超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)

1、超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease , ASCVD ）在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC ） /歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué) 會(huì)（EAS）血脂異常管理指南中已定義為極高危，但ASCVD患者主 要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events , MACE ） 的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)存在差異。2018年美國心血管病學(xué)會(huì)（ACC）與美國心臟 協(xié)會(huì)（AHA ）發(fā)表了膽固醇臨床實(shí)踐管理指南，將ASCVD患者的風(fēng) 險(xiǎn)進(jìn)一步細(xì)分為極高風(fēng)險(xiǎn)和非極高風(fēng)險(xiǎn)患者，并進(jìn)行不同的治療推薦,

2、 強(qiáng)調(diào)極高風(fēng)險(xiǎn)人群在高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物治療的同時(shí)，也 提出了非他汀類藥物在臨床應(yīng)用中的推薦。2017年ACC專家組就 非他汀類藥物治療在降低低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol , LDL-C ）及 ASCVD 管理中的作用制定了 專家共識(shí)。但是，我國人群對(duì)于大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療的耐 受性和安全性較差，患者發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美 國家患者，而中等強(qiáng)度他汀類藥物治療即可使我國的大多數(shù)患者 LDL-C達(dá)標(biāo)。此外，除了單一高強(qiáng)度的他汀治療，聯(lián)合降脂方案也可 顯著降低患者的LDL-C水平。因此,本共識(shí)專家組對(duì)AS

3、CVD危險(xiǎn)分 層提出進(jìn)一步的建議和標(biāo)準(zhǔn)，找出超高危ASCVD患者，推薦相應(yīng)的 降脂治療方案，更加明確地指導(dǎo)ASCVD的二級(jí)預(yù)防。一、超高危ASCVD人群的定義 -臨床ASCVD包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome , ACS )、心肌梗死(myocardial infarction , MI)史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定 心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā) 作和周圍血管病變(peripheral artery disease , PAD )等，以上均 為動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病。(一 )ASCVD二級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防

4、治血脂異常的必要前提。既往指南大 多評(píng)估患者的10年總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，分為低、中、高和極高危，ASCVD 患者直接列為極高危人群。然而，即使在ASCVD患者之間，再次發(fā) 生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)也截然不同：其10年嚴(yán)重血管事件的再發(fā)率在 17% ,其中18%的人再發(fā)率10% , 22%的人再發(fā)率30%。ASCVD 患者1年內(nèi)面臨極高的再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)，中國國家卒中登記處入選11 560例患者，結(jié)果顯示有17.7%的患者1年內(nèi)卒中再發(fā)。國外亦有研 究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生ACS后1年內(nèi)再發(fā)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)為9.2%。丹 麥一項(xiàng)登記隊(duì)列硏究在平均3.6年的隨訪中觀察到,MI發(fā)生后1年內(nèi) 患者再次發(fā)生MI、卒中或心血

5、管死亡的風(fēng)險(xiǎn)為20%。EPICOR Asia 研究結(jié)果顯示W(wǎng)E ST段抬高型ACS患者2年內(nèi)再發(fā)率為3.0%8.7%。 此外，冠心病的嚴(yán)重程度也可能增加患者未來事件的風(fēng)險(xiǎn),多支冠狀 動(dòng)脈病變患者的風(fēng)險(xiǎn)更高。與單純PAD患者相比，同時(shí)合并PAD、冠狀動(dòng)脈病變和腦血管病變患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)增加2.41倍，故并存 多種類型血管病變患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)顯著増加。慢性腎臟病(chronic kidney disease , CKD )患者M(jìn)ACE再發(fā)率高，臺(tái)灣的一項(xiàng)硏究納入 已經(jīng)發(fā)生MACE并接受二級(jí)預(yù)防治療的CKD患者和非CKD患者進(jìn)行 比較，硏究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CKD患者的MACE再發(fā)率顯著高于非CKD患者

6、(19.5%比 9.1% )。對(duì)ASCVD人群，雖然可通過合理應(yīng)用他汀類藥物改善預(yù)后，但近年 發(fā)表的多項(xiàng)臨床硏究結(jié)果顯示，對(duì)極高危ASCVD患者,LDL-C水平 在達(dá)到1.8 mmol/L的降脂目標(biāo)后，仍有較大的殘余風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降 低LDL-C水平可能存在更多獲益?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，在我國2016 年發(fā)表的中國成人血脂異常防治指南的基本框架內(nèi)，在充分評(píng)估 患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比及藥品價(jià)格等前提下，根據(jù)再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)， 專家組建議對(duì)ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)做進(jìn)一步的分層。(二)超高危ASCVD患者的定義基于亞洲及中國人群的臨床血脂管理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)參考2018年 AHA/ACC膽固醇管理指南，

