循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

1、循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理、心臟起搏治療 心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟， 使之激動(dòng)和收縮， 及模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)， 以治療由于某些心律 失常所致的心臟功能障礙。 心臟起搏器簡稱起搏器， 由脈沖發(fā)生器和起搏電 極導(dǎo)線組成?！酒鸩鞯墓δ芗邦愋汀?. 起搏器命名代碼 為使日益增多的起搏器命名統(tǒng)一，目前多采用 1987 年 由北美心臟起搏電生理學(xué)會(huì)與英國心臟起搏和電生理學(xué)組專家委員會(huì)制 訂的NASPE/BPE起搏器代碼，即NBG弋碼命名不同類型的起搏產(chǎn)品。2. 起搏器種類 根據(jù)起搏器電極導(dǎo)線植入的部位分為： （1）單腔起搏器（2） 雙腔起搏器（ 3）三腔

2、起搏器根據(jù)心臟起搏器應(yīng)用的方式分為： （1）臨時(shí)心臟起搏：采用體外攜帶式 起搏器；（2）植入式心臟起搏：起搏器一般埋植在病人胸部的皮下組織 內(nèi)。【適應(yīng)癥】1植入式心臟起搏（1）伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯。（2）伴有癥狀的束支-分支水平阻滯，間歇性第二度U型房室傳導(dǎo)阻滯。（ 3）病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，有明顯臨床癥狀或雖無癥狀，但逸搏心律V 40次/分或心臟停搏時(shí)間3s（4） 有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的病人，必須采用具有減慢心率 作用的藥物治療時(shí)，應(yīng)該植入起搏器。（ 5）反復(fù)發(fā)生的頸動(dòng)脈竇性暈厥和血管迷走性暈厥，以心臟反應(yīng)為主 者（6）藥物治療效果不滿意的頑固性

3、心率衰竭（可行心臟再同步起搏治 療）2. 臨時(shí)心臟起搏 適用于急需起搏、房室傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù)；超速抑 制治療異位快速心率失常或需“保護(hù)性”應(yīng)用的病人。【方法】1. 臨時(shí)心臟起搏 采用電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈送至右心室電極接觸到心 內(nèi)膜，起搏器置于體外。 放置時(shí)間不能太久， 一般不能超過一個(gè)月， 以免發(fā)生感染2. 植入式心臟起搏 適用于所有需長期起搏的病人。單腔起搏：將電 極導(dǎo)線從頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈跨越三尖瓣送入右心室內(nèi) 嵌入肌小梁中，脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。雙 腔起搏：一般將心房起搏電極導(dǎo)線頂端置于右心房，心室起搏電極 置于右心室。三腔起搏時(shí)如行雙房起搏則左房電極放置在

4、冠狀竇內(nèi)， 如行心臟再同步治療時(shí)，左室電極經(jīng)過冠狀竇放置在左室側(cè)壁?！咀o(hù)理】1，術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：根據(jù)病人的年齡、文化程度、心理素質(zhì)等，采用適當(dāng) 的形式向病人及家屬介紹手術(shù)的必要性及安全性，手術(shù)的過程、方法和注意事項(xiàng)， 以解除思想顧慮和精神緊張。 必要時(shí)手術(shù)前應(yīng) 用地西泮，保證充足的睡眠（2）輔助檢查：指導(dǎo)病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿常規(guī)、血 型、出凝血時(shí)間、胸片、心電圖等。（3）皮膚準(zhǔn)備：通常經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏， 備皮范圍是會(huì)陰部及雙側(cè)腹 股溝；植入式起搏備皮范圍是左上胸部， 包括頸部和腋下， 備皮 后注意局部皮膚清潔。（4）青霉素皮試（5）訓(xùn)練病人平臥床上大小便， 以免術(shù)后由于臥

5、床體位而出現(xiàn)排便困 難（ 6） 術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)2. 術(shù)中配合（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。（2）關(guān)注病人的感受，了解病人術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，并做 好安慰解釋工作，幫助病人順利配合手術(shù)3. 術(shù)后護(hù)理（ 1）休息與活動(dòng)： 術(shù)后將病人平移至床上， 囑病人保持平臥位或略向 左側(cè)臥位 1-3 天，如病人平臥極度不適，可抬高床頭 30-60 。術(shù)側(cè) 肢體不易過度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防電極脫位，如出現(xiàn)咳嗽癥狀，應(yīng) 盡早使用鎮(zhèn)咳藥。 安置起搏器病人需絕對臥床， 術(shù)側(cè)肢體避免屈曲或活 動(dòng)過度。臥床期間做好生活護(hù)理。 術(shù)后第一次活動(dòng)應(yīng)動(dòng)作緩慢、 防治跌

