甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)概要精編版

1、 l概述概述 l病因病因 l發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 l病理病理 l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 l診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) l鑒別診斷鑒別診斷 l治療治療 主要內(nèi)容 正常甲狀腺解剖示意圖 概述概述 甲狀腺的合成和代謝甲狀腺的合成和代謝 基本組織結(jié)構(gòu)：基本組織結(jié)構(gòu)： 甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡 甲狀腺濾泡細(xì)胞甲狀腺濾泡細(xì)胞 膠質(zhì)膠質(zhì) 甲狀腺激素：甲狀腺激素： 四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸(T4)(T4) 三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(T3)(T3) T4 T4的含量占絕大多數(shù)的含量占絕大多數(shù) T3 T3活性比活性比T4T4強(qiáng)約強(qiáng)約5 5倍倍 概述概述 甲狀腺激素的合成甲狀腺激素的合成 原料原

2、料: :碘、甲狀腺球蛋白碘、甲狀腺球蛋白 部位部位: :腺泡上皮細(xì)胞腺泡上皮細(xì)胞( (化工廠化工廠) ) 甲狀腺激素合成步驟甲狀腺激素合成步驟: : 濾泡聚碘濾泡聚碘 I I- -活化活化 酪氨酸碘化酪氨酸碘化 碘化酪氨酸碘化酪氨酸 耦聯(lián)耦聯(lián)( (縮合縮合) ) 概述概述 甲狀腺激素甲狀腺激素貯存和貯存和運(yùn)輸運(yùn)輸 合成合成：合成后的合成后的T3T3、T4T4仍然結(jié)合在甲狀腺仍然結(jié)合在甲狀腺 球蛋白球蛋白（T Tg g）分子上，貯存于濾泡腔內(nèi)分子上，貯存于濾泡腔內(nèi)（倉(cāng)倉(cāng) 庫(kù)庫(kù)） 。 概述概述 運(yùn)輸：運(yùn)輸：T3T3、T4T4釋放入血后，以結(jié)合狀態(tài)釋放入血后，以結(jié)合狀態(tài) (80%(80%90%90%

3、與與TBGTBG結(jié)合結(jié)合) )和游離狀態(tài)二種形式和游離狀態(tài)二種形式 運(yùn)輸。運(yùn)輸。T3T3、T4T4主要以結(jié)合型存在主要以結(jié)合型存在( (占占9999以以 上上) )。 甲狀腺激素甲狀腺激素釋放釋放 當(dāng)甲狀腺受到適當(dāng)當(dāng)甲狀腺受到適當(dāng) 的刺激后，濾泡細(xì)胞將濾的刺激后，濾泡細(xì)胞將濾 泡腔內(nèi)的甲狀腺球蛋白泡腔內(nèi)的甲狀腺球蛋白 （TgTg）胞飲攝入細(xì)胞內(nèi)，）胞飲攝入細(xì)胞內(nèi)， TgTg與溶酶體融合，在與溶酶體融合，在溶酶溶酶 體蛋白水解酶體蛋白水解酶的作用下，的作用下， 分離出分離出T3T3和和T4,T4,釋放入血，釋放入血， MITMIT和和DITDIT在脫碘酶作用下在脫碘酶作用下 而脫碘，脫下的碘供重

4、新而脫碘，脫下的碘供重新 合成甲狀腺素。合成甲狀腺素。 概述概述 （一）下丘腦（一）下丘腦- -腺垂體腺垂體- -甲狀腺軸的調(diào)節(jié)甲狀腺軸的調(diào)節(jié) 甲狀腺功能的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的調(diào)節(jié) （三）自主神經(jīng)對(duì)甲狀腺活動(dòng)的影響（三）自主神經(jīng)對(duì)甲狀腺活動(dòng)的影響 （二）甲狀腺自身調(diào)節(jié)（二）甲狀腺自身調(diào)節(jié) 概述概述 ( (一一) )下丘腦下丘腦- -腺垂體腺垂體- -甲狀腺軸甲狀腺軸 1. TRH1. TRH作用作用 促進(jìn)促進(jìn)TSHTSH合成、分泌合成、分泌 促進(jìn)甲狀腺激素的促進(jìn)甲狀腺激素的 合成與釋放合成與釋放 刺激腺細(xì)胞增生，刺激腺細(xì)胞增生， 腺體增大腺體增大 2. TSH2. TSH作用作用 概述概述 （）