7、建議中國超高危ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)分 層采用嚴(yán)重事件+高風(fēng)險(xiǎn)因素模式，定義為發(fā)生過巴2次嚴(yán)重的 ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重的ASCVD事件合并個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素 的患者為超高危ASCVD患者(表1 )。表1嚴(yán)重ASCVD事件和高風(fēng)險(xiǎn)因素的定義項(xiàng)目內(nèi)容嚴(yán)重ASCVD近期發(fā)生過ACS （在既往12個(gè)月內(nèi)）心肌梗死史（12個(gè)月以上）缺血性卒中史有癥狀的周圍血管病變,既往接受過血運(yùn)重建或截肢咼風(fēng)險(xiǎn)因素多血管床病變（砂狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈同時(shí)存在23處 有缺血癥狀的動(dòng)脈病變）早發(fā)冠心病（男55歲、女65歲發(fā)病史）家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C4.9 mmol/L既往有尅狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮尅狀動(dòng)

8、脈介入治療史糖尿病咼血壓慢性腎臟病（3/4期）吸煙最大耐受劑量他汀類藥物治療后，LDL-C仍二2.6 mmol/L注：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病,ACS為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇二、超高危ASCVD患者的治療（一）血脂異常的治療原則1干預(yù)靶點(diǎn)：血脂異常特別是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危險(xiǎn)因素。血 脂異常的治療原則是通過降脂治療以降低患者ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有 研究證實(shí)LDL-C水平是ASCVD事件的重要影響因素。因此LDL-C 是降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。非HDL-C是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)， 但在ASCVD超高危人群中的意義有待驗(yàn)證。根據(jù)ASC

9、VD風(fēng)險(xiǎn)的不 同z降低LDL-C和非HDL-C的達(dá)標(biāo)值也不同。2干預(yù)靶標(biāo)：IMPROVE-IT. FOURIER 及 ODYSSEY OUTCOMES 研究均顯示，對(duì) ASCVD極高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)一步降低其LDL-C水平帶來的獲益。IMPROVE-IT硏究中，最大耐受他汀聯(lián)合依折麥布治療的ACS患者LDL-C 水平從均值 1.8 mmol/L( 70 mg/dl )降低至 1.4 mmol/L( 54 mg/dl ),隨訪7年，主要硏究終點(diǎn)(心血管死亡、MI、卒中、因不 穩(wěn)定心絞痛住院或冠脈血運(yùn)重建)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低6.4%。FOURIER 研究納入已有ASCVD的患者，接受最大耐受劑量他汀和/或依

10、折麥布 聯(lián)合依洛尤單抗治療，LDL-C水平從基線均值2.38 mmol/L ( 92 mg/dl )降低至0.78 mmol/L ( 30 mg/dl ) z主要終點(diǎn)事件的相對(duì)風(fēng) 險(xiǎn)降低15%。在隨機(jī)化前112個(gè)月因ACS住院治療的患者中進(jìn)行 的ODYSSEY OUTCOMES硏究也顯示出相似結(jié)果，接受他汀類藥物 聯(lián)合阿利西尤單抗治療的患者LDL-C水平降低至均值1.4 mmol/L(53 mg/dl ),其主要終點(diǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。在評(píng)估2017年以后的國際各類指南和共識(shí)后，專家組建議對(duì)符合中 國超高危ASCVD定義的患者，LDL-C水平的干預(yù)靶標(biāo)為降低至1.4 mmol/L以下且較

11、基線降幅超過50% （基線是指未接受降脂藥物治療 時(shí)的LDL-C水平，而正在接受降脂治療的患者中，則外推計(jì)算基線的 LDL-C水平）。對(duì)于2年內(nèi)發(fā)生次MACE的患者,可考慮LDL-C 降至1.0 mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上。此外，非HDL-C 作為次要靶標(biāo)，專家組建議超高危ASCVD患者的非HDL-Cv2.2 mmol/L （表 2 ）。表2超高危ASCVD患者血脂的干預(yù)靶標(biāo)刊頁靶標(biāo)目標(biāo)主要靶標(biāo)（LDL-C）超高危ASCVD患者的LDL-C降低至1.4 mmol/L以下且較基線降幅超過50忍基線是指未接受降脂藥物治療時(shí)的LDL-C水平）對(duì)于2年內(nèi)發(fā)生次MACE的患者，可考慮LD

