臨床抗生素的合理應(yīng)用及進(jìn)展(13)完整版

1、 抗菌素治抗菌素治療療策略策略 最大限度地最大限度地?cái)U(kuò)擴(kuò)大抗生素的大抗生素的療療效效 進(jìn)進(jìn)行患者病情的分行患者病情的分級(jí)級(jí) 限制抗生素使用的限制抗生素使用的級(jí)級(jí)別別 策略性定期更策略性定期更換換抗生素抗生素 聯(lián)聯(lián)合抗生素治合抗生素治療療 輪換輪換抗生素治抗生素治療療 控制感染知控制感染知識(shí)識(shí)培培訓(xùn)訓(xùn) 巴塞羅那宣言，西班牙，巴塞羅那宣言，西班牙， 2002.10.2002.10. 抗生素的分類：抗生素的分類： 內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素 喹諾酮類抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物 內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 一：概 述 1：內(nèi)酰胺類抗

2、生素是指主核結(jié)構(gòu)上含有內(nèi)酰胺(lactam) 的一大類抗生素 2：內(nèi)酰胺類抗生素通過(guò)干擾細(xì)胞壁的生物合成、結(jié)合細(xì)菌 胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白 (PBPs)、抑制轉(zhuǎn)肽酶的交聯(lián)作用和 阻礙細(xì)菌壁的合成，來(lái)殺滅細(xì)菌。 二：分 類 1 1：青霉素青霉素(penicillin) 自然青霉素類(natural penicillins) 耐青霉素酶的半合成青霉素類 氨基芐青霉素類(aminopenicillins) 羧基芐青霉素類(carboxypenicillins) 脲基青霉素類(ureidopenicillins) 咪基青酶烷酸類(amidinopenicillins) 2：頭孢菌素類頭孢菌素類(cep

3、halosporins) 包括一、二、三、四代 3 3：內(nèi)酰胺酶抑制劑：內(nèi)酰胺酶抑制劑： 克拉維酸(clavulanic acid，棒酸) 舒巴坦(sulbactam，青酶烷砜鈉) 他唑巴坦(tazobactam) 4 4：碳青酶烯類：碳青酶烯類(carbapenems) 5 5：氧頭孢烯類氧頭孢烯類(oxacephems) 6 6：?jiǎn)苇h(huán)單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌素內(nèi)酰胺類抗菌素(monobactms) 抗生素藥代學(xué)/藥效學(xué)關(guān)系分類 根據(jù)抗菌根據(jù)抗菌藥藥物抗菌作用與血物抗菌作用與血藥濃藥濃度或作用度或作用時(shí)間時(shí)間的相關(guān)的相關(guān) 性，大致可將其分性，大致可將其分為為三類：三類： n濃濃度依度依賴賴性：性：抗

4、生素抗生素殺殺菌作用與菌作用與臨臨床效果與床效果與藥藥物物濃濃 度相關(guān)度相關(guān) 。 n時(shí)間時(shí)間依依賴賴性：性：抗生素的抗生素的殺殺菌作用隨抗生素作用菌作用隨抗生素作用時(shí)間時(shí)間 增加而增加。增加而增加。 n與與時(shí)間時(shí)間有關(guān)但半衰期或有關(guān)但半衰期或PAE較長(zhǎng)較長(zhǎng)： 此種分類也此種分類也為為不同不同藥藥物依據(jù)物依據(jù)PK/PD參數(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)給藥設(shè)計(jì)給藥方案方案 提供重要依據(jù)。提供重要依據(jù)。 濃度依賴性抗生素 氨基糖苷類、氟氨基糖苷類、氟喹諾酮喹諾酮類、類、酮酮內(nèi)內(nèi)酯酯類、兩性霉素類、兩性霉素B等。等。 其其對(duì)對(duì)致病菌的致病菌的殺殺菌作用取決于峰菌作用取決于峰濃濃度，而與作用度，而與作用時(shí)間時(shí)間 關(guān)系不密切

