腦梗塞查房(4)匯編

1、 病理病理 腦梗死（腦梗死（cerebral infarction,CI)又稱缺血性又稱缺血性 腦卒中（腦卒中（cerebral ischemic stroke,CIS),是是 個種原因?qū)е履X動脈血流個種原因?qū)е履X動脈血流 中斷，局部腦組織缺血缺中斷，局部腦組織缺血缺 氧而產(chǎn)生的局限性壞死或氧而產(chǎn)生的局限性壞死或 軟化，出現(xiàn)大腦相應(yīng)區(qū)域軟化，出現(xiàn)大腦相應(yīng)區(qū)域 功能障礙的癥狀和體征。功能障礙的癥狀和體征。 臨床常見的類型為腦血栓臨床常見的類型為腦血栓 形成和腦栓塞形成和腦栓塞 腦栓塞 腦栓塞（cerebral embolism)是指各種栓 子隨血流進入顱內(nèi)動 脈系統(tǒng)，使血管腔急 性閉塞，引起供血

2、區(qū) 腦組織缺血壞死及腦 功能障礙 病因 腦血栓的栓子來源不同，可分為心源性： 為腦栓塞最常見的原因，多見于慢性風(fēng)濕 性心臟病，特別是二尖瓣狹窄合并心房纖 顫時易發(fā)生;其它見于心肌梗死、亞急性細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、先天性心臟 病、心房粘液瘤和心臟手術(shù)等非心源性： 多為動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落；少 見的有癌細(xì)胞脫落、脂肪栓、氣栓等來 源不明：少數(shù)患者經(jīng)詳細(xì)檢查仍找不到栓 子的來源 發(fā)病機制 栓子隨血流進入腦循環(huán)，突然堵塞動脈， 側(cè)枝循環(huán)難以迅速建立，因此引起相應(yīng)供 血區(qū)的急性缺血；同時伴有血管痙攣、故 發(fā)病時缺血的范圍較廣。當(dāng)血管痙攣減輕 或局部酸中毒致血管麻痹使血管擴張，栓 子向遠端

3、移動以及側(cè)枝循環(huán)的建立，可使 缺血范圍縮小，癥狀減輕。但由于閉塞遠 端的血管已有缺血性改變，血液可自病變 血管漏出，進入原缺血梗死區(qū)，形成出血 性梗死。 護理評估護理評估 患者的一般情況患者的一般情況 姓名：某某姓名：某某 名族：漢名族：漢 性別：女性別：女 婚姻：已婚婚姻：已婚 年齡；年齡；59歲歲 文化程度：高中文化程度：高中 職業(yè)：退休職業(yè)：退休 發(fā)病氣節(jié)：冬至發(fā)病氣節(jié)：冬至 入院時間：入院時間：2012年年1月月1日日 健康史健康史 患者既往高血壓病史數(shù)年，患者既往高血壓病史數(shù)年， 腦梗塞病史三年余，腦出腦梗塞病史三年余，腦出 血史血史2年，冠心病史不祥，年，冠心病史不祥， 否認(rèn)糖尿病

4、，肝炎結(jié)核等否認(rèn)糖尿病，肝炎結(jié)核等 傳染病史。否認(rèn)藥物及食傳染病史。否認(rèn)藥物及食 物過敏史，否認(rèn)家族遺傳物過敏史，否認(rèn)家族遺傳 病史，生于天津久居本地，病史，生于天津久居本地， 無煙酒嗜好?；颊咭鸦?，無煙酒嗜好?；颊咭鸦椋?育有一女，老伴體健，家育有一女，老伴體健，家 庭和睦，有醫(yī)療保險，無庭和睦，有醫(yī)療保險，無 住院經(jīng)濟顧慮。住院經(jīng)濟顧慮。 身體狀況身體狀況 患者入院前2月余出現(xiàn)神志不清，處于昏迷 狀態(tài)中且間斷發(fā)熱，體溫最高至38度9 ，時 有咳嗽咯痰，痰白質(zhì)稀薄，可自行咯出于 我院住院治療，期間查腦CT,雙側(cè)基底節(jié)及 右側(cè)枕葉梗塞伴軟化灶，左側(cè)小腦及腦干 梗塞灶，腦白質(zhì)稀疏，腦萎縮。胸CT

