社區(qū)獲得性肺炎診治進(jìn)展匯編

1、 大綱大綱 1 CAP及流行病學(xué)及流行病學(xué) 2 CAP臨床特征臨床特征 3 CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層病原學(xué)及危險(xiǎn)分層 4 CAP診斷及治療診斷及治療 5 無(wú)反應(yīng)肺炎無(wú)反應(yīng)肺炎 6 CAP預(yù)防預(yù)防 影像學(xué)上新出現(xiàn)的肺部浸 潤(rùn)影 臨床癥狀 實(shí)驗(yàn)室或微生物發(fā)現(xiàn) 肺 炎 HAP HCAP CAP 流行病學(xué) 發(fā)生率 成人 1.6-11人/1000人；住院人群 40-60% 死亡率 兒童死因第1位； 成人死因第6位（6.6%） 肺炎的危險(xiǎn)因素 年齡年齡=65歲歲 免疫抑制免疫抑制 解剖或功能性無(wú)脾解剖或功能性無(wú)脾 慢性疾病慢性疾病 酗酒酗酒 吸煙吸煙 長(zhǎng)期居住在護(hù)理院長(zhǎng)期居住在護(hù)理院 COPD 其他合并癥

2、充血性心力衰竭 慢性腎臟或肝臟疾病 惡性腫瘤 糖尿病 癡呆 腦血管疾病 免疫缺陷疾病 其他 Healthy People Dont Get Pneumonia 大綱大綱 1 CAP及流行病學(xué)及流行病學(xué) 2 CAP臨床特征臨床特征 3 CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層病原學(xué)及危險(xiǎn)分層 4 CAP診斷及治療診斷及治療 5 無(wú)反應(yīng)肺炎無(wú)反應(yīng)肺炎 6 CAP預(yù)防預(yù)防 臨床特征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 咳嗽，咳痰，氣咳嗽，咳痰，氣 急，胸膜疼痛，急，胸膜疼痛， 非呼吸道癥狀非呼吸道癥狀 （意識(shí)改變，摔（意識(shí)改變，摔 倒，胃腸道癥狀）倒，胃腸道癥狀） 體溫增高或低溫，體溫增高或低溫，

3、畏寒，胸部羅音，畏寒，胸部羅音， 呼吸音減低，叩呼吸音減低，叩 診濁音，脫水的診濁音，脫水的 癥狀。癥狀。 白細(xì)胞及中性粒白細(xì)胞及中性粒 細(xì)胞增高，細(xì)胞增高，CRP增增 高，低鈉，凝血高，低鈉，凝血 功能異常。功能異常。 典型與非典型CAP 典型CAP 起病較急 為胞外菌 局限于肺為主 不典型CAP 起病略隱匿 胞內(nèi)病原體，病毒，真菌 常有肺外癥狀 大綱大綱 1 CAP及流行病學(xué)及流行病學(xué) 2 CAP臨床特征臨床特征 3 CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層病原學(xué)及危險(xiǎn)分層 4 CAP診斷及治療診斷及治療 5 無(wú)反應(yīng)肺炎無(wú)反應(yīng)肺炎 6 CAP預(yù)防預(yù)防 CAP的常見(jiàn)病原體的常見(jiàn)病原體 門(mén)診患者門(mén)診患者非非IC

4、U住院患者住院患者ICU患者患者 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 肺炎支原體肺炎支原體肺炎支原體肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎衣原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌G- 桿菌桿菌 呼吸道病毒呼吸道病毒嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 吸入性細(xì)菌吸入性細(xì)菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 病毒性肺炎 發(fā)生率2-35% A型流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒1型 B型流感 鼻病毒 冠狀病毒 新型病毒：流感病毒的H5N1禽流感病毒 嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SARS）相關(guān)冠狀病毒

