早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展

1、胰腺癌治療進(jìn)展 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 陳展洪 2011年10月19日 ASCO2011信息傳達(dá)會(huì) 內(nèi)容一覽 w可切除的胰腺癌的輔助治療、新輔助治療 w局部晚期胰腺癌的治療：放化療 w晚期胰腺癌的治療：化療、靶向治療及中藥 治療 w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究 內(nèi)容一覽 w可切除的胰腺癌的輔助治療、新輔助治療 w局部晚期胰腺癌的治療：放化療 w晚期胰腺癌的治療：化療、靶向治療及中藥 治療 w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究 近年來(lái)因胰腺癌逝世名人，依次為：帕瓦羅蒂、黃菊、諾貝爾得主近年來(lái)因胰腺癌逝世名人，依次為：帕瓦羅蒂、黃菊、諾貝爾得主 斯坦曼、東莞首富王金城斯坦曼、東莞首富王金城 臨床問(wèn)題：胰腺癌生存期短臨

2、床問(wèn)題：胰腺癌生存期短 總體上總體上5年生存率低于年生存率低于5% 大部分患者當(dāng)年診斷，當(dāng)年死亡大部分患者當(dāng)年診斷，當(dāng)年死亡 可切除腫瘤：局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高 w前瞻性的對(duì)照研究中，術(shù)后觀察組共175例患 者，80%為R0切除，20%為R1切除（切緣鏡 下陽(yáng)性） w結(jié)果：92%復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 w單純手術(shù)患者，多數(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在2年內(nèi) w局部復(fù)發(fā)33%-86%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23-92% w胰腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移占50-60%，腹膜25%， 肺5% GITSG研究：陽(yáng)性 w14中心, 5-FU iv (500mg/m2, 放療開(kāi)始后前3天)聯(lián)合分割放療(總量 40 Gy,分2個(gè)療程) w同步放化療結(jié)束后給予

3、5-FU iv(500 mg/m2,每周1次)維持治療2年。 w21例輔助放化療再序貫化療, 22例僅予觀 察, w中位OS 20m VS 11m ,2年OS 43%VS18%() w入組周期太長(zhǎng),最終入組病例數(shù)太少(8年僅僅入組了43例患者),結(jié)論缺乏說(shuō)服力,質(zhì)量控制較差,實(shí)際入選 的患者僅僅來(lái)自2個(gè)癌癥中心,24%的患者沒(méi)有按研究限定時(shí)間開(kāi)始輔助治療,只有9%的患者接受了為時(shí) 2年的化療,32%的患者沒(méi)有按規(guī)定放療,這些都引起了質(zhì)疑。此外,靜脈推注5-FU維持治療是否有必要也 備受爭(zhēng)議。 EORTC研究：陰性 w29中心, 5-FU持續(xù)靜脈滴注聯(lián)合分割放療(總量40 Gy) w104例輔助

4、放化療, 103例僅予觀察, w中位OS 24.5m VS 19m ,2年OS 51%VS41%() w114例胰頭癌亞組分析,放化療組和觀察 組中位OS分別為17.1m VS 12.6m,2年 OS 37% VS 23%, w同步放化療不僅沒(méi)有顯著改善生存,而且也沒(méi)有改變胰腺癌自然進(jìn)程,因?yàn)橹委熃M 和觀察組分別有65%和66%患者最終復(fù)發(fā),并且首次復(fù)發(fā)部位和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位也 非常相似 442例患者，例患者，380例胰頭癌例胰頭癌 該研究確認(rèn)了吉西他濱相對(duì)5-FU在胰腺癌輔 助治療中的優(yōu)勢(shì),但并不能進(jìn)一步證明副作用 較大的同步放化療能成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式 ESPAC1 :分四組：觀察、化療、化放療、

5、化放療序貫化療分四組：觀察、化療、化放療、化放療序貫化療 ESPAC3 :吉西他濱吉西他濱 VS 5-Fu 輔助化療輔助化療 No. ptsCCRTChemoOS, med5-Y OS GITSG1 p=.01 22 21 - 40/5FU - 5FU 11 20* 8% 18% EORTC2 P=0.099 胰頭癌亞組 54 60 - 40/5FU CI - - 12.6 17.1 10% 20% RTOG 97044 # P=0.15 230 221 50.4/5FU CI 放療前后各8 周5FU 放療前后各8 周Gem 16.7 18.8 21%(3y) 31%(3y) P=0.033