6、 倒。（2） 監(jiān)測：術(shù)后描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護(hù)24h，監(jiān)測起搏和感 知功能。觀察有無腹壁肌肉抽動(dòng)、心臟穿孔等表現(xiàn)；監(jiān)測脈搏、心率、 心律、心電變化及病人的自覺癥狀， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線異位或起搏 器起搏感知障礙，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。出院前常規(guī)拍攝胸片。（3）傷口護(hù)理及觀察：傷口局部以沙袋加壓 6h，且每間隔2h解除壓 迫 5 分鐘。定期更換輔料，一般術(shù)后七天可拆線、 。臨時(shí)起搏器應(yīng)每天 換藥一次，觀察起搏器囊袋有無出血或血腫， 觀察傷口有無滲血、 紅腫， 病人有無局部疼痛， 皮膚有無變暗發(fā)紫、 波動(dòng)感等， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血感染 等并發(fā)癥。監(jiān)測體溫變化，常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染 【健康指

7、導(dǎo)】1. 起搏器植入指導(dǎo) 告知病人起搏器的安置設(shè)置頻率及使用年限。指 導(dǎo)其妥善保管好起搏器卡，外出時(shí)隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時(shí)為診 治提供信息。告知病人應(yīng)避免磁場和高壓電的場所，但家庭生活用 電一般不影響起搏器工作。囑病人一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn) 胸悶、頭暈等不適，應(yīng)立即離開現(xiàn)場或不再使用起該種電器。隨著 技術(shù)的不斷更新，目前移動(dòng)電話對起搏器的干擾作用很小，推薦平時(shí)將移動(dòng)電話放置在遠(yuǎn)離起搏器至少 15cm的口袋內(nèi)，撥打或接聽電 話時(shí)采用對側(cè)。2. 病情自我檢測指導(dǎo) 教會(huì)病人每天自測脈搏 2 次，出現(xiàn)脈率比設(shè)置 頻率低 10%或再次安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。不要隨意撫弄 起搏器植入部位。自

8、行檢查該部位無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)或 出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適立即就醫(yī)。3. 活動(dòng)指導(dǎo) 避免劇烈運(yùn)動(dòng)，裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過 度或幅度過大的動(dòng)作，以免影響起搏器功能或使電極脫落4. 定期隨訪 出院后半年內(nèi)每 1-3 個(gè)月隨訪一次以測試起搏器功能， 情況穩(wěn)定后每半年隨訪一次，接近起搏器使用年限時(shí)，應(yīng)縮短隨訪 間隔時(shí)間，在電池耗盡之前及時(shí)更換起搏器。二、心臟電復(fù)律 心臟電復(fù)律是在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流， 使心肌瞬間同時(shí)除極， 消除異 位性快速心律失常， 使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。 最早用于消除心室顫動(dòng)， 故亦 稱為心臟電除顫?！具m應(yīng)癥】1. 心室顫動(dòng)和撲動(dòng)是電復(fù)律的絕對指征。2.

9、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者3. 藥物及其他方法治療無效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過 速、室性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴快速心率失常者【禁忌癥】1. 病史多年，心臟明顯增大及心房內(nèi)有新鮮血栓形成或近 3 個(gè)月有栓塞史2. 伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)或撲動(dòng)3. 伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常4. 有洋地黃中毒、低血鉀癥時(shí)，暫不宜電復(fù)律【電復(fù)律種類與能量選擇】1. 直流電非同步電除顫 臨床上用于心室顫動(dòng)， 此時(shí)已無心動(dòng)周期， 也無 ORS 波，病人神志多已喪失，應(yīng)立即實(shí)施電除顫。間隔時(shí)間短，除顫成功率高。 通常能量選擇在 200-360J 。有時(shí)快速的室性心動(dòng)過速或