5、（二）甲狀腺的自身調(diào)節(jié)（二）甲狀腺的自身調(diào)節(jié) 最初碘濃度最初碘濃度甲狀腺激素合成甲狀腺激素合成 血碘濃度繼續(xù)血碘濃度繼續(xù)：1mmol/L10mmol/L 1mmol/L10mmol/L 甲狀腺攝碘能力：甲狀腺攝碘能力： 開(kāi)始下降開(kāi)始下降 消失消失 甲狀腺激素：甲狀腺激素： 合成、釋放降低合成、釋放降低 Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff效應(yīng)（效應(yīng)（碘阻斷效應(yīng)碘阻斷效應(yīng)） 持續(xù)加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加持續(xù)加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加 概述概述 ( (三三) )自主神經(jīng)對(duì)甲狀腺活動(dòng)的影響自主神經(jīng)對(duì)甲狀腺活動(dòng)的影響 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮甲狀腺激素的合成、釋放甲狀

6、腺激素的合成、釋放 副交感神經(jīng)興奮副交感神經(jīng)興奮甲狀腺激素合成、釋放甲狀腺激素合成、釋放 概述概述 是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神 經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn) 為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （hyperthyroidism） 破壞性甲狀腺毒癥破壞性甲狀腺毒癥 () 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 甲狀腺毒癥病因 1.1.彌漫性毒性甲狀腺腫（彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病病 ） 2.2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3.3.甲狀腺自主

7、高功能腺瘤甲狀腺自主高功能腺瘤 4.4.碘甲亢（碘甲亢（IIHIIH） 5.5.橋本甲狀腺毒癥橋本甲狀腺毒癥 6.6.新生兒甲亢新生兒甲亢 7.7.濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢 8.8.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTTGTT） 9.9.垂體性甲亢垂體性甲亢 一、甲狀腺功能亢進(jìn)原因一、甲狀腺功能亢進(jìn)原因 1.亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 2. 2.無(wú)癥狀性甲狀腺炎無(wú)癥狀性甲狀腺炎 3. 3.橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 4. 4.產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎 5. 5.外源甲狀腺激素替代外源甲狀腺激素替代 6. 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生異位甲狀腺激素產(chǎn)生( (如卵巢畸胎瘤含異

8、位甲狀腺組織）如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織） 甲狀腺毒癥病因 二、非甲狀腺功能亢進(jìn)原因二、非甲狀腺功能亢進(jìn)原因 Graves病(GD) 流行病學(xué)流行病學(xué) nGraves病病約占甲亢中約占甲亢中80%-85% n人群中患病率約人群中患病率約1% n女女:男為男為4-6:1 n高發(fā)年齡為高發(fā)年齡為20-50歲歲 n隨著全國(guó)食鹽碘化，隨著全國(guó)食鹽碘化，甲狀腺疾病發(fā)病率顯著增加甲狀腺疾病發(fā)病率顯著增加， 這是由于碘過(guò)量對(duì)于這是由于碘過(guò)量對(duì)于具有甲狀腺自身免疫遺傳背具有甲狀腺自身免疫遺傳背 景、碘缺乏和潛在自身免疫甲狀腺炎的人群是不景、碘缺乏和潛在自身免疫甲狀腺炎的人群是不 安全的安全的；現(xiàn)正實(shí)行有區(qū)別

9、的補(bǔ)碘政策，頒布新的；現(xiàn)正實(shí)行有區(qū)別的補(bǔ)碘政策，頒布新的 食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)。食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)。 Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。病是一種器官特異性自身免疫性疾病。 （一）自身免疫（一）自身免疫 GDGD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSHTSH受體的特異受體的特異 性自身抗體，稱為性自身抗體，稱為TSHTSH受體抗體（受體抗體（TRAb,TSH-receptor TRAb,TSH-receptor antibodyantibody）。）。 TRAbTRAb有有3 3種類型：種類型： 1) 甲狀腺受體刺激性抗體（甲狀腺受體刺激