5、冠狀病毒NL63 人類(lèi)博卡病毒。 特殊考慮情況 酗酒酗酒S. pneumoniae, oral anaerobes, K. pneumoniae, Acinetobacter spp, Mycobacterium tuberculosis. COPD與吸煙與吸煙H. infuenzae, P. aeruginosa, L. pneumophila, S. pneumoniae, M. cararrhalis, C. pneumoniae 誤吸誤吸Enteric Gram-negative, anaerobes 肺膿腫肺膿腫CA-MRSA*, oral anaerobes, M. tubercu

6、losis, atypical mycobacteria. 鳥(niǎo)類(lèi)接觸鳥(niǎo)類(lèi)接觸C. psittaci(if poultry:avian infuenza) 酒店或乘船酒店或乘船Legionellaspp 東南亞旅游東南亞旅游Burkholderia pseudomallei, Avian infuenza,SARS 社區(qū)活動(dòng)性流感社區(qū)活動(dòng)性流感Infuenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. Infuenzae 結(jié)構(gòu)性肺病結(jié)構(gòu)性肺病P. aeuruginosa, S. aureus 靜脈藥物濫用靜脈藥物濫用S. aureus, anaerobes, S. pneumo

7、niae, M. tuberculosis 支氣管阻塞支氣管阻塞Anaerobes, S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus HIV感染早期感染早期S. pneumoniae, H. infuenzae, M. tuberculosis 危險(xiǎn)分層 肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分PSI(pneumonia severity index) CURB-65評(píng)分 PSI評(píng)分評(píng)分 PSI評(píng)分評(píng)分 患者特征患者特征得分得分 年齡年齡 男性男性年齡年齡-10 女性女性年齡年齡+10 腫瘤腫瘤+30 肝臟疾病肝臟疾病+20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10 腦血管疾病腦血管疾病+10 腎

8、臟疾病腎臟疾病+10 精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)改變+20 呼吸頻率呼吸頻率30 次次/分分+20 收縮壓收縮壓90mmHg+20 體溫低于體溫低于35度或高于度或高于40度度+15 心率心率125次次/分分+10 PSI評(píng)分評(píng)分 患者特征患者特征得分得分 PH30mg/dl +20 鈉鈉130 mEq/+20 葡萄糖葡萄糖250mg/dl+10 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積30%+10 PaO2 60 mmHg 或或 O2 飽和度飽和度 7mmol/dl， 20mg/dl) 呼吸頻速Respiratory rate (30次/分) 低血壓low Blood pressure (SBP 90， DBP 65

9、歲) Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S2772 CURB-65 Mortality CAP患者治療場(chǎng)所的選擇患者治療場(chǎng)所的選擇(2) CURB-65 評(píng)分系統(tǒng)： 治療場(chǎng)所： C-意識(shí)障礙* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸頻速 30/min B-血壓 (收縮壓90mmHg或舒張壓60mm Hg) 年齡 65周歲 確診的CAP患者 CURB-65評(píng)分=0-1CURB-65評(píng)分=2CURB-65評(píng)分評(píng)分=3-5 門(mén)診治療 住院治療 考慮重癥肺炎入院治療 CURB-65 評(píng)分=4或5時(shí) 應(yīng)考慮入住ICU 治療場(chǎng)所：治療場(chǎng)所：

10、 Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(11), 12591271 (2010) *對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙. 大綱大綱 1 CAP及流行病學(xué)及流行病學(xué) 2 CAP臨床特征臨床特征 3 CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層病原學(xué)及危險(xiǎn)分層 4 CAP診斷手段及治療診斷手段及治療 5 無(wú)反應(yīng)肺炎無(wú)反應(yīng)肺炎 6 CAP預(yù)防預(yù)防 22 病原學(xué)檢查適應(yīng)癥病原學(xué)檢查適應(yīng)癥 適應(yīng)癥適應(yīng)癥血培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌UAT 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 UAT 其他其他 進(jìn)入進(jìn)入ICU# 門(mén)診抗生素治療失敗門(mén)診抗生素治療失敗 空洞浸潤(rùn)空洞浸潤(rùn) 白

