日常生活活動能力評定量表

1、日常生活活動能力評定量表（Barthe脂數評走量表）項目評定梳隹分值標準1.進食較大和完全依賴0需部分幫助（夾菜、盛飯）5全面自理102.洗澡依賴0自理53.梳洗修飾依賴0自理（能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54.穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開鈕扣、開關拉鏈和穿鞋）105.控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁（每周VI次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人導尿0偶爾失禁（VI次/24小時；1次/周）5能控制107.如廁依賴0需部分幫助5自理108.床椅轉移完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護10自理159.行走不能走0在輪椅上獨立行動5需1人幫助（體力或語言

2、督導）10獨自步行（可用輔助器具）1510.上下樓梯不能0需幫助5自理10合計100注：此量表滿分為100分。根據總分，將自理能力分為重度依賴.中度依賴.輕度依賴和無需依賴四 個等級，得分蟲0分表示為重度依賴，41-60分表示為中度依賴，61-99分表示為輕度依賴，100分表 示為無需依賴。南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表定向力分數最高分現在是（星期幾）（,號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現在在囁里：（省K）（區(qū)縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5記憶力3現在我要說三樣東西的名稱，在我講完之后，請您重復說一遍。 請您記住這三樣東西，因為幾分鐘后要再問您的。（請仔細說淸楚，每一樣東

3、西一秒鐘）?！捌で蛎髧烨鷺淠菊埬堰@三樣東西說一遍（以第一次答案記分）注意力和計算力5請您算一算100減去7,然后從所得的數目再減去7,如此一直的計算下去，請您 將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“停為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）93 86,79,72.65?；貞浟?現在請您說出剛才我亡您記住的那三樣東西? “皮球“國旗”“屛木語言能力（出示手表）這個東西叫什么？1（出示鉛筆）這個東西叫什么？1現在我要說一句話,請您跟著我清楚地重復一遍?！八氖闹皇{子”1我給您一張紙請您按我說的去做，現在開始：“用右手拿這張紙，用兩只手將它對 折起來，放在您的大腿上二（不要重復說

4、明，也不要示范）3請您念一念這句話,并丘按上面的意思去做。閉二您的眼睛1您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語、動詞、有意義）記下所述句子的 全文。1這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（對：兩個五邊形的圖案，交 叉處又有個小四邊形）1評估機構：（章）時間： 年 月曰評分參考：1 .每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分,呈表總分范圍為030分。2分 數在2730分:正常；分數27分：認知功能瞳礙；2126分，輕度；1020分，中度；09分，重度。3測驗成績與文化水平密切相關f正常界值劃分標準為：文盲17分r小學20分，初中及以上 24 分。參保人近期免冠彩色照片海門市長期照護

5、保險參保人員失能評定申請表評定編號：海SNSII （ 20）第 號參保人員姓名：年齡:身份證（其他證件）號碼:社會保障卡號：聯系電話：人員性質：口1、在職（單位名稱：） 口2、退休口3、居民聯系地址：_市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)由0政編碼：代理人（或監(jiān)護人）姓名： 與參保人關系：身份證（其他證件）號碼： 聯系電話：聯系地址：一市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)由0政編碼：接受照護服務方式（請在內打V單項選擇）A.居家dB養(yǎng)老機構oC.醫(yī)療機構申報材料及注意事項：1、參保人居民身份證原件和正反面復印件；2、代理人（或監(jiān)護人）居民身份證原件和正反面復印件；3, 參保人失能相關的就診病歷、出院記錄、醫(yī)學檢查報告、診斷證明等