10、性抗體（TSAb）：引起）：引起GD病的病的直接原因直接原因。 2) 甲狀腺受體刺激阻斷性抗體甲狀腺受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)：引起：引起甲減甲減。 3) 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）：只刺激）：只刺激甲狀腺增生甲狀腺增生，不增加激，不增加激 素的合成、分泌。素的合成、分泌。 Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制 （二）遺傳因素（二）遺傳因素 GDGD病的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如病的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-HLA- B8B8、DR3DR3等）、等）、CTLA-4CTLA-4基因和其他一些與基因和其他一些與GDGD特征性相關(guān)特征性相關(guān) 的基因

11、（如的基因（如GD-1, -2GD-1, -2）。）。 （三）環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素）（三）環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素） 細(xì)菌感染（耶森腸桿菌）、精神刺激、雌激素、妊細(xì)菌感染（耶森腸桿菌）、精神刺激、雌激素、妊 娠與分娩、某些娠與分娩、某些X X染色體基因等。染色體基因等。 一、甲狀腺毒癥一、甲狀腺毒癥“高代謝征高代謝征” (一一) 對(duì)代謝的影響對(duì)代謝的影響 1.產(chǎn)熱效應(yīng)產(chǎn)熱效應(yīng)：提高組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量。：提高組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量。 2.對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響 (1)蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝：分解：分解負(fù)氮平衡，肌無(wú)力。負(fù)氮平衡，肌無(wú)力。 (2) 糖代謝糖代謝：促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化利用

12、和肝：促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝 糖分解，可致糖耐量異?；蚴固悄虿〖又亍Ｌ欠纸?，可致糖耐量異常或使糖尿病加重。 (3)脂肪代謝脂肪代謝：促進(jìn)脂肪的合成與降解，以降解明顯。：促進(jìn)脂肪的合成與降解，以降解明顯。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、對(duì)各器官系統(tǒng)的影響二、對(duì)各器官系統(tǒng)的影響 1.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 作用作用：促進(jìn)：促進(jìn)CNS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 臨床臨床：注意力不集中、煩躁、易激動(dòng)，失眠、多夢(mèng)，：注意力不集中、煩躁、易激動(dòng)，失眠、多夢(mèng)， 肌肉纖顫等。肌肉纖顫等。 2.心血管系統(tǒng)（促進(jìn)心血管的活動(dòng)）心血管系統(tǒng)（促進(jìn)心血管的活動(dòng)） 作用作用：心縮力：心縮力，心率，心率，

13、心輸出量，心輸出量 臨床臨床：心動(dòng)過(guò)速，收縮壓：心動(dòng)過(guò)速，收縮壓舒張壓稍舒張壓稍脈壓脈壓 舒張壓下降和脈壓增大為甲亢的特征表現(xiàn)之一。舒張壓下降和脈壓增大為甲亢的特征表現(xiàn)之一。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)： 作用作用：增加消化管運(yùn)動(dòng)和消化腺分泌：增加消化管運(yùn)動(dòng)和消化腺分泌 臨床臨床：多食易饑，排便次數(shù)增多，部分會(huì)出現(xiàn)肝功能：多食易饑，排便次數(shù)增多，部分會(huì)出現(xiàn)肝功能 異常，可有食欲減退，厭食異常，可有食欲減退，厭食 4.肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng):主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。 5. 生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)： 女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性：陽(yáng)痿女性：月經(jīng)減少或閉

14、經(jīng)；男性：陽(yáng)痿 6.血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增多，白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增多， 可能還會(huì)出現(xiàn)血小板減少性紫癜?？赡苓€會(huì)出現(xiàn)血小板減少性紫癜。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三、彌漫性甲狀腺腫三、彌漫性甲狀腺腫 甲狀腺左葉、右葉甲狀腺左葉、右葉 和峽部彌漫性腫大和峽部彌漫性腫大 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四、四、 眼部表現(xiàn)（突眼眼部表現(xiàn)（突眼25%50%） 單純性突眼單純性突眼甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng) 興奮性增高、眼肌緊張性增高興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼GravesGraves眼?。ㄑ鄄。℅OGO） 眶后組織的自身免疫炎癥眶后組織的自身免疫

