胃潰瘍合并出血臨床路徑.doc

1、胃潰瘍合并出血臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012 年版）一、胃潰瘍合并出血 （藥物治療） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療） （ ICD-10 ： K25.0/K25.4 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。1. 慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2. 有嘔血和 /或黑便。3. 胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 200

2、9 年）。1. 內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應(yīng)用致潰 瘍藥物等）。2. 藥物治療：抑酸治療。（ 1 ）質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血（2）對(duì)于出血量不大、病情相對(duì)平穩(wěn)者，可使用H2 受體拮抗劑 （H 2RA） 。3. 對(duì)癥支持治療：液體補(bǔ)充（晶體、膠體） ，必要時(shí)輸血 支持。4. 內(nèi)科保守治療24 - 72小時(shí)評(píng)估病情，仍有活動(dòng)性出 血，根據(jù)情況必要時(shí)復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù) 或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。5 .出血停止可恢復(fù)飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應(yīng) 予以根治，參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1

3、.第一診斷必須符合 ICD-10 ：K25.0/K25.4 胃潰瘍合并 出血疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門螺桿菌檢測(cè)。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）心電圖、胸片及立位腹平片；（ 2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者） ； （3）腹部超聲或 CT ；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要時(shí)復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；（6）腫瘤指標(biāo)篩查

4、 CEA 、 CA724 等。（七）選擇用藥。1. 抑酸藥物：總療程6 - 8周。（ 1 ）活動(dòng)性出血期： PPI 類藥物（如奧美拉唑、蘭索拉 唑、泮托拉唑） ，靜脈滴注，一天 2 次或靜脈泵入。（ 2）出血停止后： PPI 類藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑） 口服，一天 2 次。2. 其他治療：（ 1 ）止血藥：如氨甲環(huán)酸等；（2）腎上腺素稀釋后口服；（3）必要時(shí)生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入或靜滴。3. 合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程10 -14 天。 PPI+ 阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑 /替硝唑中的兩種 （使用阿莫西林前需做青霉素皮試） 。4. 黏膜保護(hù)劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。（八）出院標(biāo)

5、準(zhǔn)。1.腹痛減輕或消失。2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。3. 基本恢復(fù)正常飲食。（九）變異及原因分析。1.消化道出血內(nèi)科保守治療無(wú)效， 需內(nèi)鏡、介入或外科治療2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3. 患者拒絕出院。4. 根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白 變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、 意識(shí)障礙、血紅蛋白降至 70g/L 以下的高?；颊撸瑧?yīng)轉(zhuǎn)其他 路徑。5. 因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變， 例如吸入性肺炎、 腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路 徑。6. 收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和 有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供 24 小時(shí)服

6、務(wù)的血庫(kù)；具備中心 靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 5000-9000 元。二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 胃潰瘍合并出血（ICD-10 : K25.0/K25.4 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 10日日期住院第1天主 要 診 療 工 作完成詢問(wèn)病史及系統(tǒng)體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄完善入院檢查評(píng)估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測(cè)生命體征 禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液治療，必要時(shí)可使用生長(zhǎng)抑素，出血量大時(shí)可輸血支持重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理

7、常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重/病危（根據(jù)病情）禁食記24小時(shí)出入量（根據(jù)病情） PPI類藥物 （奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）止血藥物（根據(jù)病情）胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 可冰鹽水+去甲腎上腺素口服生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)）血常規(guī)、尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能感染指標(biāo)篩查、血型、RH因子腫瘤指標(biāo)篩查 心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估：一級(jí)護(hù)理靜脈抽血病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名

8、日期住院第2天住院第3 - 4天住院第5 - 7天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄監(jiān)測(cè)糞便顏色及便潛血、血色 素、血清尿素氮，注意生命體 征及腹部體征，警惕活動(dòng)性出 血如有活動(dòng)性大出血，考慮請(qǐng)相 應(yīng)科室會(huì)診，或轉(zhuǎn)出路徑觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測(cè)血 色素及大便潛血變化等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄進(jìn)行治療評(píng)估，仍有活動(dòng)性出 血，保守治療無(wú)法控制， 可考 慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相關(guān)科室（外 科、介入科、ICU）會(huì)診，必 要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑若出血停止，可逐步恢復(fù)飲食觀察腹部體征、監(jiān)測(cè)血 色素和大便潛血觀察藥物療效和不良反 應(yīng)上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng) 估完成查房記錄

9、對(duì)患者飲食、堅(jiān)持治療 和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行 宣教重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危（根據(jù)病情）禁食 持續(xù)吸氧（根據(jù)病情） 記24小時(shí)出入量（根據(jù)病情） PPI類藥物（奧美拉唑、泮托 拉唑、蘭索拉唑） 止血藥物（根據(jù)病情）胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)（根據(jù)病情）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)）冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理流食 PPI類藥物（奧美拉唑、泮托 拉唑、蘭索拉唑）胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療胃粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電

10、解質(zhì)（必要時(shí)）生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)）胃鏡檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理半流食藥物治療同前主要 護(hù)理 工作基本生活和心理護(hù)理觀察生命體征和臨床癥狀基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指 導(dǎo)基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第8 - 9天住院第10天（出院日）主 要 診 療 工 作 逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀 體征及大便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄如果患者可以出院通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，如： 堅(jiān)持服藥、復(fù)診時(shí)間、發(fā)生緊急情況處理 等交待藥物治療療程及觀察事宜 合并幽門螺桿菌感染者停藥 3個(gè)月復(fù)查胃 鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除 完成出院記錄、出院證明書、病案首頁(yè)等， 并將出院記錄的副本交給患者準(zhǔn)備出院帶藥重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食藥