5、?？梢酝P(guān)系不密切。可以通過(guò)過(guò)提高提高Cmax來(lái)提高來(lái)提高臨臨床床療療效，但效，但 Cmax不能超不能超過(guò)過(guò)最低毒性最低毒性劑劑量，量，對(duì)對(duì)于治于治療療窗比窗比較較窄的氨窄的氨 基糖苷類基糖苷類藥藥物尤物尤應(yīng)應(yīng)注意。注意。 用于用于評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)濃濃度性度性藥藥物物殺殺菌作用的參數(shù)主要有：菌作用的參數(shù)主要有： nAUC0-24/MIC(AUIC) nCmax/MIC 時(shí)間依賴性藥物 多數(shù)多數(shù)-內(nèi)內(nèi)酰酰胺類、林可霉素類等。胺類、林可霉素類等。 抗菌作用與同抗菌作用與同細(xì)細(xì)菌接觸菌接觸時(shí)間時(shí)間密切相關(guān)，而與峰密切相關(guān)，而與峰 濃濃度關(guān)系度關(guān)系較較小，主要小，主要評(píng)評(píng)價(jià)參數(shù)價(jià)參數(shù)為為: TMIC AUCM

6、IC 時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng)的抗菌藥物 阿阿齊齊霉素等部分大霉素等部分大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類 、鏈鏈陽(yáng)菌素類、碳青陽(yáng)菌素類、碳青 霉霉烯烯類、糖類、糖肽肽類、類、唑唑類抗真菌類抗真菌藥藥等。等。 主要主要評(píng)評(píng)價(jià)指價(jià)指標(biāo)標(biāo)： AUC/MIC T1/2 PAE 如氟康如氟康唑唑，AUC0-/MIC=20可可獲獲得得較較好好療療效。效。 Craig WA. Beijing international symposium on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.) 氨基糖苷類日劑量單次給藥 氨基糖苷類屬于氨基糖苷類屬于濃濃度依度

7、依賴賴型抗生素型抗生素 。氨基糖。氨基糖 苷類苷類Cmax/MIC與與臨臨床床療療效呈正相關(guān)。效呈正相關(guān)。 在日在日劑劑量不量不變變的情況下，的情況下，單單次次給藥給藥可以可以獲獲得得較較 多次多次給藥給藥更高的更高的Cmax，使使Cmax/MIC比比值值增增 大，從而明大，從而明顯顯提高抗菌活性和提高抗菌活性和臨臨床床療療效。效。 但但應(yīng)應(yīng)注意注意Cmax不得超不得超過(guò)過(guò)最低毒性最低毒性劑劑量。量。 Moore RD. et al. J Infectious Diseases.1987,155(1)93-98 氟喹諾酮類抗生素 氟氟喹諾酮喹諾酮類抗生素類抗生素與氨基糖苷類抗生素同屬于與氨基糖

8、苷類抗生素同屬于濃濃度度 依依賴賴性抗菌性抗菌藥藥物，且具有物，且具有較長(zhǎng)較長(zhǎng)的抗生素后效的抗生素后效應(yīng)應(yīng)。評(píng)評(píng) 價(jià)氟價(jià)氟喹諾酮喹諾酮類抗生素類抗生素療療效最主要的參數(shù)效最主要的參數(shù)為為Cmax/MIC、 AUC/MIC 研究表明研究表明對(duì)對(duì)革革蘭蘭陰性菌的陰性菌的24小小時(shí)時(shí)AUC/MIC比比值應(yīng)值應(yīng)在在 100以上，以上，對(duì)對(duì)肺炎肺炎鏈鏈球菌的球菌的24小小時(shí)時(shí)AUC/MIC比比值應(yīng)值應(yīng) 達(dá)達(dá)2530。Cmax/MIC達(dá)達(dá)8-10較為較為合適合適. 給藥間給藥間隔隔時(shí)間時(shí)間可參考可參考Cmax/ MIC 、 AUC/MIC T1/2 和和PAE ，多數(shù)多數(shù)為為日日劑劑量量1-2次次給藥給藥