6、病史材料的復印件；4, 參保人患病治療期需滿6個月；5, 申請人應用黑色水筆準確、規(guī)范填寫海門市長期照護保險參保人員失能評定申請表各項信息，聯系地址應寫明省、市、區(qū)/縣、街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、門樓詳址；6、如有疑問，請咨詢有關工作人員。（海門市長江南路777號政務服務中心一樓照護保險窗口）海門市長期照護保險參保人員失能評走申請表續(xù):保 人 失 能 病 情 診 斷 簡 介 及 生 活 能 力 情 況參保人病清診斷簡介：進食：能用合適的餐具獨立進食各種正常食物，包括用筷子、勺子或叉子等，不包括取飯、做飯需要部分幫助（如夾菜、切割、攪拌食物等）或需要較長時間極大或完全依賴他人（2）洗澡:無需指導能獨立完成洗澡

7、過程（可為浴池、盆浴或淋?。┎荒塥毩⑼瓿?，需依賴他人修飾：獨立完成刷牙（包括固定假牙）、洗臉、梳頭、剃須（如使用電動剃須刀者應會插插頭）等不能獨立完成，需依賴他人（4）穿衣:能獨立穿脫衣服，包括系扣.開關拉鏈.穿脫鞋襪、系鞋帶.穿脫支具等需要部分幫助，但在正常時間內至少能獨自完成一半極大或完全依賴他人（5）控制大便:能控制，沒有失禁。如需要能使用栓劑或灌腸劑偶爾失禁（每周少于1次，或需要在幫助下用栓劑或灌腸劑失禁或昏迷（6）控制小便：能控制，沒有失禁，如需要使用器具，能無須幫助自行處理偶爾失禁（每24小時少于1次）失禁或昏迷（7）用廁：能獨立進出廁所或使用便盆，無助手能解、穿衣褲和進行便后擦拭

8、、沖洗或清潔便盆在保持平衡.解穿衣褲或處理衛(wèi)生等方面需要幫助極大或完全依賴他人（8）床椅轉移：能獨立完成床到輪椅、輪椅到床的轉移全過程，包括從床上坐起，鎖住車閘，移開腳踏板需較小幫助（1人幫助）或語言的指導、監(jiān)督可以從床上坐起，但在進行轉移時需較大幫助（2人幫助）不能坐起，完全依賴他人完成轉移過程（9）平地行走：能獨立平地行走45米，可以使用矯形器、假肢、拐杖.助行參，但不包括帶輪的助行器在1人幫助（體力幫助或語言指導）下能平地行走45米如果不能走，能獨立使用輪椅行進45米不能完成（10）上下樓梯：能獨立完成，可以使用輔助器械活動中需要幫助或監(jiān)護不能完成申報事項確認承諾：以上情況以及所提供資料

9、均真實有效,并且同意將評定結果在一定范圍內公示。 當出現按規(guī)定須變更或停止其照護保險待遇情形的，將及時予以申報。如有提供處假資料 或瞞報漏報的，將按相關法律法規(guī)規(guī)定承擔相應責任。申請人簽字確認： 日期： 年 月 日受理事項經辦機構或受托機構（章）：負責人簽字：受理日期：年 月 日（注：本表由照護保險經辦機構留存）參保人近期免冠彩色照片海門市長期照護保險參保人員失智評定申請表評走編號：海SZSII （ 20）第 號參保人姓名:身份證號：性別： 年齡： 學歷：代理人姓名: 與參保人關系：聯系電話：聯系地址：接受照護服努方式（請在內打7單項選擇）A.居 家L1B.養(yǎng)老機構口0醫(yī)療機構擇事項：1 居家

10、失智人員,由代理人攜帶本人身份證原件及申請人身份證（或社保卡）原件 及復印件、一級或二級智力殘疾證（如有）、復制或復印的有關病歷檢查檢驗報告等 病歷材料、至海門市長江南路777號政務服務中心一樓照護保險窗口提交申請。根據 經辦機構的通知，由家屬帶申請人至海門市仁濟醫(yī)院進行失智評定。因行動不便的, 可提出申請后由經辦機構安排專家上門進行評定。2.入住定點照護機構失智專區(qū)的失智人員,向定點照護機構提交申請,集中報照護 保險經辦機構安排評定。3 .如有疑問，請咨詢有關工作人員。（海門市長江南路777號政務服務中心一樓照護 保險窗口）。海門市長期照護保險參保人員失智評走申請表續(xù):參保人 病情描述申報事

