泌外腫瘤匯編

1、 第一節(jié)：腎腫瘤 腎腫瘤多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都 應(yīng)疑為惡性 較常見(jiàn)的腎腫瘤： 腎癌：源自腎實(shí)質(zhì) 腎母細(xì)胞瘤：源自腎實(shí)質(zhì) 腎盂腎盞移行細(xì)胞腫瘤 ： 源自移行上皮 發(fā)病率：腎癌腎母細(xì)胞瘤 腎盂癌 腎癌：成人腎腫瘤中 最常見(jiàn) 腎母細(xì)胞瘤：在小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤 占20%以上，是小兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤。 腎盂癌：腎盂癌較少，我國(guó)腎盂癌占24% 轉(zhuǎn)移 直接侵潤(rùn)：腎癌可穿透假包膜直接侵潤(rùn)周圍臟器。 經(jīng)血液轉(zhuǎn)移：腫瘤可直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成 癌栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、 肝等。 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移： 淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。 腫瘤轉(zhuǎn)移 直接侵潤(rùn) 經(jīng)血液轉(zhuǎn)移 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移 經(jīng)尿路轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)

2、 腎癌高發(fā)年齡5060歲。男：女為2：1。 常見(jiàn)三大癥狀為：血尿、腫塊、疼痛 血尿：間歇無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)癥狀，表明腫瘤已 穿入腎盞、腎盂。 腫塊：腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)。 疼痛：為腰部鈍痛或隱痛，原因?yàn)榘埩υ黾樱?當(dāng)血塊通過(guò)輸尿管時(shí)也可發(fā)生腎絞痛。 其它癥狀 低熱：可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì) 吸收所引起，現(xiàn)已分離出內(nèi)生致熱源。 血沉塊 高血壓 紅細(xì)胞增多癥 高血鈣 精索靜脈曲張 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、虛弱等晚期病狀。 轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥：約10%患者因轉(zhuǎn) 移可發(fā)生如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等 腎癌患者就醫(yī)時(shí)約1/4已有腫瘤擴(kuò)散！ 診 斷 臨床表現(xiàn) X線檢查 CT、MRI檢查 超聲檢查 其它

3、檢查：腎動(dòng)脈造影 、同位素掃描等 臨床表現(xiàn) 腎癌病狀多變，容易誤診。 早期無(wú)任何癥狀，目前主要通過(guò)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。 典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時(shí)已是晚 期。任何一個(gè)癥狀出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。間歇無(wú)痛肉 眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能性。 2、X線檢查 平片：可見(jiàn)腎外形增大、不規(guī)則，偶有點(diǎn)狀、 絮狀或不完整的殼狀鈣化。分泌造影：可見(jiàn)腎 盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉 長(zhǎng)或充盈缺損。 腫瘤大、破壞嚴(yán)重時(shí)病腎在排泄性尿路造影時(shí) 不顯影，可以行逆性腎盂造影。 CT、MRI 檢查 有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，了解腫瘤分期。 有助于鑒別其他腎實(shí)質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌 脂肪瘤和腎囊腫等 超聲檢查 簡(jiǎn)單

4、易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn) 在臨床上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出 現(xiàn)改變的早期腫瘤。 準(zhǔn)確性接近CT ！ 治 療 根治腎切除 腎動(dòng)脈栓塞法治療 放射及化學(xué)治療 免疫治療對(duì)轉(zhuǎn)移癌有一定療效,腎癌 單個(gè)或兩個(gè)轉(zhuǎn)移癌切除后有長(zhǎng)期生存者。 根治腎切除： 應(yīng)充分顯露，同時(shí)切除腎周圍筋膜和脂肪， 連同腎門(mén)淋巴結(jié)，先結(jié)扎腎蒂血管可能減少出 血和擴(kuò)散，靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。 方法有： 開(kāi)放手術(shù)根治腎切除 腹腔鏡根治腎切除 腎動(dòng)脈栓塞法： 術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞法治療，可減少術(shù)中出血。 晚期腎癌患者行腎動(dòng)脈插管化療加栓塞法治療 對(duì)提高生存率有一定幫助。 放射及化學(xué) 腎癌的放射及化學(xué)治療效果不好。 免疫治療對(duì)轉(zhuǎn)移癌有