9、。 -內(nèi)酰胺類抗生素 -內(nèi)內(nèi)酰酰胺類抗生素包括青霉素類、胺類抗生素包括青霉素類、頭孢頭孢菌素類、菌素類、 氨曲南等，氨曲南等，為時(shí)間為時(shí)間依依賴賴性抗菌性抗菌藥藥物。物。 TMIC是是評(píng)評(píng)定定該該類類藥藥物物療療效的重要參數(shù)。效的重要參數(shù)。 要達(dá)到最大抗菌作用，要達(dá)到最大抗菌作用，應(yīng)應(yīng)使使TMIC為給藥間為給藥間隔隔 40%50%以上。以上。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類抗生素屬于類抗生素屬于時(shí)間時(shí)間依依賴賴性抗菌性抗菌藥藥物，物， 但有但有較長(zhǎng)較長(zhǎng)的抗生素后效的抗生素后效應(yīng)應(yīng)。TMIC 、T1/2和和 PAE是是評(píng)評(píng)定定該該類類藥藥物物療療效的重要參數(shù)。效的重要參數(shù)。 某些大某些大環(huán)

10、環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類藥藥物物T1/2較長(zhǎng)較長(zhǎng)，可考，可考慮慮特殊特殊 的的給藥給藥方案。如阿方案。如阿齊齊霉素血霉素血漿漿T1/2 為為24h， 組織組織T1/2可達(dá)可達(dá)72h,連續(xù)連續(xù)三日三日給藥給藥，停，停藥藥七天，七天， 仍可使仍可使組織組織中保持有效中保持有效濃濃度。度。 Mutant Selection Window MPC MIC Serum or tissue drug concentration MPC 療效佳，無(wú)突變療效佳，無(wú)突變MSW 療效可，易突變療效可，易突變 MIC 無(wú)效，亦無(wú)突變無(wú)效，亦無(wú)突變 Time post-administration 比較兩種藥物臨床療效的常規(guī)和

11、非常規(guī)方法 Nightingale CH, Pharmacotherapy, 2000 治療時(shí)間（天） 臨床治愈率 100 50 00 5 10 A B 12346789 此時(shí)考察臨床療效 1 1：青霉素：青霉素penicillins) 自然青霉素類自然青霉素類(natural penicillins) 包括青霉素G和青霉素V。 使用方法 抗菌譜 療效 氨基類青霉素氨基類青霉素 為青霉素基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的側(cè)鏈?；霞由习被０?氨芐西林、海他西林(hetacillin)，美坦西林(metapicillin)等 抗菌譜 療效 穩(wěn)定性 耐青霉素酶的的半合成青霉素耐青霉素酶的的半合成青霉素 為治療金葡菌感

12、染而發(fā)明。甲氧西林為治療金葡菌感染而發(fā)明。甲氧西林( (methicillin)methicillin)為為 第一代對(duì)金葡菌第一代對(duì)金葡菌內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素。 抗菌譜 療效 穩(wěn)定性 羧基青霉素類羧基青霉素類 羧芐青霉素為抗綠膿桿菌的第一個(gè)青霉素。羧芐青霉素為抗綠膿桿菌的第一個(gè)青霉素。 抗菌譜 療效 穩(wěn)定性 脲基青霉素脲基青霉素 有阿洛西林(azlocillin)，呋芐西林(farbenicillin)、 美洛西林(mezlocillin)、阿帕西林(apalcillin)和氧哌嗪青霉素等 抗菌譜 療效 穩(wěn)定性 咪基青霉素烷酸類咪基青霉素烷酸類 美西林美西林(mecill

13、inam)對(duì)腸桿菌科革蘭陰 性桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、綠膿桿菌等無(wú)效。 (0406g)4次觸靜滴。 匹美西林匹美西林(pivmecillinam)口服：0.2-0.4gd。 青霉素類的新品種青霉素類的新品種 福米西林(formidacillin) 阿撲西林(aspoxicillin) 青霉素的不良反應(yīng)青霉素的不良反應(yīng) 主要不良反應(yīng)是不同程度的超敏反應(yīng)，主要不良反應(yīng)是不同程度的超敏反應(yīng)， 從輕度皮疹到速發(fā)型超敏反應(yīng)從輕度皮疹到速發(fā)型超敏反應(yīng)。 可引起粒細(xì)胞減少、血小板功能不良和溶血性貧血可引起粒細(xì)胞減少、血小板功能不良和溶血性貧血。 新青霉素新青霉素II、新青霉素新青霉素III或羧