12、L-C降至1.0 mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上次要靶標(biāo)（非HDL-C ）極高危ASCVD患者的非HDL-C2.2 mmol/L注：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇3治療原則： 血脂異常的治療受藥物依從性、飲食、生活方式等多因素的影響。所 有超高危ASCVD人群都應(yīng)接受控制飲食和改善生活方式的干預(yù)。接 受藥物治療的患者，應(yīng)在開始降脂治療后每46周復(fù)查血脂水平，調(diào) 整治療方案，直至血脂達(dá)標(biāo)，并同期復(fù)查肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。在進(jìn)行降脂治療或更改降脂方案前，需評(píng)估患者LDL-C水平及既往藥 物治療史，并與患者進(jìn)行充分的溝

13、通，在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，采 取適合的降脂治療方案。對(duì)于超高危ASCVD患者，應(yīng)盡早開始降脂 治療，并長期治療，以獲得更多的生存獲益。啟動(dòng)非他汀類藥物治療的時(shí)機(jī)：對(duì)于最大耐受劑量他汀類藥物治療 46周后LDL-C不達(dá)標(biāo)的超高危ASCVD患者，可以考慮聯(lián)合非他汀 治療。對(duì)于預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療可以達(dá)標(biāo)（1.4 mmol/L 且較基線降幅50% ）的患者，建議他汀類聯(lián)合依折麥布；對(duì)于預(yù)計(jì) 不達(dá)標(biāo)的患者，建議他汀類聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 ,PCSK9 ）抑制齊！;對(duì)于他汀類聯(lián)

14、合依折麥布治療46周后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的患者,建 議聯(lián)合PCSK9抑制劑；如患者出現(xiàn)肌病或肝功能受損，經(jīng)評(píng)估明確為 他汀類（任何種類或劑量）不耐受的患者，建議采用PCSK9抑制劑治 療,以降低LDL-C水平。超高危ASCVD患者的血脂管理路徑見圖1。LDCC. 4600SK9 1.!你3 Wsw 9S圖1超高危ASCVD患者的血脂管理路徑（二）生活方式干預(yù)包括營養(yǎng)與膳食、身體活動(dòng)與鍛煉、體重控制、戒煙與限制飲酒等方 面。均衡膳食包括蔬菜、水果、全麥谷物、豆類、植物油和健康的蛋 白質(zhì)來源，包括低脂乳制品、低脂禽類、魚/海鮮與堅(jiān)果。同時(shí)控制高 膽固醇飲食、甜食、糖類添加飲料和紅肉的攝入。調(diào)整膳食

15、以達(dá)到合 適的熱量攝取，避免體重增長。對(duì)于肥胖及超重的患者，應(yīng)促進(jìn)其減 重。膳食方案應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況來制定，如伴有高血壓、糖尿病等合并 癥情況應(yīng)進(jìn)行制定個(gè)體化的膳食方案。在身體活動(dòng)與鍛煉方面，應(yīng)根 據(jù)患者的身體狀況，提供合理的身體活動(dòng)方案。（三）降脂藥物治療1 他汀類藥物治療: 他汀類藥物,即3-輕基-3甲基戊二酰輔酶A (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A , HMG-CoA )還原酶 抑制劑，是超高危ASCVD患者二級(jí)預(yù)防的基石。其通過競爭性抑制 內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，阻斷細(xì)胞內(nèi)輕甲戊酸代 謝途徑，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，肝細(xì)胞內(nèi)

16、膽固醇水平下降，繼而 通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)使肝細(xì)胞表面的LDL受體明顯上調(diào)，循環(huán)中LDL和極 低密度脂蛋白(very low density lipoprotein , VLDL )顆粒表面的 載脂蛋白(apolipoprotein z Apo ) B和E與上調(diào)的受體相結(jié)合z將 循環(huán)中的LDL和VLDL顆粒大量轉(zhuǎn)移至肝細(xì)胞內(nèi)，從而使血中的 LDL-C和VLDL-C水平顯著下降。他汀類藥物可顯著降低血清總膽固 醇(serum total cholesterol , TC )、LDL-C 及 Apo B 水平，對(duì)甘 油三酯(triglyceride , TG )也有降低作用。他汀類藥物口服吸收迅 速。除