5、一定療效。 預(yù) 后 腎癌未手術(shù)者 3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。 手術(shù)治療后 5年生存率30%50%，10年生存率20%左右。 綜合治療腎母細(xì)胞癌瘤 2年生存率可達(dá)60%94%， 23年無(wú)復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。 雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)單純腫 瘤切除。 護(hù)護(hù) 理理 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 健康史及相關(guān)因素：一般情況、發(fā)病特點(diǎn)、相關(guān)因素健康史及相關(guān)因素：一般情況、發(fā)病特點(diǎn)、相關(guān)因素 身體狀況：局部、全身、輔助檢查身體狀況：局部、全身、輔助檢查 心理和社會(huì)支持心理和社會(huì)支持 二、護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 恐懼與焦慮恐懼與焦慮 P

6、C：出血、感染出血、感染 三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 1、心理護(hù)理：減輕病人的焦慮和恐懼、心理護(hù)理：減輕病人的焦慮和恐懼 2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)前高熱量、高維生素、高、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)前高熱量、高維生素、高 蛋白術(shù)后蛋白術(shù)后48小時(shí)禁食、補(bǔ)液支持小時(shí)禁食、補(bǔ)液支持 3、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察術(shù)后嚴(yán)密觀察VS。每每15-30分鐘分鐘1次次病情平穩(wěn)每病情平穩(wěn)每 1-2小時(shí)小時(shí)1次次 關(guān)注第一次排尿時(shí)間、尿量和顏色，術(shù)后關(guān)注第一次排尿時(shí)間、尿量和顏色，術(shù)后6小時(shí)小時(shí) 術(shù)后各引流管護(hù)理：性狀觀察、保持管道通暢術(shù)后各引流管護(hù)理：性狀觀察、保持管道通暢 第二節(jié) 膀 胱

7、 腫 瘤 病因 膀胱腫瘤是全身比較常見(jiàn)的腫瘤之一，是 泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤。病因尚不完全清楚。 化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì) 代謝異常代謝異常 炎性刺激炎性刺激 其他其他 1、化學(xué)物質(zhì) 現(xiàn)已肯定-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基己聯(lián)苯等 是膀胱癌致癌質(zhì)； 日常生活中接觸染料，橡膠塑料制品、油漆、 洗滌劑等也可能是致癌的原因之一； 糖精和吸煙含輔助致癌質(zhì)。 2、其他 代謝異常：色氨酸和菸酸代謝異?？蔀榘螂装?病因，但其他慢性疾病也有這種異常，而部分 膀胱癌并無(wú)這種代謝紊亂。 炎性刺激：膀胱的埃及血吸蟲(chóng)病、膀胱白斑、 腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌 的誘因 癌基因和抗癌基因：近年重視癌基因和抗癌基 因?qū)Π螂装┌l(fā)

8、病的影響以及患者遺傳基因和免 疫狀態(tài)在發(fā)病中所起的作用的研究。 病 理 與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長(zhǎng)方式 和浸潤(rùn)深度有關(guān)，其中以細(xì)胞分化和浸潤(rùn)深度 最為重要。 1、組織類型 上皮性腫瘤占95%以上，其中大 多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占 2%3%。非上皮膚性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)組織 發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼 兒 2、分化程度 按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核 改變、分裂相等可分為三級(jí)：級(jí)分化良好，屬 低度惡性；級(jí)分化不良屬高度惡性；級(jí)分化 居、級(jí)之間，屬中度惡性。 3、生長(zhǎng)方式 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。 原位癌局限在粘膜內(nèi)，無(wú)乳頭亦無(wú)浸潤(rùn)。移行細(xì) 胞癌多為乳