10、預(yù)激綜合征合并快 速心房顫動(dòng)均有寬大的QR舔口 T波，除顫儀在正常工作方式下無法識(shí)別 QRS 波，而不放電，此時(shí)也可用地電能非同步電除顫，以免延誤病情。2. 直流電同步電復(fù)律 適用于除心室顫動(dòng)以外的快速型心律失常。除顫器一 般設(shè)有同步裝置，使放電時(shí)電流正好與 R波同步，即電流刺激落在心室肌 的絕對不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。通常經(jīng)胸 壁體外電復(fù)律能量選擇為：心房顫動(dòng)和室上性心動(dòng)過速在 100-150J 左右， 室性心動(dòng)過速為 100-200J 左右，心房撲動(dòng)所需電能一般較小，在 50-100J 左右。【護(hù)理】1. 復(fù)律前護(hù)理（1）向擇期復(fù)律的病人介紹電復(fù)律的目的和必要性、

11、大致過程、可能出現(xiàn) 的不適和并發(fā)癥，取得其合作。（2）遵醫(yī)囑作術(shù)前檢查（血電解質(zhì)等）（3）遵醫(yī)囑停用洋地黃類藥物24-48h，給予改善心功能、糾正低血鉀和酸 中毒的藥物?！咀o(hù)理】2. 復(fù)律前護(hù)理（1）向擇期復(fù)律的病人介紹電復(fù)律的目的和必要性、大致過程、可能出現(xiàn) 的不適和并發(fā)癥，取得其合作。（ 2 ）遵醫(yī)囑作術(shù)前檢查（血電解質(zhì)等）（3）遵醫(yī)囑停用洋地黃類藥物24-48h，給予改善心功能、糾正低血鉀和酸中毒的藥物2. 復(fù)律中配合(1) 病人平臥于絕緣的硬板床上，松開衣領(lǐng)，有義齒者取下，開放靜脈通 路，給予氧氣吸入，術(shù)前做全導(dǎo)聯(lián)心電圖(2) 清潔電擊處的皮膚，連接好心電導(dǎo)聯(lián)線，貼放心電監(jiān)測電極片時(shí)注

12、意 注意避開除顫部位(3) 連接電源，打開除顫儀開關(guān)。選擇一個(gè)R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。 選擇“同步”或“非同步”按鈕(4) 遵醫(yī)囑用地西泮0.3-0.5mg / kg緩慢靜注，至病人睫毛反射開始消失 的深度。麻醉過程中嚴(yán)密觀察呼吸。(5) 充分暴露病人前胸，將兩電極板上均勻涂滿導(dǎo)電糊或包以生理鹽水浸 濕的紗布， 分別置于胸骨右緣第 2-3 肋間和心尖部， 兩電極板之間距離不應(yīng)小于 10cm與皮膚緊密接觸，并有一定壓力。按充電按鈕充電到所需功率，囑任何人 避免接觸病人及病床， 兩電極板同時(shí)放電， 此時(shí)病人身體和四肢會(huì)抽動(dòng)一下， 通 過心電示波器觀察病人的心律是否轉(zhuǎn)為竇性。(6) 根據(jù)情況決定

13、是否需要再次電復(fù)律。3. 復(fù)律后護(hù)理(1) 病人臥床休息24h，清醒后2h內(nèi)避免進(jìn)食，以免惡心、嘔吐。(2) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，注意心律、心率變化。( 3)密切觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓、皮膚及肢體活動(dòng)情況， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無栓塞征象。( 4)遵醫(yī)囑繼續(xù)服用奎尼丁、洋地黃或其他抗心律失常以維持竇性心律。(5) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無因電擊而致的各種心律失常及栓塞、局部皮膚灼傷、肺水 腫等并發(fā)癥，并協(xié)助醫(yī)師給予處理。三、心導(dǎo)管檢查術(shù) 心導(dǎo)管檢查是通過心導(dǎo)管插管術(shù)進(jìn)行心臟各腔室、 瓣膜與血管構(gòu)造及功能的檢 查，包括右心導(dǎo)管檢查與選擇性右心造影、 左心導(dǎo)管檢查與選擇性左心造影， 是 一種非常有價(jià)

14、值的診斷方法。其目的是明確診斷心臟和大血管病變的部位與性 質(zhì)、病變是否引起了血流動(dòng)力學(xué)改變其程度， 為采用介入性治療或外科手術(shù)提供 依據(jù)。【適應(yīng)癥】1. 雪作血流動(dòng)力學(xué)檢測者，從靜脈置入漂浮導(dǎo)管至右心及肺靜脈。2. 先天性心臟病，特別是有心內(nèi)分流的先心病診斷。3. 心內(nèi)電生理檢查。4. 室壁瘤需了解瘤體大小與位置以決定手術(shù)指征。5. 靜脈及肺動(dòng)脈造影6. 選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)7. 心肌活檢術(shù)【禁忌癥】1. 感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、肺部感染等2. 嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重的高血壓未加控制者3. 電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒4. 有出血傾向者，現(xiàn)有出血疾病者或正在進(jìn)行抗凝治療者5. 外周靜脈血栓