15、炎癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼） （1 1）上瞼攣縮）上瞼攣縮 （2 2）上瞼遲滯（）上瞼遲滯（v von Graeferon Graefer征）征） （3 3）瞬目減少（）瞬目減少（S Stellwagtellwag征）征） （4 4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起 （J Joffroyoffroy征）征） （5 5）輻輳不良（）輻輳不良（M Mobiusobius征）征） （6 6）一般突眼度）一般突眼度19-20mm 19-20mm 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 2.浸潤(rùn)性浸潤(rùn)性( (惡性突眼惡性突眼)(G

16、raves)(Graves眼病眼病) ) l男性多見(jiàn)男性多見(jiàn) l可可單側(cè)突眼單側(cè)突眼 l和甲亢的發(fā)生不同步和甲亢的發(fā)生不同步, ,眼局部癥狀和體征眼局部癥狀和體征明顯明顯 l需要免疫抑制治療需要免疫抑制治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 浸潤(rùn)性突眼 眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 球結(jié)膜充血水腫球結(jié)膜充血水腫 浸潤(rùn)性突眼 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型的臨床表現(xiàn)特殊類型的臨床表現(xiàn) 1. 1. 甲狀腺危象甲狀腺危象 2. 2. 甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病 3. 3. 淡漠型甲亢淡漠型甲亢 4. T34. T3型甲亢和型甲亢和T4T4型甲亢型甲亢

17、5. 5. 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢 6. 6. 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥 7.7.脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征 機(jī)制機(jī)制 （1 1）血液中甲狀腺激素）血液中甲狀腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4) )急劇增高急劇增高 （2 2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性 急劇增高急劇增高 誘因誘因 感染感染, ,手術(shù)手術(shù), ,創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,放射性碘治療等放射性碘治療等 特殊類型的臨床表現(xiàn)特殊類型的臨床表現(xiàn) 1. 甲狀腺危象甲狀腺危象(thyroid

18、crisis) （1 1）高熱，體溫超過(guò)）高熱，體溫超過(guò)3939，大汗，大汗 （2 2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140140次次/ /分分，房顫，房撲，房顫，房撲 （3 3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷 （4 4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸 （5 5）心衰，肺水腫）心衰，肺水腫 （6 6）循環(huán)衰竭休克）循環(huán)衰竭休克 由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所出現(xiàn)的心臟并發(fā)癥由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所出現(xiàn)的心臟并發(fā)癥 特點(diǎn)：心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重心律失?；蚴切乃?。特點(diǎn)：心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重心律失?；蚴切乃ァ?甲亢控制后得以恢復(fù)甲亢控制后得以恢復(fù) 排除其他心臟病排除其他心臟病 特

19、殊類型的臨床表現(xiàn)特殊類型的臨床表現(xiàn) 2. 甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病 T3T3型甲亢：型甲亢：發(fā)生甲亢時(shí)，產(chǎn)生發(fā)生甲亢時(shí)，產(chǎn)生T3T3和和T4T4的比例失調(diào)，的比例失調(diào)， T3T3產(chǎn)生顯著多余產(chǎn)生顯著多余T4T4，形成，形成T3T3型甲亢。型甲亢。T3T3升高，升高，T4T4 正常，正常，TSHTSH降低，降低，131I131I攝取率增加。見(jiàn)于缺碘地區(qū)攝取率增加。見(jiàn)于缺碘地區(qū) 和老年患者（病因可為和老年患者（病因可為GD,GD,毒性結(jié)節(jié)和高功能腺瘤）毒性結(jié)節(jié)和高功能腺瘤） 特殊類型的臨床表現(xiàn)特殊類型的臨床表現(xiàn) 3. T3型甲亢和型甲亢和T4型甲亢型甲亢 T4T4型甲亢：型甲亢：多發(fā)生