11、細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 嚴(yán)重酗酒嚴(yán)重酗酒 嚴(yán)重慢性肝病嚴(yán)重慢性肝病 嚴(yán)重阻塞性嚴(yán)重阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病結(jié)構(gòu)性肺病 無(wú)脾癥無(wú)脾癥(解剖性解剖性/功能性功能性) 近期旅游史近期旅游史(兩周內(nèi)兩周內(nèi))+ 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌UAT(+)fNA 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌UAT(+)NA 胸腔積液胸腔積液 UAT為尿抗原試驗(yàn)，NA表示不適用；如果已氣管插管則氣管內(nèi)吸引，盡可能進(jìn)行支氣管鏡下或非支 氣管鏡下支氣管肺泡灌洗；真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)；+詳見(jiàn)CAP指南全文；f軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基；胸穿 和胸水培養(yǎng) CAP的生物標(biāo)記物 CRP PCT 細(xì)胞因子IL-6等 抗菌素治療策略 門(mén)診：門(mén)診： -內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯 /

12、 呼吸喹呼吸喹 諾酮諾酮 住院非住院非ICU： -內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯 / 呼吸喹呼吸喹 諾酮諾酮 注意誤吸、銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性桿菌危險(xiǎn)因注意誤吸、銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性桿菌危險(xiǎn)因 素素 住院住院ICU： -內(nèi)酰胺類(lèi)阿奇霉素內(nèi)酰胺類(lèi)阿奇霉素 或或 呼吸喹呼吸喹 諾酮諾酮 青霉素過(guò)敏可選呼吸喹諾酮青霉素過(guò)敏可選呼吸喹諾酮 +氨曲南氨曲南 特殊關(guān)注：特殊關(guān)注：銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌：抗銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌 內(nèi)酰胺類(lèi)抑內(nèi)酰胺類(lèi)抑 制劑制劑+ 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 CA-MASA: 萬(wàn)古霉素或利奈唑胺萬(wàn)古霉素或利奈唑胺 大綱大綱 1 CAP及流行

13、病學(xué)及流行病學(xué) 2 CAP臨床特征臨床特征 3 CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層病原學(xué)及危險(xiǎn)分層 4 CAP診斷手段及治療診斷手段及治療 5 無(wú)反應(yīng)肺炎無(wú)反應(yīng)肺炎 6 CAP預(yù)防預(yù)防 無(wú)反應(yīng)性肺炎 定義定義: 對(duì)初始的抗感染治療臨床上無(wú)反應(yīng)對(duì)初始的抗感染治療臨床上無(wú)反應(yīng) 進(jìn)展性肺炎進(jìn)展性肺炎 持續(xù)性肺炎持續(xù)性肺炎 原因：原因： 診斷不正確診斷不正確 抗菌素不合理抗菌素不合理 出現(xiàn)合并癥：膿胸，超級(jí)感染出現(xiàn)合并癥：膿胸，超級(jí)感染 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 非感染性疾病非感染性疾病 無(wú)反應(yīng)性肺炎 大綱大綱 1 CAP及流行病學(xué)及流行病學(xué) 2 CAP臨床特征臨床特征 3 CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層病原學(xué)及危險(xiǎn)分層 4 CAP診斷手段及治療診斷手段及治療 5 無(wú)反應(yīng)肺炎無(wú)反應(yīng)肺炎 6 CAP預(yù)防預(yù)防 預(yù) 防：疫苗 年齡大于年齡大于65歲歲 免疫抑制人群免疫抑制人群 功能或解剖無(wú)脾患者功能或解剖無(wú)脾患者 慢性疾病如慢性疾病如COPD、先心病、肝病、糖尿病、先心病、肝病、糖尿病 酗酒人群酗酒人