11、項 確認欄承諾：以上所述情況及所提供資料均真實有效，并且同 意將評定結果在一定范圍內公示。當出現按規(guī)定須變更或停 止其照護保險待遇情形的，將及時予以申報，如有提供虛假 資料或瞞報漏報的，將按相關法律法規(guī)規(guī)定承擔相應責任。 申請人簽字確認：申報日期： 年 月 日受理機構 事項經辦機構或定點機構（章）：負責人簽字：受理日期：年月日海門市長期照護保險失能（失智）評定花名冊定點服務機構名稱（童）：序號姓名身份證號聯系電話入院時間住院號評分備注合計：人海門市長期照護保險參保人員失能評定結論書海SNJII (20)第 號被評走人：身份證號碼:住址：根據日常生活活動能力評走量表(Barthel指數評定量表)

12、 失能標準，經海門市照護保險評定專家組評定，對其失能程度作 出如下評定結論：符合()失能標準失能評走機構(章)年 月曰注：本結論書一式三份，被評定人、市照護保險服務中心、市失 能評走機構各一份。海門市長期照護保險參保人員失智評定結論書海SZJII （ 20）第 號被評走人：身份證號碼:住址：根據南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE評走量 表）標準,經海門市精神衛(wèi)生中心（海門市仁濟醫(yī)院）專家組評 走,對其失智程度作出如下評走結論:符合（）失智標準失智評走機構（章）年 月曰注：本結論書一式三份，被評定人、市照護保險服務中心、市失 智評走機構各一份。海門市長期照護保險輔助器具評估及適配意見表參保

13、人姓名身份證號失能等級重度中度失智等級重度中度評估項目程度分級評估項目程度分級長期臥床有靜脈栓塞癥狀的可能移動無需外力協助，可以自行走動局部皮膚長期受壓或有褥瘡需旁人攙扶并且保護進行走動有腸胃功能親亂、便秘等不能自行走動翻身無需外力協助，可自行翻身手臂力量能支撐器具站立自行翻身困難，需借助外力手臂無力需長期仰臥，不能翻身排泄能控制坐起無需外力協助，可自行坐起不能控制自行坐起困難，需借助外力疼痛腰疼需一直臥床，不能坐起頸椎疼站起無需外力協助，可自行站起坐骨神經疼需借助輔具，如借助扶手等關節(jié)疼痛只能坐，不能站起炎癥有炎癥無炎癥經現場評估，出具如下適配意見（框內打鉤建議配置輔具）：家用照護床靜態(tài)防褥

14、瘡床墊輪椅/多功能輪椅護理機器人移位車 尿不濕護理墊座便椅翻身器助行器防褥瘡氣床移動扶手 中頻治療儀三角墊拐杖斜坡腳墊醫(yī)用冷敷貼靜脈曲張襪硅膠接尿器 醫(yī)用紗布評估、適配人員：、海門市照護保險服務中心第一分中心年月日注：本意見有效期為年。照護服務機構申報照護保險協議管理材料目錄容 內 料 材S1A2-x)z1Xz(R單照 業(yè)執(zhí) 事業(yè)nnx)z3 zl34Rn6789申請單位名稱（蓋章）：申請編號:填報人:日期:年 月日海門市長期照護保險定點照護服務機構申請表機構名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯系電話負責人（聯系人）聯系電話照護機構類型醫(yī)院 護理院養(yǎng)老機構其它醫(yī)療機構分類非營利營利所有制形式醫(yī)療護