20、在碘甲亢或者發(fā)生在甲亢伴有多發(fā)生在碘甲亢或者發(fā)生在甲亢伴有 其他嚴(yán)重性疾病，此時(shí)由于外周組織其他嚴(yán)重性疾病，此時(shí)由于外周組織5 5 脫碘酶活脫碘酶活 性減低或者缺乏，性減低或者缺乏，T4T4轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為T3T3減少，所以表現(xiàn)為減少，所以表現(xiàn)為 T4T4升高。升高。 亞臨床甲亢：亞臨床甲亢：THTH正常正常,TSH,TSH降低。降低。 治療：對(duì)本病的治療意見(jiàn)尚不一致。原則上治療：對(duì)本病的治療意見(jiàn)尚不一致。原則上 是對(duì)完全是對(duì)完全TSHTSH抑制者（抑制者（TSHTSH0.1mIU/L0.1mIU/L）給予抗甲）給予抗甲 狀腺藥物或者病因治療；對(duì)部分狀腺藥物或者病因治療；對(duì)部分TSHTSH抑制者抑

21、制者 （TSH 0.1-0.4mIU/LTSH 0.1-0.4mIU/L）不予處理，觀察）不予處理，觀察TSHTSH的變化。的變化。 有甲亢癥狀者，如心房纖顫或體重減輕等也應(yīng)有甲亢癥狀者，如心房纖顫或體重減輕等也應(yīng) 考慮考慮ATDATD治療。甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)者需要治治療。甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)者需要治 療，因其轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的危險(xiǎn)較高。療，因其轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的危險(xiǎn)較高。 特殊類型的臨床表現(xiàn)特殊類型的臨床表現(xiàn) 4. 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢 5. 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥：發(fā)生與人絨毛膜促性妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥：發(fā)生與人絨毛膜促性 腺激素（腺激素（hCGh

22、CG）的濃度增高有關(guān)。）的濃度增高有關(guān)。hCGhCG對(duì)甲狀腺細(xì)胞對(duì)甲狀腺細(xì)胞 TSHTSH受體有輕度的刺激作用。受體有輕度的刺激作用。 特殊類型的臨床表現(xiàn)特殊類型的臨床表現(xiàn) 甲亢與妊娠：如果體重不隨著妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加甲亢與妊娠：如果體重不隨著妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、 四肢近端肌肉消瘦、休息時(shí)心率在四肢近端肌肉消瘦、休息時(shí)心率在100次次/分以上應(yīng)考慮分以上應(yīng)考慮 甲亢。如果甲亢。如果同時(shí)伴有浸潤(rùn)性眼突、彌漫性甲狀腺腫、甲同時(shí)伴有浸潤(rùn)性眼突、彌漫性甲狀腺腫、甲 狀腺區(qū)可聞及血管雜音、血清中狀腺區(qū)可聞及血管雜音、血清中TRAbTRAb、TSAbTSAb陽(yáng)性，可陽(yáng)性，可 診斷診斷Graves。 6.

23、脛前黏液性水腫（少見(jiàn)）脛前黏液性水腫（少見(jiàn)） 特殊類型的臨床表現(xiàn)特殊類型的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、一、 甲狀腺激素和血清甲狀腺激素和血清TSHTSH 二、二、 自身抗體自身抗體 三、三、 影像學(xué)影像學(xué) 血清血清TSHTSH和甲狀腺激素測(cè)定和甲狀腺激素測(cè)定 TSHTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查?？勺鳛閱我恢笜?biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：甲亢：TSHTSH降低（降低（0.1mU/L)0.1mU/L)。 v當(dāng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)現(xiàn)THTH升高升高反而反而TSHTSH正?；蛏邥r(shí)正?；蛏邥r(shí)，應(yīng)注意垂，應(yīng)注意垂 體體TSHTSH腺瘤

24、腺瘤或甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合癥不敏感綜合癥的可能的可能 一、一、 甲狀腺激素甲狀腺激素 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺激素測(cè)定 T3T3、T4T4是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺素結(jié)合球蛋白在甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBGTBG）穩(wěn)定的情況下可良好）穩(wěn)定的情況下可良好 反映甲狀腺功能狀態(tài)反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響影響TBGTBG的因素的因素 TBG升高：妊娠，升高：妊娠， 雌激素，急性病雌激素，急性病 毒性肝炎，先天毒性肝炎，先天 因素因素 TBG降低降低:雄激雄激 素，糖皮質(zhì)激素，素，糖皮質(zhì)激素， 低蛋白血癥，先低蛋白血癥，先 天