17、普伐他汀，大多數(shù)他汀類藥物均經(jīng)細(xì)胞色素P450( cytochrome P450 , CYP450 )家族代謝，與其他藥物存在相互作用。血脂康膠囊雖被歸入降脂中藥，但其降脂機(jī)制與他汀類似,系通過現(xiàn) 代藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)工藝，由特制紅曲加入稻米生物發(fā)酵精 制而成，主要成分為13種天然復(fù)合他汀，系無晶型結(jié)構(gòu)的洛伐他汀 及其同類物。常用劑量為0.6 g , 2次/d。他汀類藥物治療根據(jù)強(qiáng)度可分為中等強(qiáng)度他汀治療與高強(qiáng)度他汀治 療。其中高強(qiáng)度他汀治療降低LDL-C水平50% ,中等強(qiáng)度他汀治療 降低LDL-C水平25%50% （表3 ）。表3他汀類藥物治療強(qiáng)度與相應(yīng)藥物劑量注：LDL-C為低密度

18、脂蛋白膽固醇；*阿托伐他汀80 mg國人經(jīng)驗(yàn)不足,須謹(jǐn)慎使用對(duì)近期發(fā)生過ACS的患者,PROVE IT硏究和MIRACL硏究證實(shí)了中 長期強(qiáng)化他汀治療可降低ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生率。對(duì)缺血性卒中患 者,SPARCL研究證實(shí)了高強(qiáng)度他汀治療可顯著降低卒中/短暫性腦缺 血發(fā)作患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)及MACE事件,2018年ACC/AHA膽固 醇臨床實(shí)踐管理指南建議極高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD人群應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀治 療。然而，目前高強(qiáng)度他汀治療在中國人群的應(yīng)用尚存在爭議。高強(qiáng) 度他汀治療相較中等強(qiáng)度他汀在中國人群中的獲益無明顯增加，且中 國患者接受高強(qiáng)度他汀治療引起的他汀相關(guān)肝功能異常和肌病的發(fā)生 率遠(yuǎn)高于歐洲人

19、群。這可能與亞洲人對(duì)他汀類藥物的耐受性不同， CYP450基因多態(tài)性與基因頻率的不同相關(guān)。因此我國指南建議首選 中等強(qiáng)度他汀治療。考慮到他汀的6%效應(yīng)”,即他汀類藥物劑量增加1倍丄DL-C降幅僅 増加6%,以及中國人群對(duì)他汀類藥物的耐受性低于西方人群，建議 應(yīng)根據(jù)患者具體情況,制定個(gè)體化的他汀類藥物治療方案。接受他汀 類藥物治療的患者應(yīng)在開始治療前檢測轉(zhuǎn)氨酶、血脂和肌酸激酶水平, 并在服藥46周內(nèi)復(fù)查，以評(píng)估血脂達(dá)標(biāo)情況和他汀類藥物的耐受情 況。所有超高?；颊呔鶓?yīng)及時(shí)復(fù)診，并建議在治療46周后復(fù)查以評(píng) 估血脂達(dá)標(biāo)情況，以便進(jìn)一步調(diào)整他汀類藥物的治療方案。當(dāng)超高危ASCVD患者已接受他汀類藥物治

20、療但LDL-C尚不達(dá)標(biāo)時(shí)， 需評(píng)估其原因。如他汀類藥物的治療依從性，是否改善生活方式,是 否已使用最大耐受劑量的他汀類藥物，重新評(píng)估他汀類藥物的耐受性, 并控制其他危險(xiǎn)因素等。如調(diào)整上述因素后LDL-C水平仍不能達(dá)標(biāo)， 應(yīng)建議聯(lián)合非他汀類藥物治療。2非他汀類藥物治療：非他汀類降脂藥物，包括其他降低LDL-C的藥物,如膽固醇吸收抑制 劑（依折麥布）、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑；降低TG的藥物如貝 特類、煙酸類；其他降脂藥，如脂肪酸等。已有證據(jù)證明依折麥 布、PCSK9抑制劑、非諾貝特與他汀類藥物聯(lián)用可降低特定人群的 MACE風(fēng)險(xiǎn),此外對(duì)于部分超高危ASCVD患者如家族性高膽固醇血 癥，常需多種

21、藥物聯(lián)合治療才能使LDL-C達(dá)標(biāo)。依折麥布：依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。此外，他汀類 藥物與依折麥布具有協(xié)同作用,兩者聯(lián)合治療可進(jìn)一步降低血清 LDL-C水平，同時(shí)不増加他汀類藥物的不良反應(yīng)。IMPROVE-IT硏究 證實(shí)ACS患者他汀聯(lián)合依折麥布可降低MACE的發(fā)生率。臺(tái)灣的一 項(xiàng)硏究對(duì)ACS患者進(jìn)行了 6年的隨訪，結(jié)果顯示接受他汀聯(lián)合依折麥 布的患者與僅接受他汀治療的患者相比，可降低住院率與冠脈血運(yùn)重 建的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受最大耐受劑量他汀類藥物治療46周后LDL-C 水平仍不達(dá)標(biāo)的患者，可聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療，以達(dá)到LDL-C水平 1.8 mmol/L ( 70 mg/dl )的