5、示雙 肺紋理增多，考慮兩肺下葉炎性病變。 入院查體 患者主因神志不清伴間斷發(fā)熱咳嗽2月余，四肢抽搐2小 時，于2012-1-1 上午10:10收入院。入院后給予患者護理 查體T:37.0度 HR：68次/分 R:23次/分 BP:110/62mmhg 患者神志不清，處于昏迷狀態(tài)，發(fā)育正常營養(yǎng)中等，全 身皮膚黏膜及鞏膜無見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫 大，頭顱及五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑左：右 3.5mm：3.5mm，對光反射弱，雙眼可見水平眼囊，唇甲 微紺，無明顯口角歪斜，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及 腫大，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸音無，雙肺可聞及少許痰鳴音， HR：68次/分，律齊，心臟

6、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音，肝脾未及腫大腹軟，觸之，患者無痛苦表情，腹肌無 緊張，腸鳴音存約1-2次/分，下肢水腫（），四肢肌張 力稍高，右足拇指甲可見0.5cm0.5cm青黑色，雙巴氏 征（）。 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 胸胸CT 頭頭CT同前，心電圖正常，竇性心律同前，心電圖正常，竇性心律 痰培養(yǎng)銅緣假單胞菌，大便回報黃軟便，痰培養(yǎng)銅緣假單胞菌，大便回報黃軟便， 未見異常，潛血陰性。未見異常，潛血陰性。 凝血、心?？焖?、乳酸、凝血、心?？焖?、乳酸、BNP均正常，均正常，D- 二聚體二聚體0.4mg/L 血氣分析血氣分析 PH 7.44 PCO2 51 PO2 89 BE 8.5

7、 HCO3- 34.1 BB 54.8 診斷診斷 多發(fā)性腦梗，癥狀性多發(fā)性腦梗，癥狀性 癲癇，高血壓癲癇，高血壓3級級 護理診斷護理診斷 軀體移動障礙軀體移動障礙 與腦血管閉塞，腦組織缺與腦血管閉塞，腦組織缺 血血 、缺氧導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)、缺氧導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 自理能力缺陷綜合癥自理能力缺陷綜合癥 與腦血管閉塞所致與腦血管閉塞所致 肢體癱瘓，活動能力喪失，意識障礙有關(guān)肢體癱瘓，活動能力喪失，意識障礙有關(guān) 語言溝通障礙語言溝通障礙 與病變累及大腦優(yōu)勢半球，與病變累及大腦優(yōu)勢半球， 語言中樞受損有關(guān)語言中樞受損有關(guān) 廢用綜合癥廢用綜合癥 與肢體癱瘓及未能及時進行與肢體癱瘓及未能及時進行 肢體康復(fù)鍛

8、煉有關(guān)肢體康復(fù)鍛煉有關(guān) 墜積性肺炎墜積性肺炎 與長期臥床、呼吸道分泌物與長期臥床、呼吸道分泌物 引流不暢、誤吸等有關(guān)。引流不暢、誤吸等有關(guān)。 護理目標(biāo)護理目標(biāo) 患者意識障礙減輕患者意識障礙減輕 無嚴(yán)重并發(fā)癥或及時得到發(fā)現(xiàn)或處理無嚴(yán)重并發(fā)癥或及時得到發(fā)現(xiàn)或處理 護理措施 遵醫(yī)囑給予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，記 出入量，保留尿管定期開放Q2h，密切觀察 意識，瞳孔，體溫，脈搏，呼吸血壓變化。 持續(xù)氧氣吸入。保留胃管，流質(zhì)飲食。苯 巴比妥100mg,imBid抗癲癇治療。丙戊酸鈉 片Q8h口服抗癲癇治療。 護理措施 休息與體位 患者昏迷頭偏向一側(cè)， 或取側(cè)臥位，利于唾 液和呼吸道分泌物流 出。各項護理