15、性靜脈炎者6. 嚴(yán)重肝腎損害者【方法】 一般采用 Seldinger 經(jīng)皮穿刺法， 局麻后自股靜脈、 上肢貴要靜脈或 鎖骨下靜脈或股動(dòng)脈插入導(dǎo)管到達(dá)相應(yīng)部位。 連續(xù)測量并記錄壓力， 必要時(shí)采 血行血?dú)夥治?。插入造影?dǎo)管至相應(yīng)部位，注入造影劑，進(jìn)行造影?！咀o(hù)理】1術(shù)前準(zhǔn)備（ 1） 向病人及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時(shí)手術(shù)前夜口服地西泮5mg保證充足的睡眠（ 2） 指導(dǎo)病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（ 3） 根據(jù)需要行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部或上肢、鎖骨下靜脈穿刺區(qū)備皮及清潔皮膚（ 4） 青霉素皮試及造影劑碘過敏試驗(yàn)（ 5） 穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏

16、動(dòng)情況并標(biāo)記，以便于術(shù)中、術(shù) 后對照觀察（ 6） 訓(xùn)練病人在床上排尿（ 7） 指導(dǎo)病人衣著舒適，術(shù)前排空膀胱（ 8） 術(shù)前不需進(jìn)食，術(shù)前一餐飲食以 6 成飽為宜，可進(jìn)食米飯、面條等。不宜喝牛奶，以免術(shù)后臥床出現(xiàn)腹脹或腹瀉3. 術(shù)中配合（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄壓力數(shù)據(jù)，術(shù)前異常及時(shí)通知醫(yī)生并 配合處理（2）因病人采取局麻，在整個(gè)檢查過程中神志清醒，因此盡量多陪伴在 病人身邊，多與病人溝通，分散其注意力。同時(shí)告知病人出現(xiàn)任何 不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員（3）維持靜脈通路通暢，準(zhǔn)確給藥（4）準(zhǔn)確遞送各種器械，完成術(shù)中記錄（5）備齊搶救物品和器械，以供急需4. 術(shù)后護(hù)理（1）臥床休息，穿刺側(cè)肢體制

17、動(dòng)10-12h，臥床期間做好生活護(hù)理（ 2） 靜脈穿刺者以 1kg 沙袋加壓傷口 5-6h ，動(dòng)脈穿刺者壓迫止血后進(jìn)行 加壓包扎，以1kg沙袋加壓傷口 6h，觀察動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)有無出血或 水腫，如有異常立即通知醫(yī)生。檢查足背動(dòng)脈活動(dòng)情況，比較兩側(cè) 肢端的顏色、溫度、感覺與運(yùn)動(dòng)功能情況。（ 3） 監(jiān)測病人的一般狀態(tài)及生命體征。觀察術(shù)后并發(fā)癥（ 4） 常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。四、心導(dǎo)管射頻消融術(shù) 射頻消融術(shù)是治療心律失常的一種導(dǎo)管治療技術(shù)。射頻電能是一種低電壓高頻 電能。射頻消融儀通過導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能， 在導(dǎo)管頭端與局部的心肌 內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能， 達(dá)到一定溫度后， 使特定的局部心肌

18、細(xì)胞脫水、 變形、 壞死，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治?！具m應(yīng)癥】1. 預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率。2. 房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù) 的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動(dòng)過速心肌病， 或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。3. 發(fā)作頻繁和癥狀重、藥物治療不能滿意控制的心肌梗死后室速。4. 不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過速心肌病5. 頑固性心房撲動(dòng)。近年來特發(fā)性心房顫動(dòng)也逐漸成為適應(yīng)癥【禁忌癥】同心導(dǎo)管檢查術(shù)【方法】首先電生理檢查以明確診斷并確定消融靶點(diǎn)。選用射頻消融導(dǎo)管引入 射頻電流。消融左側(cè)房室旁路時(shí)， 消融導(dǎo)管經(jīng)股靜脈逆