22、ASCVD 高危 患者共615例，2：1隨機(jī)接受阿利西尤單抗或依折麥布治療24周， 所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；結(jié)果表明阿利西尤單抗組與依折麥 布組LDL-C降幅分別為56.0%和20.3% ( P0.001 ) , LDL-C達(dá)標(biāo) 率亦分別為85.1%和40.5% ( PvO.001 ),提示在最大耐受劑量他汀 應(yīng)用基礎(chǔ)上，阿利西尤單抗的降脂幅度明顯優(yōu)于依折麥布，證明 PCSK9抑制劑安全性較好。目前可獲得的關(guān)于PCSK9抑制劑最長隨 訪時(shí)間的OSLER-1研究相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在接受依洛尤單抗治療5年 的隨訪期間，除注射部位不良反應(yīng)外，不増加其他不良反應(yīng)的發(fā)生率， 包括新發(fā)糖尿病。BERSO

23、N硏究評(píng)估了依洛尤單抗在2型糖尿病伴血 脂異常人群中的應(yīng)用，其中包含453例中國患者，結(jié)果顯示，治療12 周時(shí)，依洛尤單抗可顯著降低患者LDL-C水平74.8%85.0%。上述 研究證實(shí)了 PCSK9抑制劑聯(lián)用他汀類藥物在降脂治療中明確的臨床 獲益及良好的安全性。因此，對(duì)于超高危ASCVD患者，可聯(lián)合PCSK9 抑制劑治療，使患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)。對(duì)于已接受他汀類藥物最大耐受劑量而LDL-C水平仍未達(dá)標(biāo)的患者, 2018年AHA/ACC膽固醇臨床實(shí)踐管理指南推薦他汀類藥物聯(lián)合依 折麥布作為降低LDL-C水平的首選聯(lián)合策略(I類推薦)。盡管目前 尚未有隨機(jī)對(duì)照研究探索在應(yīng)用依折麥布后加用PCS

24、K9抑制劑的策 略，但在所有的PCSK9抑制劑的心血管結(jié)局臨床硏究中(FOURIER. ODYSSEY OUTCOMES ),盡管依折麥布的使用率并不高，在這些硏 究中依折麥布均被允許與他汀類藥物同時(shí)存在。在PCSK9抑制劑之前 優(yōu)先推薦依折麥布，究其原因是因?yàn)镻CSK9抑制劑價(jià)格較高，而依折 麥布因其仿制藥的價(jià)格下降被廣泛應(yīng)用，且其安全性和耐受性也已獲 得認(rèn)可。目前上市的PCSK9抑制劑使用方式為皮下注射，以在中國首個(gè)獲批的 PCSK9抑制劑依洛尤單抗為例，皮下給藥劑量為140 mg每2周1 次或420 mg每月1次。PCSK9抑制劑治療降低LDL-C水平為 50%70%。使用一次性預(yù)充式自

25、動(dòng)注射器，在腹部、大腿或上臂非 柔軟、淤青、紅腫或變硬的部位進(jìn)行注射。常見的不良反應(yīng)為鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位不良反應(yīng)等，目前尚無在妊娠 婦女中應(yīng)用的數(shù)據(jù)。3不同強(qiáng)度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合治療的預(yù)計(jì)LDL-C的降低幅度:在臨床治療中，關(guān)于不同強(qiáng)度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合 治療方案的選擇，需依據(jù)患者的LDL-C水平（未接受降脂藥物治療患 者的基線LDL-C水平或正在接受降脂藥物治療患者的目前LDL-C水 平）及擬選擇降脂方案的預(yù)計(jì)降低幅度，來選擇個(gè)體化的降脂治療方 案（表4）。表4不同治療方案對(duì)未接受降脂藥物治療患者預(yù)計(jì)LDL-C的降低幅度治療方案預(yù)計(jì)LDLC的平均降幅&中等強(qiáng)度他汀類藥物約30%高強(qiáng)度他汀類藥物約50%咼強(qiáng)度他汀+依折麥布約65%PCSK9抑制劑單藥治療約60%PCSK9抑制劑+高強(qiáng)度他汀約75%PCSK9抑制劑+局強(qiáng)度他汀+依折麥布約85%注：a預(yù)計(jì)LDL-C的平均降幅數(shù)據(jù)來自2019年ESC/EAS血脂異常管 理指南；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶 枯草溶菌素/kexin 9型三、極低LDL-C水平的安全性4? 極低LDL-C水平通常是指LDL-C1.0 mmol/L ( 4