14、芐青霉素常可引起谷草或羧芐青霉素?？梢鸸炔?轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶(GOT)的輕度升高。的輕度升高。 腎功能不良的患者，使腎功能不良的患者，使用大劑量的青霉素用大劑量的青霉素G G會(huì)出現(xiàn)抽搐會(huì)出現(xiàn)抽搐 等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。 甲氧西林常并發(fā)過(guò)敏性腎炎，甚至間質(zhì)性腎炎。甲氧西林常并發(fā)過(guò)敏性腎炎，甚至間質(zhì)性腎炎。 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 由于由于內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，以細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，以細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶 為主的耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重。目前臨床上分離的大多數(shù)耐藥菌為主的耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重。目前臨床上分離的大多數(shù)耐藥菌 株對(duì)株對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生內(nèi)酰胺

15、類抗生素的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶。內(nèi)酰胺酶。 內(nèi)酰胺酶有多種類型，能水解內(nèi)酰胺酶有多種類型，能水解內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺類抗生素的 內(nèi)酰胺環(huán)使抗生素失活。內(nèi)酰胺環(huán)使抗生素失活。 現(xiàn)在正應(yīng)用廣譜現(xiàn)在正應(yīng)用廣譜內(nèi)酰胺酶抑制劑，能與內(nèi)酰胺酶抑制劑，能與內(nèi)酰胺酶結(jié)合而內(nèi)酰胺酶結(jié)合而 使其失活，從而恢復(fù)細(xì)菌對(duì)使其失活，從而恢復(fù)細(xì)菌對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。 內(nèi)酰胺酶抑制劑與內(nèi)酰胺酶抑制劑與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用，增加抗菌作用，內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用，增加抗菌作用， 現(xiàn)在已成為抗感染治療的重要方法?，F(xiàn)在已成為抗感染治療的重要方法。 (一一)克拉維酸克拉維酸(clavulanic aci

16、d，棒酸棒酸) 為一種強(qiáng)有力、廣譜的為一種強(qiáng)有力、廣譜的內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑1981年起應(yīng)用年起應(yīng)用 于臨床?？死S酸內(nèi)有一個(gè)于臨床?？死S酸內(nèi)有一個(gè)內(nèi)酰胺酶環(huán)，可使內(nèi)酰胺酶環(huán)，可使內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 失活，從而保護(hù)失活，從而保護(hù)內(nèi)酰胺類抗菌素的抗菌作用。目前臨床應(yīng)內(nèi)酰胺類抗菌素的抗菌作用。目前臨床應(yīng) 用的有；用的有； 制劑制劑 1安美汀安美汀(augmentin)阿莫西林阿莫西林(amoxicillin)與克拉維酸的合與克拉維酸的合 劑，劑量：劑，劑量：375mg，3次次d，重癥可用重癥可用46次次d。 2特美汀特美汀(timentin) 為替卡西林與克拉維酸的合劑，對(duì)耐為替卡西林與克

17、拉維酸的合劑，對(duì)耐 藥金葡菌和綠膿桿菌、厭氧菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌均有強(qiáng)大的藥金葡菌和綠膿桿菌、厭氧菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌均有強(qiáng)大的 抗菌活性。有效率抗菌活性。有效率958。臨床上常用劑量為：。臨床上常用劑量為：3.2g，34 次次d，靜脈滴注。很適用于單獨(dú)使用或與其他抗菌素治療院靜脈滴注。很適用于單獨(dú)使用或與其他抗菌素治療院 內(nèi)獲得性肺炎。內(nèi)獲得性肺炎。 (二二)舒巴坦舒巴坦(sulbactam，青酶烷砜鈉青酶烷砜鈉) 為一種半合成為一種半合成內(nèi)酰胺酶抑制劑，較克拉維酸穩(wěn)定。對(duì)內(nèi)酰胺酶抑制劑，較克拉維酸穩(wěn)定。對(duì) 金葡菌和部分革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的金葡菌和部分革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抑內(nèi)