25、因素天因素 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n血清血清FT4和和FT3 游離的甲狀腺激素游離的甲狀腺激素（FT3、FT4）不受）不受TBG的變的變 化影響，較化影響，較TT3、TT4有更好的敏感性和特異性，但有更好的敏感性和特異性，但 因其血中含量甚微，目前尚無(wú)一種檢測(cè)方法能直接測(cè)因其血中含量甚微，目前尚無(wú)一種檢測(cè)方法能直接測(cè) 定真正的游離甲狀腺激素。定真正的游離甲狀腺激素。 二二、甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體測(cè)定測(cè)定 TRAb(TSHTRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAbTSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜 臨床應(yīng)用：可作為病因診斷臨床應(yīng)用：可作

26、為病因診斷 判斷預(yù)后判斷預(yù)后 停停藥指標(biāo)藥指標(biāo) 預(yù)測(cè)新生兒甲亢預(yù)測(cè)新生兒甲亢 TPOAbTPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體） TgAb(TgAb(甲狀腺球蛋白抗體甲狀腺球蛋白抗體) ) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 131131I I攝取率： 攝取率： 一般情況下不需要一般情況下不需要 與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別 Graves Graves甲亢甲亢 亞甲炎亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 放射性核素掃描放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié)高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 甲

27、狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 無(wú)功能者無(wú)功能者 熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié) 溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 放射性核素掃描放射性核素掃描 甲狀腺超聲 CDFICDFI顯示甲狀腺內(nèi)顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣火焰樣”血流血流 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥 GD的診斷程序的診斷程序 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等患者，常規(guī)進(jìn)行有高代謝癥狀、甲狀腺腫等患者，常規(guī)進(jìn)行 TSH、FT4 和和FT3檢查檢查 v 如果血中如果血中TSH水平降低水平降低或者測(cè)不到，伴有或者測(cè)不到，伴有TH的升高，的升高， 可診斷為甲狀腺毒癥可診斷為甲狀腺毒癥 n甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、

28、甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、 甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描率、甲狀腺攝甲狀腺攝131I等等 檢查具體分析其檢查具體分析其是否由自身免疫性甲亢是否由自身免疫性甲亢引起，及甲引起，及甲 亢的其他原因亢的其他原因。 甲狀腺毒癥診斷確立后甲狀腺毒癥診斷確立后 GD的診斷程序的診斷程序 n高代謝臨床表現(xiàn)，甲功增高（高代謝臨床表現(xiàn)，甲功增高（THTHTSH) n甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大 nTRAbTRAb陽(yáng)性陽(yáng)性 n甲狀腺抗體甲狀腺抗體TPOAbTPOAb、TgAbTgAb陽(yáng)性亦有提示作用陽(yáng)性亦有提示作用 n浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼

29、 n脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 具備前具備前兩項(xiàng)者診斷兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他即可成立，其他4 4項(xiàng)進(jìn)一步支持診項(xiàng)進(jìn)一步支持診 斷確立斷確立 GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷鑒別診斷 亞急性甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎： 有發(fā)熱等全身癥狀有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射）甲狀腺腫大疼痛（放射） T3 、T4、TSH 131I攝取攝取 對(duì)激素治療有特殊效果對(duì)激素治療有特殊效果 橋本甲狀腺炎（自身免疫甲狀腺炎）橋本甲狀腺炎（自身免疫甲狀腺炎） 早期可表現(xiàn)為甲狀腺毒癥，晚期甲減早期可表現(xiàn)為甲狀腺毒癥，晚期甲減 甲狀腺質(zhì)地較韌甲狀腺質(zhì)地較韌 血清血清TgAb和和TPOAb高滴度高滴度 對(duì)抗甲狀腺

30、藥物治療反應(yīng)敏感對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 鑒別診斷鑒別診斷 治治 療療 一般治療一般治療 注意休息，禁用高碘食物或藥物注意休息，禁用高碘食物或藥物 補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B B族維生素族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給心悸明顯者給受體阻滯劑受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物(ATD)治療：療程長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高。治療：療程長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高。 手術(shù)治療手術(shù)治療： 療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)低。療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)低。 131131I I治療 治療：療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)低。療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)低。 治治

