝離，顯露跟骨外側(cè)壁、跟距關(guān)節(jié)和跟 骰關(guān)節(jié)，向兩側(cè)牽拉皮瓣，用骨膜剝離器自跟骨骨折部撬開，明確骨 折塊移位程度、跟距關(guān)節(jié)面損傷程度以及有無(wú)翻轉(zhuǎn)，用一枚較粗克氏 針由跟骨結(jié)節(jié)鉆入，沿跟骨長(zhǎng)軸向前撬撥，直視下復(fù)位，盡可能恢復(fù) 跟距關(guān)節(jié)面的平整及跟骨的正常高度，恢復(fù)正常的Bohler角，掀開外 側(cè)壁骨塊，將塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面的骨塊抬起并復(fù)位到內(nèi)側(cè)恒定的載 距突骨折塊上，抬起跟骨后關(guān)節(jié)面的塌陷骨折塊，用自體骼骨移植填 充跟骨內(nèi)空隙，再于外側(cè)捶

4、擊跟骨側(cè)壁，以恢復(fù)跟骨的正常寬度，于 C型臂下觀察復(fù)位成功后，對(duì)于I【型骨折用2枚飛枚克氏針固定，對(duì) 于III型、IV型骨折于跟骨外側(cè)壁用重建鋼板給予固定，縫合切口，放 置皮片引流，石膏托制動(dòng)4周飛周后，開始在床上行足踝部功能鍛煉, 完全負(fù)重需在術(shù)后3個(gè)月后。2結(jié)果木組病例均獲隨訪，時(shí)間為6個(gè)月5 a,所有骨折均全部愈 合，愈合時(shí)間為3個(gè)月10個(gè)月，術(shù)后效果較為滿意，主要表現(xiàn)為患 足功能良好，活動(dòng)無(wú)明顯受限，能維持工作及生活，只有1例患者術(shù) 后切口皮緣壞死，傷口裂開，經(jīng)換藥后愈合，1例術(shù)后行走較長(zhǎng)時(shí)間 后出現(xiàn)足踝部疼痛。根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)（90 分100分）9例，

5、良（75分89分）3例，可（50分74分）2例，優(yōu) 良率87%o3討論跟骨骨折中，涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折約占75% 1,所有涉 及跟距關(guān)節(jié)的骨折都由軸向應(yīng)力致傷，跟骨的負(fù)重點(diǎn)位于下肢力線的 外側(cè)，當(dāng)軸向應(yīng)力通過(guò)距骨作用于跟骨的后關(guān)節(jié)而時(shí)，形成由后關(guān)節(jié) 而指向跟骨內(nèi)側(cè)壁的剪切應(yīng)力，由此造成的骨折幾乎總是存在于跟骨 結(jié)節(jié)的近端內(nèi)側(cè)，通常位于Gissane十字夾角附近，并由此處延伸， 穿過(guò)前外側(cè)壁。該骨折線經(jīng)過(guò)跟骨后關(guān)節(jié)面的位置最為變化不定，可 以位于靠近載距突的內(nèi)側(cè)1/3,或位于中間1/3,或者位于靠近外側(cè)壁 的外側(cè)1/3。以往跟骨骨折的分類方法為EssexLopresti分類法，對(duì) 于描述繼發(fā)骨折

6、線的位置很有幫助，但這種分類方法未能通過(guò)骨折塊 的粉碎或移位反映出后關(guān)節(jié)而吸收的全部能量。近年來(lái)，隨著CT檢查 的廣泛應(yīng)用，大家更多的采用Sanders分類法，本分類系統(tǒng)是基于冠 狀位和軸位CT掃描分類的，具體方法是：在包含跟骨后關(guān)節(jié)面最寬部 位的層面上。兩條直線A、B將跟骨分為三等份，而這兩條直線又將跟 骨的后關(guān)節(jié)面分為三部分（內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)柱），第三條線C與跟骨 后關(guān)節(jié)面的內(nèi)緣相對(duì)應(yīng)，又將跟骨后關(guān)節(jié)而與載距突分開，形成四部 分，所有無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不論骨折線的多少，都視為I型關(guān)節(jié) 內(nèi)骨折，I【型骨折是后關(guān)節(jié)而的兩部分骨折，III型骨折為三部分骨折, IV型骨折是四部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是高