18、酰胺酶有較強(qiáng)的抑 制作用，目前常用的有：制作用，目前常用的有： 制劑制劑 1優(yōu)立新優(yōu)立新(unasyn)或舒氨西林或舒氨西林 為氨芐西林和舒巴坦的合劑。為氨芐西林和舒巴坦的合劑。 口服：口服：375mg 24次次/d。靜注：靜注：750Mg；24次次d。用于金用于金 葡菌，流感桿菌，腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。葡菌，流感桿菌，腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。 2舒普深舒普深(sulperazon) 為頭孢哌酮與舒巴坦的合劑，對(duì)葡萄為頭孢哌酮與舒巴坦的合劑，對(duì)葡萄 球菌屬，假單胞菌屬和脆弱類桿菌等有活性，劑量：球菌屬，假單胞菌屬和脆弱類桿菌等有活性，劑量：28gd。 3舒他西林舒他西林 為氨芐西林與舒巴坦的

19、合劑，口服與優(yōu)立新相為氨芐西林與舒巴坦的合劑，口服與優(yōu)立新相 似。似。 (三三)他唑巴坦他唑巴坦(tazobactam) 為一種青酶烷砜衍生物，優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，能抑制為一種青酶烷砜衍生物，優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，能抑制 IIV型和部分型和部分內(nèi)酰胺酶。內(nèi)酰胺酶。 制劑制劑 Piperacillintazobactam(哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦)對(duì)肺部感染對(duì)肺部感染 有效率有效率96.9，對(duì)耐哌拉西林的腸桿菌科菌等有良好療效，對(duì)，對(duì)耐哌拉西林的腸桿菌科菌等有良好療效，對(duì) 金葡菌也敏感金葡菌也敏感 2 2：頭孢菌素：頭孢菌素第一、二、三、四代(cephalosporins) 通常將頭孢

20、菌素劃分為“代”，實(shí)際上在某一代頭孢菌素中， 其抗菌活性和藥物性能都有顯著的不同。 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 主要特點(diǎn)是：主要特點(diǎn)是： 分 類 能抑制鏈球菌能抑制鏈球菌A A、B B、C C和和G G組，對(duì)肺炎鏈球菌、金葡菌組，對(duì)肺炎鏈球菌、金葡菌 和表皮葡萄球菌的作用較第二代為強(qiáng)；和表皮葡萄球菌的作用較第二代為強(qiáng)； 對(duì)革蘭陰性菌的作用遠(yuǎn)比第二、三、四代為弱，對(duì)沙雷菌屬、對(duì)革蘭陰性菌的作用遠(yuǎn)比第二、三、四代為弱，對(duì)沙雷菌屬、 產(chǎn)氣桿菌、擬桿菌、普通變形桿菌和綠膿桿菌無(wú)效。產(chǎn)氣桿菌、擬桿菌、普通變形桿菌和綠膿桿菌無(wú)效。 對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較二、三代為差；內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較二、三代為差； 對(duì)

21、腸桿菌屬，大腸桿菌，肺炎克雷伯菌有抑制作用；對(duì)腸桿菌屬，大腸桿菌，肺炎克雷伯菌有抑制作用； 某些第一代頭孢菌素對(duì)腎臟有毒性，如頭孢噻酚和頭孢唑啉。某些第一代頭孢菌素對(duì)腎臟有毒性，如頭孢噻酚和頭孢唑啉。 常用制劑常用制劑 頭孢唑啉、頭孢拉啶 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 主要特點(diǎn)是：主要特點(diǎn)是： 本組頭孢菌素對(duì)本組頭孢菌素對(duì)腸桿科菌和克雷伯菌的作用較第一代為強(qiáng)，腸桿科菌和克雷伯菌的作用較第一代為強(qiáng)， 對(duì)流感桿菌的活性也增加，并對(duì)對(duì)流感桿菌的活性也增加，并對(duì)-內(nèi)酰胺酶部分穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶部分穩(wěn)定; ; 抗革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代頭孢菌素相似或稍弱；抗革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代頭