19、行或股靜脈經(jīng)房間隔置入； 消融右側(cè)房室旁路或改良房室結(jié)時(shí)，大頭導(dǎo)管經(jīng)股靜脈置入。確定電極到位后， 能量 5-30W 放電 10-60s 。重復(fù)電生理檢查，確認(rèn)異常創(chuàng)導(dǎo)途徑或異位興奮灶消 失。【護(hù)理】1. 術(shù)前護(hù)理 基本同心導(dǎo)管檢查術(shù)，另外，應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：（1） 術(shù)前停用抗心律失常藥物 5 個(gè)半衰期以上。（2） 常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行食管調(diào)博等檢查。2. 術(shù)中配合（ 1） 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人血壓、呼吸、心率、心律等變化，密切觀察有無心臟 壓塞、心臟穿孔、房室傳導(dǎo)阻滯或其他嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，并 積極協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理。（ 2） 做好病人的解釋工作，如藥物、發(fā)放射頻電能引起的不適應(yīng)癥狀

20、， 或由于術(shù)中靶點(diǎn)選擇困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長等，以緩解病人緊張與 不適，幫助病人順利配合手術(shù)。3. 術(shù)后護(hù)理 基本同心導(dǎo)管檢查術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1） 描記 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。（ 2） 觀察術(shù)后并發(fā)癥、如房室傳導(dǎo)阻滯、血栓與栓塞、氣胸等。 八、冠狀動(dòng)脈介入性診斷與治療（一）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán) 狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。評定冠狀動(dòng)脈狹窄的程度一般用 TIMI試驗(yàn)所提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí);無 血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；I級(jí)：造影劑部分通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端 不能完全充盈；U級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但

21、顯影慢，造影劑消除 也慢；川級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動(dòng)脈 血流。1. 方法 用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、 肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部， 分別插 入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影。2. 適應(yīng)癥（ 1） 對藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以及考慮介入性治 療或旁路移植手術(shù)。（2） 胸痛似心絞痛而不能確診者。（ 3） 中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑似冠心病而無創(chuàng)性檢 查未能確診者。（二）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管 腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。 包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、 經(jīng)皮冠狀

22、動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈介入治療。其中， PTCA 和支架置入術(shù)是冠心病的重要治療1. 方法(1) PTCA是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加， 緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法。 是冠狀動(dòng)脈介入診療的基本手段。( 2)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠 狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流暢通。是在PTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來的， 目的是為了防止和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通 暢。2. 適應(yīng)癥( 1)穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀， 狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于 危險(xiǎn)中的存活心肌的病人

23、。( 2)有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確， 狹窄病變顯著， 病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人。( 3)介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的病人。( 4)急性心肌梗死1 )直接PTCA發(fā)病12h以內(nèi)屬下列情況者：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束 支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死，ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克適合再灌注 治療而有溶栓治療禁忌癥者無 ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹 窄，血流w TIMI U級(jí)。2 )補(bǔ)救性PCI:溶栓治療后仍有明顯心痛，抬高的 ST段無明顯降低，冠 狀動(dòng)脈造影顯示TIMI0U級(jí)血流者。3 )溶栓治療再通者的PCI :溶栓治療成功的病人，如無缺血復(fù)發(fā)表

24、現(xiàn)，7-10天后根據(jù)冠狀造影結(jié)果，對適宜的殘留狹窄病變行 PCI治療。( 5)主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人。包括擴(kuò)張旁路 移植血管的狹窄，吻合口遠(yuǎn)端的病變或冠狀動(dòng)脈新發(fā)生的病變( 6)不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極治療藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作 時(shí)心電圖ST段壓低1mm持續(xù)時(shí)間20min，或血肌鈣蛋白升高的病人 【護(hù)理】1. 術(shù)前護(hù)理 同心導(dǎo)管檢查術(shù)外，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：( 1)術(shù)前指導(dǎo)：向病人說明介入治療的必要性、簡單過程及手術(shù)成功后 的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)信心。進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以 3 便于術(shù)中順利配合手術(shù)。 進(jìn)行床上排尿、 排便訓(xùn)練， 避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而