15、理服務配備情況（養(yǎng)老機構填寫）內設醫(yī)保定點醫(yī)務室與定點醫(yī)療機構簽訂 服務協議以下根據機構類型及實際情況對應填寫醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號設置養(yǎng)老機構備案回執(zhí)編號事業(yè)單位法人證書號民辦非企業(yè)單位登記證書號營業(yè)執(zhí)照號（統一社會信用代碼）機構證書號衛(wèi)生技術人 員構成人員類別總人數高級職稱中級職稱初級職稱其他注冊醫(yī)生注冊護士藥師其他醫(yī)技人員合計養(yǎng)老護理人員總人數其他人員設置照護區(qū) 及床位數照護區(qū)床位數照護區(qū)床位數照護區(qū)床位數合計本單位承諾：本次提供的所有申請材料均真實有效，如提供材料虛假、不真實的，承 擔由此引起的一切責任和后果，且二年內不再申請納入照護保險協議管理。法人代表簽字：單位（蓋章）：年 月曰照護

16、機構服務設施設置清單序號服務設施名稱啟用時間使用部門收費價格填表單位（蓋章）:填表時間:年 月 日照護服務機構從業(yè)人員名單序號姓名性別職務、職稱身份證號在本單位社 保起保時間填報單位（蓋章兒填報時間：年 月 日注：醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員請附專業(yè)技術職務職稱及執(zhí)業(yè)、注冊證書等復印件，另行裝訂。執(zhí)業(yè)地點地理位置示意北T申請單位名稱（蓋章）制作 日期注：本圖上北下南，請真實示意申請單位的地理位置（單位：米）。執(zhí)業(yè)場所平面示意建筑面積：平方米申請單位名稱（蓋章）制作 日期注：本圖上北下南，請真實示意執(zhí)業(yè)場所平面布局圖（注明各科 室的分布區(qū)域），準確填報實際業(yè)務用房面積并規(guī)范標注（單位： 米）申請與填表說明一

17、、填表說明：1、本表用黑色水筆填寫或電腦制作，要求字跡工整清楚，內容真實、 有效。2、“申請編號”由受理單位填寫。3、申請材料請按“目錄”表順序填寫。二、申請照護機構須提供以下材料的正本、副本原件及復印件：（1）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置養(yǎng)老機構備案回執(zhí)。（2）事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照。（3）衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱及注冊證書。三、還需提供：（1）從業(yè)人員名單。（2）服務設施設置清單。（3）養(yǎng)老機構無內設醫(yī)保定點醫(yī)務室的，需提供與定點醫(yī)院或社區(qū) 衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂的合作服務協議。（4）照護服務機構所處地理位置圖及執(zhí)業(yè)場所平面圖。（5）內部管理規(guī)章制度目錄。（6）未

18、受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書。（7）其他相關材料。四、遞交申請材料時須攜帶原件，復印件及其它材料均須加蓋本單位 公章。五、申請材料均為A4規(guī)格并按規(guī)定順序編制頁碼。六、申請材料除“照護服務機構申報照護保險協議管理材料目錄” 一 式二份外，其余均一式一份報申請受理部門。居家照護服務企業(yè)申報照護保險協議管理材料目錄序號材料內容起始 頁碼結束 頁碼1海門市長期照護保險定點居家照護服務企業(yè)申請表2以下材料的正本、副本復印件（原件須同時攜帶）(1)營業(yè)執(zhí)照(2)從業(yè)人員名單(3)衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱及資格證書(4)與定點醫(yī)療機構簽訂的合作服務協議3服務設施、器材清單4照護服務企業(yè)所處地理位置圖5內部管理規(guī)章制度目錄6未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書7其他相關材料（機構介紹、經營業(yè)績、運營規(guī)劃等）材料頁數合計申請單位名稱（蓋章）：申請編號:填報人:日期:年 月 日海門市長期照護保險定點居家照護服務企業(yè)申請表企業(yè)名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯系電話負責人（聯系人）聯系電話統一社會信用代碼醫(yī)療護理服務配備情況與一、二級定點醫(yī)院簽訂服務協議與定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院簽訂服服務企業(yè)人員構成人員總數醫(yī)療護理人員數養(yǎng)老護理人員數本單位承諾：本次提供的所有申請材料均真實有效，如提供材料虛假、不真 實的，承擔由此引起的一切責任和后果，且二年內不再申請納入照護保險 協議管理。同時