22、孢菌素相似或稍弱； 對(duì)綠膿桿菌及大多數(shù)腸桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等無(wú)效；對(duì)綠膿桿菌及大多數(shù)腸桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等無(wú)效； 常用臨床制劑常用臨床制劑 針劑：頭孢呋新、頭孢美他醇、亞星、達(dá)立 新等。 片劑：西力欣、頭孢克羅、賽福欣、 第三代頭孢菌素 1 1：主要特點(diǎn)有：主要特點(diǎn)有： 抗葡萄球菌的作用不如第一、二代頭孢菌素，但對(duì)鏈球菌的抗菌抗葡萄球菌的作用不如第一、二代頭孢菌素，但對(duì)鏈球菌的抗菌 活性比第一、二代頭孢菌素增強(qiáng)，對(duì)腸球菌的作用較弱；活性比第一、二代頭孢菌素增強(qiáng)，對(duì)腸球菌的作用較弱； 對(duì)絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，抗菌譜擴(kuò)大；對(duì)絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，抗菌譜擴(kuò)

23、大； 對(duì)吲哚陽(yáng)性變形桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌對(duì)吲哚陽(yáng)性變形桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌等均有活性，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有抗菌活性；不動(dòng)桿菌等均有活性，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有抗菌活性； 對(duì)大多數(shù)對(duì)大多數(shù)內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(包括青霉素酶和頭孢菌素酶包括青霉素酶和頭孢菌素酶)高度穩(wěn)定，高度穩(wěn)定， 但細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶但細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶(ESBLs)能破壞其結(jié)構(gòu)能破壞其結(jié)構(gòu) 1 1：主要特點(diǎn)有：主要特點(diǎn)有： 大多數(shù)能透過(guò)血大多數(shù)能透過(guò)血腦脊液屏障，常用于嚴(yán)重院內(nèi)感染和顱內(nèi)腦脊液屏障，常用于嚴(yán)重院內(nèi)感染和顱內(nèi) 感染的治療。感染的治療。 2 2：第三代頭孢菌素可以劃分為二組：

24、第三代頭孢菌素可以劃分為二組： 氨基噻唑，亞氨基甲基頭孢菌素 (aminothiazolyl iminomethoxy cephalosporins) 抗綠膿桿菌頭孢菌素 常用臨床制劑常用臨床制劑 針劑：頭孢噻肟、凱復(fù)隆 針劑：頭孢哌酮、先鋒必素 針劑：頭孢曲松、頭孢三嗪、羅氏芬 針劑：頭孢唑肟、益保世林、法珞西 針劑：頭孢他啶、復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定 針劑：莫敵、頭孢地嗪 口服制劑口服制劑 世福素 美愛(ài)克 全澤復(fù) 先力藤 新型三代頭孢菌素新型三代頭孢菌素 頭孢地尼（頭孢地尼（全澤復(fù)全澤復(fù)） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1、保留了頭孢三代對(duì)保留了頭孢三代對(duì)G-G-的抗菌活性的抗菌活性，其抗菌活性與頭孢克肟 及頭孢噻

25、肟相當(dāng)。 2、增強(qiáng)了對(duì)增強(qiáng)了對(duì)G+G+的抗菌活性的抗菌活性，特別是金葡菌金葡菌及肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌等， 比以往的口服頭孢菌素有更強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)金葡菌的 抗菌活性是目前口服頭孢菌素中最強(qiáng)的。頭孢菌素中最強(qiáng)的。 3、對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 主要抗菌特點(diǎn)：主要抗菌特點(diǎn)： 抗菌譜廣，對(duì)抗菌譜廣，對(duì)G-菌（包括綠膿、不動(dòng)）有強(qiáng)大殺菌活性菌（包括綠膿、不動(dòng)）有強(qiáng)大殺菌活性 三代頭孢菌素。對(duì)三代頭孢菌素。對(duì)綠膿和腸桿菌科細(xì)菌、綠膿和腸桿菌科細(xì)菌、G+性菌、腸球菌性菌、腸球菌 作用均比其他頭孢菌素強(qiáng)。對(duì)厭氧菌和作用均比其他頭孢菌素強(qiáng)。對(duì)厭氧菌和MRSA仍然不理想。仍然不理想。