25、引 起排便困難。(2)術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期PTCA者術(shù)前晚飯后開始口服腸 溶阿司匹林和氯吡格雷；直接 PTCAt盡早頓服腸溶阿司匹林300mg和氯吡格 雷 300mg。( 3)擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行 Allen 試驗(yàn)：即同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈， 囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)， 如10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示 尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療。留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢。2. 術(shù)中配合 同心導(dǎo)管檢查術(shù)外，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢。( 1 )告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，應(yīng)立即通知醫(yī)生。球囊擴(kuò)張時(shí)， 病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，并給予相應(yīng)處置。(2)重

26、點(diǎn)監(jiān)測導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時(shí)心電及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取有效措施。3. 術(shù)后護(hù)理 同心導(dǎo)管檢查術(shù) 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)心電、血壓監(jiān)護(hù) 24h。心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、 心肌梗死等急性并發(fā)癥。 對血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每 15-30 分鐘測量一次， 直至血壓穩(wěn) 定后改為每 1 小時(shí)測量 1 次。(2) 即刻做 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時(shí)再復(fù)查。(3) 般于術(shù)后停用肝素4-6h后，測定AC衣150s,即可拔除動(dòng)脈鞘管。拔 除動(dòng)脈鞘管后，按壓穿刺部位 15-20min 以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，砂 袋壓迫6-8h，術(shù)側(cè)

27、肢體制動(dòng)24h，防止出血。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)后立即拔除鞘管， 局部按壓徹底止血后加壓包扎。( 4)術(shù)后 24h 后，囑病人逐漸增加活動(dòng)量，起床、下蹲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不要 突然用力。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者除急診外， 如無特殊病情變化， 不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床時(shí)間， 但仍需注意病情觀察。( 5)術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導(dǎo)病人合理飲食，少食 多餐，避免過飽；保持大便通暢；臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足病人生活需要。( 6)抗凝治療的護(hù)理： 術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素常規(guī)注射， 注意觀察有無出 血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。( 7)常規(guī)使用抗生素 3-5 天，預(yù)防感染。( 8)術(shù)后負(fù)

28、性效應(yīng)的觀察與護(hù)理1 )腰酸、腹脹：多數(shù)由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)體位所致。 應(yīng)告訴病人起床活動(dòng)后腰酸與腹脹自然會(huì)消失， 可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體， 嚴(yán)重者 可幫助熱敷、適當(dāng)按摩腰背部以減輕癥狀。2 )穿刺血管損傷的并發(fā)癥：包括穿刺血管損傷夾層、血栓形成和栓塞，以及穿刺動(dòng)脈局部壓迫止血不當(dāng)產(chǎn)生的出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng) -靜脈瘺等 并發(fā)癥。采取正確壓迫止血方法后，囑病人術(shù)側(cè)下肢保持伸直位，咳嗽及用力 排便時(shí)壓緊穿刺點(diǎn)，觀察術(shù)區(qū)有無出血、滲血或血腫，無并發(fā)癥者一般于24h后方可活動(dòng)， 必要時(shí)予以重新包扎并適當(dāng)延長肢體制動(dòng)時(shí)間。 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者注 意觀察術(shù)區(qū)加壓包扎是否有效， 松緊度是否得當(dāng)

29、， 監(jiān)測橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 腹膜 后出血或血腫常表現(xiàn)為低血壓、貧血貌、血細(xì)胞比容降低5%腹股溝區(qū)疼痛、張力高和壓痛等， 一旦診斷應(yīng)立即止血和壓迫止血等處理， 必要時(shí)行外科修補(bǔ)止 血，否則可因失血性休克而死亡。 假性動(dòng)脈瘤和動(dòng) -靜脈瘺多在鞘管拔出后 1-3 天內(nèi)形成，前者表現(xiàn)為穿刺局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊和收縮期雜音， 后者表現(xiàn)為局部 連續(xù)性雜音， 一旦確診應(yīng)立即局部加壓包扎， 如不能愈合可行外科修補(bǔ)術(shù)。 穿 刺動(dòng)脈血栓形成或栓塞可引起動(dòng)脈可引起動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血， 術(shù)后應(yīng)注意觀 察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變，下床活動(dòng)后肢體有無 疼痛或跛行等， 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生； 穿刺靜脈血栓形成或栓塞可引起致命性 肺栓塞，術(shù)后應(yīng)注意觀察病人有無突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配 合給予抗凝或溶栓治療。 若術(shù)后動(dòng)脈止血壓迫和包扎過緊， 可使動(dòng)靜脈血流嚴(yán)重 受阻而形成血栓。對于局部血腫及淤血者，出