9、操作如 翻身，吸痰，鼻飼等 動作均需輕柔 病室環(huán)境 應(yīng)保持安靜，避免聲， 光刺激，限制親友探 視，使患者得到充分 的休息 飲食鼻飼 能全力（1：1.5） 1000ml經(jīng)胃管泵入 給予高熱量，富含維 生素，補充足夠的水 分。遇嘔吐反流嗆咳 時應(yīng)暫停進食，以防 窒息和吸入性肺炎 大小便護理 及時清理大小便，更換 衣褥，保持會陰部皮 膚清潔，留置導(dǎo)尿做 好相應(yīng)護理。保持大 便通暢，必要時遵醫(yī) 囑給予緩瀉劑 保持呼吸道通暢 及時清除口鼻分泌物 和吸痰，以防誤吸。 定時翻身拍背，做好 口腔護理 患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱。 應(yīng)予物理降溫，頭部 置冰袋或冰帽，身下 置冰毯 基礎(chǔ)護理 病室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，室內(nèi)溫度不宜

10、過高，保持在1822。濕度(6010)%，通風(fēng)良好， 減少人員流動，避免噪聲及強光刺激；冰毯及冰帽降溫時，同時進行心電、血壓、呼吸、脈搏、 血氧、體溫監(jiān)測2。對照組采用局部冰袋、冰帽降溫、每隔30 min行擦浴?；颊哂捎诟邿岽x增 加，消耗體內(nèi)大量糖、蛋白質(zhì)、脂肪和維生素；應(yīng)做好營養(yǎng)支持，可采用鼻飼高能量流質(zhì)，并適 當(dāng)增加水分的攝入，同時也可靜脈補充蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)和維生素。 3.2 冰毯機的運行觀察 冰毯機運行過程中，護士要隨時觀察主機運作情況。如管道是否通暢，主機是否工作等，發(fā) 現(xiàn)異常及時處理，要保證患者體溫平穩(wěn)地降至正常3。 3.3 體溫調(diào)節(jié)護理 肛溫和鼻腔溫度保持在3235比較

11、安全，過高則達不到降溫的目的。因此在護理患者時 要嚴(yán)密觀察降溫儀工作，嚴(yán)禁忽高忽低，并防止治療過程中患者發(fā)生寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)時耗氧量可增加 100%300%，并產(chǎn)生熱量，對降溫不利。復(fù)溫時多主張自然復(fù)溫。 3.4 呼吸系統(tǒng)護理 急性腦卒中亞低溫狀態(tài)下，患者的自身抵抗力降低，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，以肺部感染最為 常見，特別是氣管切開后更易發(fā)生肺部感染。因此，必須加強呼吸道的管理，嚴(yán)格氣管內(nèi)吸痰的 無菌操作，做好呼吸道的濕化和霧化，并定時翻身叩背，以利于痰液排出，防止痰痂形成和呼吸 道干燥出血，保持呼吸道通暢。 3.5 循環(huán)系統(tǒng)護理 ICU中危重病人各臟器功能減弱，大多合并多種疾病尤其是心血管疾病，在使用

12、冰毯及冰帽 時，體溫降低導(dǎo)致血管收縮、血容量下降、心律失常等不良反應(yīng)。因此，病人降溫時要持續(xù)監(jiān)測 心律、心率、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并報告醫(yī)生處理，必要時停用冰毯及冰帽。掌握冰 毯及冰帽使用的適應(yīng)證及禁忌證。加強心電監(jiān)護。2例病人對冰毯及冰帽降溫敏感，體溫降得過 低，護士未及時發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致病人體溫不升，經(jīng)停用冰毯及冰帽，并報告醫(yī)生，進行合理復(fù)溫后病 人恢復(fù)正常。 3.6 抽搐、寒戰(zhàn)的監(jiān)測 ICU病人抽搐、寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，降溫過程中如出現(xiàn)上述癥狀首先要排除其他原因(如 癲癇)引起的癥狀，如發(fā)現(xiàn)是亞低溫治療原因?qū)е虏∪梭w溫下降過低而引起的反應(yīng)，可先暫 停冰毯及冰帽降溫，然后加強四肢的安全保護，