31、 療療 1、抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成） 甲巰咪唑 MMI 丙基硫氧嘧啶 PTU（抑制T4轉(zhuǎn)為T3 ） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: : 病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大患者。病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大患者。 可可用于年齡在用于年齡在2020歲以下患者。歲以下患者。 可用于可用于妊娠、妊娠、年老體弱或合并嚴(yán)重心肝腎疾病而不宜年老體弱或合并嚴(yán)重心肝腎疾病而不宜 手術(shù)患者手術(shù)患者。 用于甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備或用于甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備或131131碘治療前后的輔助治療。碘治療前后的輔助治療。 用于亞臨床甲亢或術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜再次手術(shù)或不宜用于亞臨床甲亢或術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜再次手術(shù)或不宜 行行131131碘治療者。碘治療者

32、。 治治 療療 給藥方式：給藥方式： 逐漸減量方式逐漸減量方式 控制期控制期-減量期減量期-維持期維持期 治治 療療 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法 MMI 30-45mg/d PTU 300-450mg/d 控制期 甲狀腺激素水平接近正常甲狀腺激素水平接近正常 減量期 MMI 5-10mg/次次 PTU 50-100mg/次次 4-6周 2-4周 維持期 MMI 5-10mg/d PTU 50-100mg/d 1.5-2年 MMI：甲巰咪唑；：甲巰咪唑；PTU：丙基硫氧嘧啶：丙基硫氧嘧啶 治治 療療 抗甲狀腺藥物的副作用抗甲狀腺藥物的副作用 n抗甲狀腺藥物的副作用：皮疹、皮膚瘙癢、

33、白細(xì)胞減少抗甲狀腺藥物的副作用：皮疹、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少 癥、粒細(xì)胞減少癥或缺乏癥、中毒性肝病、血管炎。癥、粒細(xì)胞減少癥或缺乏癥、中毒性肝病、血管炎。 n甲巰咪唑（甲巰咪唑（MMI）的副作用是）的副作用是劑量依賴性劑量依賴性的；的； 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU）的副作用是）的副作用是非劑量依賴性非劑量依賴性的。的。 n白細(xì)胞減少（白細(xì)胞減少（4.0*109/L）,但但中性粒細(xì)胞正常中性粒細(xì)胞正常，一般，一般 不需停藥，減少抗甲亢藥物劑量，加用升白藥物。不需停藥，減少抗甲亢藥物劑量，加用升白藥物。 n皮疹和瘙癢的發(fā)生率為皮疹和瘙癢的發(fā)生率為10%，用抗組胺藥可糾正，如果出，用抗組胺藥可

34、糾正，如果出 現(xiàn)嚴(yán)重皮疹時(shí)應(yīng)停藥，避免發(fā)生剝脫性皮炎。現(xiàn)嚴(yán)重皮疹時(shí)應(yīng)停藥，避免發(fā)生剝脫性皮炎。 n中毒性的肝病多發(fā)生在用藥后中毒性的肝病多發(fā)生在用藥后3周，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝周，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝 炎，停藥后多可恢復(fù)。炎，停藥后多可恢復(fù)。 n當(dāng)發(fā)生當(dāng)發(fā)生粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少時(shí)（時(shí)（1.5*109/L），應(yīng)立即停藥，當(dāng)），應(yīng)立即停藥，當(dāng) 發(fā)生發(fā)生粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏時(shí)（時(shí)（0.5*109/L），可使用粒細(xì)胞集落），可使用粒細(xì)胞集落 因子。因子。 n血管炎：罕見(jiàn)，血管炎：罕見(jiàn)，PTU引起的多于引起的多于MMI。在大多數(shù)。在大多數(shù)ANCA陽(yáng)陽(yáng) 性患者體中存在性患者體中存在抗髓過(guò)氧化物酶抗髓過(guò)氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體， 可促進(jìn)自身免疫性炎癥。當(dāng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥，可促進(jìn)自身免疫性炎癥。當(dāng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥， 否則可發(fā)展為否則可發(fā)展為“ATD關(guān)節(jié)炎綜合征關(guān)節(jié)炎綜合征”。 適應(yīng)證適應(yīng)證 （1 1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或 不愿長(zhǎng)期服藥者不愿長(zhǎng)期服藥者 （2 2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者 （3 3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者）胸骨后甲狀腺腫伴