7、度粉碎性骨折2。各種類型跟 骨骨折治療的共同目標(biāo)為：恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形；恢復(fù)跟骨 的高度（Bohler角）；恢復(fù)跟骨的寬度；腓骨肌腱走行的腓骨下間隙 減壓；恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對(duì)線；如果跟骨關(guān)節(jié)也發(fā)生骨折，將其復(fù) 位。跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證為：有明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和具有嚴(yán)重 的壓扁、短縮和增寬的關(guān)節(jié)外骨折。我們認(rèn)為：涉及跟距關(guān)節(jié)而的骨 折，特別是涉及后關(guān)節(jié)面的骨折，只要關(guān)節(jié)面上移$3 mm均應(yīng)行手術(shù) 治療。術(shù)中多采用外側(cè)L形切口，該切口的優(yōu)點(diǎn)是：跟距關(guān)節(jié)顯露充 分，關(guān)節(jié)而骨折復(fù)位更準(zhǔn)確，能夠進(jìn)行側(cè)壁減壓，顯露跟骨關(guān)節(jié)，外 側(cè)有足夠的范圍行鋼板內(nèi)固定，術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)正常的Bohler角及

8、 跟骨的高度、寬度，Bohler角常被用作制定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評(píng)估 跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)，當(dāng)跟骨骨折造成整個(gè)后關(guān)節(jié)而分離、 塌陷，Bohler角減小，甚至為負(fù)值，跟骨是足內(nèi)外側(cè)縱弓共同的后壁, 亦是足底跖筋膜的起點(diǎn)，它的形態(tài)和結(jié)構(gòu)的完整對(duì)于足部負(fù)重影響極 大。目前對(duì)于Sanders II型、III型骨折，大家一致的觀點(diǎn)是給予行手 術(shù)治療，對(duì)于Sanders IV型骨折，仍有不同的看法，部分學(xué)者建議行 非手術(shù)治療，也有部分學(xué)者建議一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)，我們認(rèn)為：盡管 IV型骨折的手術(shù)效果較I【型、III型為差，但仍應(yīng)行手術(shù)治療，即使術(shù) 中重建跟距關(guān)節(jié)較為困難，但解剖復(fù)位跟距關(guān)節(jié)只是手術(shù)的一個(gè)

9、目的, 整復(fù)跟骨的高度、寬度也十分重要，我們不建議行一期關(guān)節(jié)融合術(shù)， 待晚期并發(fā)較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，再行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)于跟骨骨折 內(nèi)固定材料的選擇，我們認(rèn)為對(duì)于Sanders II型骨折，因骨折塊較少, 相對(duì)穩(wěn)定，給予2枚3枚克氏針內(nèi)固定加術(shù)后石膏托外固定己足夠， 這樣患者二期手術(shù)時(shí)可以減少很多痛苦和時(shí)間。對(duì)于SandersIII型、IV型骨折，因骨折較重，骨折塊較多，單純用克氏針己無(wú)法滿足內(nèi)固 定的需要，必須應(yīng)用重建鋼板加以固定，方能使骨折處固定牢固?，F(xiàn) 多數(shù)學(xué)者己經(jīng)認(rèn)為植骨必須的，以免術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷，我院常規(guī)取患 者自體骼骨移植，手術(shù)操作方便，同時(shí)可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也避免 了異體骨、人工骨移植帶來(lái)的不良反應(yīng)，缺點(diǎn)是可給患者帶來(lái)一定的 創(chuàng)傷。術(shù)后應(yīng)密切觀察切口愈合情況，因跟骨外側(cè)皮下組織較少，一 旦切口感染，內(nèi)固定外露，極易造成手術(shù)失敗，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有 助于術(shù)后切口較好愈合：手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在傷后5 d7 d,待患處消腫后 進(jìn)行(開放性骨折除外)，若手術(shù)提前，因局部組織腫脹，易造成切口 張力過(guò)大，局部缺血，影響切口愈合。術(shù)后及時(shí)清除血腫，切口放置 皮片引流，若切口內(nèi)有淤血，應(yīng)及時(shí)消除。術(shù)