6、胰頭癌亞組 CONKO-15 p=.005 175 179 - - Gem x 6 20.2 22.8 9% 21% ESPAC-13 p=.0005 69 73 75 72 - 40/5FU - 40/5FU - - 5FU/LV 5FU/LV 16.9 13.9 21.6 19.9 11% 7% 29% 13% ESPAC-36 P=0.39 551 537 - - 5-Fu/FA x 6 Gem x 6 23 23.6 20%(5y) 22%(5y) 4#.RTOG9704胰頭部腫瘤 1.Kalser MH et al. Arch Surg 1985, 2. Klinkenbiji JH

7、 et al. Ann Surg 1999, 3. Neoptolemos JP et al. N Engl J Med 2004, 4. Regine WF et al. ASCO 2006, 5. Oettle H et al. JAMA 2007, Neuhaus P et al. ASCO 2008 6Neoptolemos J et al. ASCO 2009 薈萃分析顯示輔助放化療改善薈萃分析顯示輔助放化療改善OS 輔助治療小結(jié) 首選仍為臨床試驗(yàn) 6個(gè)月的Gem、xeloda、5-Fu Gem/5-Fu化療與放化療序貫 小結(jié) w手術(shù)前化放療可能改善手術(shù)療效，特別是手 術(shù)切除了腫瘤的

8、患者，總的療效與手術(shù)后放 化療一致 w存在問(wèn)題：缺III期臨床試驗(yàn)，術(shù)前化放療還 是術(shù)后化放療；放療總劑量、時(shí)間，照射靶 區(qū)，最佳分割劑量等 內(nèi)容一覽 w可切除的胰腺癌的輔助治療、新輔助治療 w局部晚期胰腺癌的治療：放化療 w晚期胰腺癌的治療：化療、靶向治療及中藥 治療 w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究 E4201試驗(yàn)是局部晚期胰腺癌化放療 治療的基礎(chǔ) 2000-01FFCD/SFRO試驗(yàn)：化療優(yōu)于放化療 GERCOR III期臨床試驗(yàn) w誘導(dǎo)化療序貫化放療！ Tomotherapy+chemo wTOMO：IMRT+IGRT w優(yōu)勢(shì)：可以在人體內(nèi)任意位置重建出任意形 狀的劑量分布部位同時(shí)照射，減少毒性

9、wTomo+GEMOX:3-4程Gemox后放療，后續(xù)再 3-4程Gemox 32局部晚期胰腺癌：1CR, 14 PR, 11 SD, 6 PD ,7人接受根治手術(shù)). wTomo+Cape：19無(wú)法切除胰腺癌： Overall in-field RR： 42.3% 2011日本放療大會(huì) 重粒子（碳粒子）照射+健擇治療（50例） 局部晚期胰腺癌治療 w化療化放療化療成為趨勢(shì) w PS好：Folfirinox、Gem、Gem+X、xeloda 誘導(dǎo)化療后化放療 再鞏固化療 w PS差：Gem單藥或BSC wTomo及重粒子放療可提高局部晚期胰腺癌患 者療效 內(nèi)容一覽 w可切除的胰腺癌的輔助治療、

10、新輔助治療 w局部晚期胰腺癌的治療：放化療 w晚期胰腺癌的治療：化療、靶向治療及中藥 治療 w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究 - PET/CT :53例，例，23% CR，55% PR， - RECIST :49例，例，2% CR, 24%PR, 41%SD 白蛋白紫杉醇+健擇有臨床獲益 胰腺癌細(xì)胞和周?chē)|(zhì)過(guò)表達(dá)胰腺癌細(xì)胞和周?chē)|(zhì)過(guò)表達(dá)SPARCSPARC（富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白），和臨床預(yù)（富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白），和臨床預(yù) 后有關(guān)后有關(guān) 白蛋白結(jié)合型紫杉醇一旦處于基質(zhì)微環(huán)境中可被白蛋白結(jié)合型紫杉醇一旦處于基質(zhì)微環(huán)境中可被SPARCSPARC優(yōu)先原位固定。白蛋白紫杉優(yōu)先原位固定。白蛋白紫杉

11、醇可減少腫瘤基質(zhì)，增加化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞醇可減少腫瘤基質(zhì)，增加化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞 研究表明，白蛋白紫杉醇聯(lián)合健擇可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)健擇濃度提高倍研究表明，白蛋白紫杉醇聯(lián)合健擇可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)健擇濃度提高倍 健擇、多西他賽、卡培他濱 研究結(jié)果-OS w中位隨訪時(shí)間為個(gè)月(95% CI: 20.5-44.9) FOLFIRIN OX N=171 健擇 N=171 P值HR mOS (95% CI) 11.1 (9-13.1) 6.8 (5.5-7.6) 0.000 1 0.5 7 1年生存 率 48.4%20.6% 2年生存 率 18.6%6% ASCO 2010 T. Conroy, et al., Abstract # 4010 ASCO