26、對(duì)對(duì) -內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，對(duì)耐三代頭孢菌素的菌株仍有抗內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，對(duì)耐三代頭孢菌素的菌株仍有抗 菌活性。菌活性。 其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)大致相同，半衰期較短。其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)大致相同，半衰期較短。 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 其代表產(chǎn)品有：頭孢匹羅(cefpirome)、頭孢吡肟(cefepime） 和頭孢克里定(ceflidin)等。主要為針劑。 抗菌譜 療效 穩(wěn)定性 適應(yīng)證適應(yīng)證 主要適應(yīng)證有:院內(nèi)獲得性肺炎、嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎、 粒細(xì)胞缺少癥合并感染、院內(nèi)感染性膿毒癥和細(xì)菌性腦膜炎等。 抗生素的抗生素的變變遷與遷與評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 2002年美國(guó)年美國(guó)IDSA對(duì)馬對(duì)馬斯平的斯平的評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 馬

27、馬斯平抗斯平抗G+菌的活性菌的活性優(yōu)優(yōu)于于頭孢頭孢他他啶啶 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)AmpC酶酶和和ESBLs耐耐藥藥菌有效菌有效 接受接受馬馬斯平斯平單藥單藥治治療療比接受比接受頭孢頭孢他他啶啶治治療療的患者更少需要加用萬(wàn)古的患者更少需要加用萬(wàn)古 霉素霉素 馬馬斯平斯平+萬(wàn)古霉素可替代萬(wàn)古霉素可替代傳統(tǒng)傳統(tǒng)的的頭孢頭孢他他啶啶+萬(wàn)古霉素成萬(wàn)古霉素成為為最佳的最佳的聯(lián)聯(lián)合合 用用藥藥方案方案 可與可與順鉑順鉑、環(huán)孢環(huán)孢菌素和兩性霉素菌素和兩性霉素B等有等有腎腎毒性的毒性的藥藥物同物同時(shí)時(shí)使用使用 不像氨基糖苷類和不像氨基糖苷類和羧羧基青霉素易引起耳、基青霉素易引起耳、腎腎毒性及低毒性及低鉀鉀血癥血癥 頭孢菌素

28、類的不良反應(yīng)頭孢菌素類的不良反應(yīng) 1過(guò)敏反應(yīng) 頭孢菌素類抗生素可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)， 臨床上表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、紅斑和癢疹等，其中以頭孢哌酮、 頭孢三嗪多見(jiàn)。但過(guò)敏性休克非常少見(jiàn)。青霉素與頭孢菌素的 交叉過(guò)敏反應(yīng)率為3-7。此外，也可引起發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多。 2腎毒性 第一代頭孢菌素，尤其是頭孢噻分、頭孢噻啶有 一定的腎毒性。其余頭孢菌素類抗生素在常規(guī)劑量時(shí)對(duì)腎臟無(wú)明 顯影響，也不加重氨基糖苷類抗生素的腎毒性。 3肝毒性 約17的患者應(yīng)用頭孢菌素后可出現(xiàn)暫時(shí)的 轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶活性升高，但一般不需要停止治療。 4血液系統(tǒng)的影響 應(yīng)用頭孢菌素的患者，約3可出現(xiàn)Coomb 試驗(yàn)陽(yáng)性。偶可見(jiàn)IgG紅細(xì)