9、頭，鱗癌和腺癌常有浸潤(rùn)，不同生長(zhǎng) 方式可單獨(dú)或同時(shí)存在。 4、浸潤(rùn)深度 是腫瘤臨床（T）和病理（P） 分期依據(jù)，可分為： Tis：原位癌 Ta：乳頭狀無(wú)浸潤(rùn) T1：限于固有層以內(nèi) T2：浸潤(rùn)淺肌層 T3：浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁 T4：浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織 細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度多為一致，但亦 有例外，如原位癌的分化程度可為 、或 級(jí)。部分分化較好的膀胱乳頭狀瘤和正常移行 上皮形態(tài)無(wú)區(qū)別。 轉(zhuǎn) 移 腫瘤的擴(kuò)散主要向深部浸潤(rùn)，直至膀胱外 組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋 巴管內(nèi)癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾全部淋巴管內(nèi) 有癌細(xì)胞。膀胱癌浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí)，多 數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)

10、移多在晚期， 主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞 分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn) 膀胱腫瘤高發(fā)年齡5070歲。男：女為4：1， 以表淺的乳頭狀腫瘤最為常見(jiàn)。分化不良的浸潤(rùn) 性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。 血尿：絕大多數(shù)以無(wú)痛肉眼血尿就醫(yī)。 一般表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿，終末加重，血 尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕。出血量或 多或少。 出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度 并不一致。分化良好的乳頭腫瘤亦可嚴(yán)重血 尿；反之，分化較低 的浸潤(rùn)性癌血尿可不 嚴(yán)重。非上皮性腫瘤血尿較輕。 其它表現(xiàn)： 尿路刺激征：膀胱腫瘤病例偶有以尿頻、 尿痛等癥狀就診。膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死， 潰瘍和合并感染所致。

11、 排尿困難、尿潴留和下腹腫塊為起始病狀 就醫(yī)者。腫瘤大或堵塞膀胱出口時(shí)可發(fā)生排尿 困難、尿潴留。 膀胱癌晚期尚可見(jiàn)到下腹部浸潤(rùn)性腫塊、 嚴(yán)重貧血、浮腫等。盆腔廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼 痛、下肢浮腫 鱗癌和腺癌高度惡性，病程短，鱗 癌可因結(jié)石長(zhǎng)期刺激引起。小兒橫紋肌 肉瘤常以排尿困難為主要癥狀 診 斷 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 脫落細(xì)胞檢查； 膀胱鏡檢查； X線檢查； 超聲檢查； 膀胱雙合診 臨床表現(xiàn)： 任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無(wú)痛血尿時(shí)都 應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，而其中膀胱腫瘤尤為多見(jiàn)。 血尿伴有膀胱刺激征和尿痛時(shí)，則易誤診為膀胱炎。 膀胱炎的膀胱刺激癥狀常較重，且驟然發(fā)病，血尿 在膀胱刺激癥狀

12、以后出現(xiàn)。 輔助檢查 脫落細(xì)胞檢查：膀胱腫瘤病人的尿 中容易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，方法簡(jiǎn)便， 可作為血尿病人的初步篩選。 但腫瘤細(xì)胞分化良好時(shí)，難與正常 移行上皮細(xì)胞以及因結(jié)石、炎癥所引起 的變異細(xì)胞相鑒別。 膀胱鏡檢查： 可直接看到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、 蒂部情況和基底部浸潤(rùn)程度等 原位癌（Tis）除局部粘膜發(fā)紅外，無(wú)其他異常表 淺的乳頭狀癌（Ta,T1）呈淺紅色，似水草在水 中飄蕩。 有浸潤(rùn)的乳頭狀癌（T2、T3）呈暗紅色，較實(shí)性， 乳頭融合，部分呈團(tuán)塊狀，蒂周圍粘膜水腫，腫 物在水中活動(dòng)性很小。 浸潤(rùn)性癌（T3、T4）呈褐色團(tuán)塊狀，表面壞死 形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉著