13、加蓋棉被，但不可用熱水袋，以免血管舒 張帶來不良后果。可遵醫(yī)囑給予一定的藥物，合并其他癥狀時也應(yīng)對癥處理，安全應(yīng)用。 降溫過程應(yīng)緩慢進行，預(yù)先可設(shè)定溫度然后慢慢下調(diào)。 3.7 皮膚護理 降溫毯置于患者軀干和臀部，皮膚溫度較低，血管收縮，血液循環(huán)減慢，易發(fā)生凍傷 和褥瘡。因此，降溫毯應(yīng)鋪于床單下，勿皺折，防止降溫毯霧水滲濕，并及時更換，保持 床單清潔干燥，且按時翻身、按摩，每小時翻身1次，翻身時檢查皮膚有無發(fā)紅、硬結(jié)，預(yù) 防壓瘡及凍傷的發(fā)生4。另外，因頭部置冰帽，翻身前后要檢查冰帽是否移位，檢查耳廓 處皮膚是否凍傷，保證冰帽的使用效果和防止凍傷。亞低溫治療組無一例發(fā)生壓瘡及凍傷。 3.8 預(yù)防并

14、發(fā)癥 亞低溫治療可引起血壓下降和心率減慢，呼吸減慢，排出減少或下降，故可發(fā)生呼吸 性酸中毒、心律失常、心肺并發(fā)癥等5?；颊唧w溫過低( 35)時禁用冰毯，否則會加速 機體呼吸、循環(huán)、代謝減慢甚至終止而導(dǎo)致死亡4。因此在行亞低溫治療過程中要嚴(yán)密觀 察患者的心率、心律、血壓等。一般行心電監(jiān)護，通常心率維持在60次/min以上，血壓 90/60mmHg以上。對于老年患者或合并心臟病、高血壓應(yīng)更加重視，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時 解決。 巴比妥類藥常按用藥后睡眠時間維持長短而分類，長效類(巴比妥、 苯巴比妥，6-8小時)、中效類(戊巴比妥、異戊巴比妥，4-6小時)、 短效類(司可巴比妥，2-3小時)、超短效類(

15、硫噴妥鈉，1/4小時)。 本品為長效巴比妥類藥物，其作用機制為阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行 激活系統(tǒng)，使大腦皮層轉(zhuǎn)入抑制，隨劑量的不同，可表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜、 催眠、抗驚厥等作用，小劑量鎮(zhèn)靜，中劑量催眠，大劑量抗驚厥。 本品脂溶性低，故吸收緩慢，通過血腦屏障緩慢，服后0.5-1小時 起效，可持續(xù)6-12小時，半衰期為24-96小時，吸收后分布腦組 織內(nèi)濃度最高，并能透過胎盤。本品吸收的65由肝臟代謝，有 27-50原形從尿中排出。 臨床應(yīng)用：用于失眠、驚厥、麻醉前給藥，癲癇大發(fā)作；有誘導(dǎo)葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性 及增加肝細(xì)胞Y蛋白的作用，用于防治新生兒高膽紅素血癥；增加膽汁量，使肝細(xì)胞排 泄結(jié)合膽紅素增加，用于肝內(nèi)

16、膽汁郁積性黃疸(藥物性、特發(fā)性、妊娠性)。 禁忌癥：(1)肝、腎、肺功能不全者慎用或禁用。 (2)血紫質(zhì)病禁用。支氣管哮喘、呼吸抑制及卟啉病患者禁用。 (3)有過敏皮疹或巨幼紅細(xì)胞性貧血時立即停藥。 不良反應(yīng):常見為困倦、頭暈、乏力、精神萎靡不振和宿醉癥狀。本類藥物尚可出現(xiàn)過敏反應(yīng)， 如皮炎、紅斑，嚴(yán)重可出現(xiàn)皮膚皰疹、剝脫性皮炎及哮喘等。久用可產(chǎn)生耐受性和成癮性， 長期服用可致骨質(zhì)軟化，孕婦長期服用可使胎兒成癮。 注意事項 (1)注射劑為鈉鹽，臨用時以注射用水或生理鹽水溶解成10濃度，其水溶液不穩(wěn) 定，應(yīng)臨用前配制。 (2)注射液不可與酸性藥物配伍。 (3)靜注速度不應(yīng)超過60mg/分，過快可引起呼吸抑制。 (4)本品如長期應(yīng)用，可產(chǎn)生耐藥性，并可形成依賴性，突然停藥可出現(xiàn)撤藥綜合征。 (5)長期治療癲癇時不能突然停藥，否則可致癲癇發(fā)生，甚至促發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。 (6)長期服用應(yīng)隨訪血鈣及堿性磷酸酶，有異常者應(yīng)加服維生素D。 (7)