13、。 除觀察部位、大小、數(shù)目、形 態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤(rùn)程度外 膀胱鏡檢查時(shí)還要注意腫瘤與輸尿 管口和膀胱頸的關(guān)系，并應(yīng)同時(shí)作 腫瘤活組織檢查。近年特別重視膀 胱粘膜病變，隨機(jī)活檢，如在肉眼 正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、非典型增 生，提示預(yù)后不良。 X線檢查： 排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有 無(wú)腫瘤，以及腫瘤對(duì)腎功能的影響；腎積水或 顯影不良常提示腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口。膀胱造影 時(shí)可見(jiàn)充盈缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。 超聲檢查： 日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上膀胱腫 瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確在了 解腫瘤浸潤(rùn)的范圍和分期。 5.CT、MRI檢查 CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度，以 及

14、局部轉(zhuǎn)移病灶 其它檢查： 膀胱腫瘤細(xì)胞的抗原； 流式細(xì)胞計(jì)（flow cytometry ,FCM）測(cè)定 其DNA含量、二倍體及非整倍體；腫瘤細(xì)胞染 色體改變以及癌基因和抗癌基因等對(duì)腫瘤 的生物學(xué)特性有更多的了解。 治療原則 根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最 適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。 Ta、T1期、局限的T2 ：原則上Ta、T1、局限 的T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)。 T2，T3期腫瘤：較大的、多發(fā)的、反復(fù)發(fā)以及 T2，T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。 放射和化學(xué)治療處于輔助地位。 v 一、手術(shù)治療 v 1、腫塊切除 v 經(jīng)尿道膀胱鏡腫瘤電灼或電切術(shù)（TURBt） v 2、膀胱部分切除術(shù) 3、

15、膀胱全切除尿流改道 輸尿管造口術(shù) 回腸代膀胱術(shù) 可控膀胱術(shù) 二、化療：二、化療： 膀胱內(nèi)灌注喜樹(shù)堿、絲列霉素等膀胱內(nèi)灌注喜樹(shù)堿、絲列霉素等 導(dǎo)尿管膀胱化療藥物灌注導(dǎo)尿管膀胱化療藥物灌注 噻替哌稀釋液（每噻替哌稀釋液（每mg加加1ml蒸餾水或生理鹽水）蒸餾水或生理鹽水） 保留保留2小時(shí)，每半小時(shí)變換體位（仰、俯、左、右）小時(shí)，每半小時(shí)變換體位（仰、俯、左、右） 第一個(gè)療程：術(shù)后每周灌注一次，共第一個(gè)療程：術(shù)后每周灌注一次，共6次次 第二個(gè)療程：兩周一次，共第二個(gè)療程：兩周一次，共6次次 第三個(gè)療程：一個(gè)月一次，共六次；第三個(gè)療程：一個(gè)月一次，共六次； 第四個(gè)療程：一年后兩個(gè)月一次，終身灌注，每第

16、四個(gè)療程：一年后兩個(gè)月一次，終身灌注，每2-3年復(fù)年復(fù) 查查 三、放療三、放療 四、復(fù)查：膀胱鏡每三個(gè)月復(fù)查一次四、復(fù)查：膀胱鏡每三個(gè)月復(fù)查一次 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 v 健康史和相關(guān)因素健康史和相關(guān)因素 v 身體狀況身體狀況 v 心理和社會(huì)支持心理和社會(huì)支持 二、護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷 恐懼恐懼/焦慮焦慮 自我形象紊亂自我形象紊亂 潛在并發(fā)癥：出血、感染潛在并發(fā)癥：出血、感染 三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 1、減輕焦慮與恐懼、減輕焦慮與恐懼 2、術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查 保留膀胱者，術(shù)前不排尿保留膀胱者，術(shù)前不排尿 腸道代膀胱，腸道準(zhǔn)備腸道代膀胱，腸道準(zhǔn)備 3、術(shù)后病情觀察：生命體征、出血、腎功能、術(shù)后病情觀察：生命體征、出血、腎功能 4、體位要求：腎癌根治臥床、體位要求：腎癌根治臥床57日日 下腔靜脈切開(kāi)縫合平臥下腔靜脈切開(kāi)縫合平臥10天天 膀胱全切臥床膀胱全切臥床810日日 5、膀胱全切尿流改道：、膀胱全切尿流改道： 輸尿管