29、胞抗體引起的溶血性貧血。有時(shí)頭孢菌 素可直接影響肝內(nèi)維生素K的合成而發(fā)生異常出血。此時(shí)可應(yīng) 用維生素K治療。 5飲酒后反應(yīng) 服用含甲硫四唑側(cè)鏈的頭孢菌素?cái)?shù)日之后， 如飲用酒精類飲料，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)潮紅、惡性、嘔吐、出汗、心動(dòng) 過(guò)速、呼吸增快，偶有低血壓和意識(shí)模糊的臨床表現(xiàn)。 6腹瀉 頭孢哌酮和頭孢三嗪如在膽汁內(nèi)濃度增高可引起腹瀉。 其他頭孢菌素偶有難辨梭菌或金葡菌性腸炎。 3 3、碳青酶烯類抗生素、碳青酶烯類抗生素 以亞胺配能(imipenem，亞胺硫酶素)為代表，已成為治療 嚴(yán)重院內(nèi)獲得性肺炎、混合感染以及多重耐藥菌感染的有效藥物。 抗菌譜 療效 穩(wěn)定性 抗菌特征：抗菌特征： 容易進(jìn)入細(xì)菌外膜，

30、有特殊的通透性；容易進(jìn)入細(xì)菌外膜，有特殊的通透性； 與細(xì)菌中所有的與細(xì)菌中所有的PBPs親和力強(qiáng)大，特別是親和力強(qiáng)大，特別是PBP2優(yōu)先結(jié)合；優(yōu)先結(jié)合； 有極強(qiáng)的有極強(qiáng)的 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性； 有明顯的抗菌素后效應(yīng)；有明顯的抗菌素后效應(yīng)； 具有快速殺菌作用。具有快速殺菌作用。 抗菌特點(diǎn)抗菌特點(diǎn) 高效：為第一代頭孢菌素的高效：為第一代頭孢菌素的48倍。倍。 光譜：幾乎包括所有臨床常見(jiàn)的致病菌；但對(duì)光譜：幾乎包括所有臨床常見(jiàn)的致病菌；但對(duì)MRSA缺乏缺乏 活性，治療腸球菌也不可靠?；钚裕委熌c球菌也不可靠。 耐酶：對(duì)所有耐酶：對(duì)所有 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。用于內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。用于ESBL感染

31、。與其他感染。與其他 - 內(nèi)酰胺抗生素?zé)o交叉耐藥。內(nèi)酰胺抗生素?zé)o交叉耐藥。 明顯的抗生素后效應(yīng)：細(xì)菌短暫接觸抗生素后，細(xì)菌生長(zhǎng)明顯的抗生素后效應(yīng)：細(xì)菌短暫接觸抗生素后，細(xì)菌生長(zhǎng) 在此后一段時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)受到抑制的現(xiàn)象。在此后一段時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)受到抑制的現(xiàn)象。 抗生素的抗生素的變變遷與遷與評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 碳青霉碳青霉烯烯類的類的評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 優(yōu)優(yōu)點(diǎn)：有效地抑制點(diǎn)：有效地抑制產(chǎn)產(chǎn)ESBLs及及AmpC酶細(xì)酶細(xì)菌菌 缺點(diǎn)：價(jià)格缺點(diǎn)：價(jià)格較較昂昂貴貴，較較易易導(dǎo)導(dǎo)致真菌、嗜麥芽窄食致真菌、嗜麥芽窄食單單 胞菌、耐胞菌、耐藥銅綠藥銅綠假假單單胞菌等二重感染胞菌等二重感染 亞亞胺培南胺培南殺滅頭孢殺滅頭孢菌素耐菌素耐藥藥菌株的同菌株的同時(shí)時(shí)可升高自身可升高自身 耐耐藥藥率率 4 4、單環(huán)、單環(huán)內(nèi)酰胺抗生素內(nèi)酰胺抗生素 這是當(dāng)今世界抗生素領(lǐng)域內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)最為激烈的一類非典型 內(nèi)酰胺抗生素，許多大醫(yī)藥公司爭(zhēng)相開發(fā)。 抗菌譜 療效 穩(wěn)定性 5 5、氧頭孢烯類、氧頭孢烯類 -內(nèi)酰胺類抗生素的特點(diǎn)和在治療肺部感染中的作用內(nèi)酰胺類抗生素的特點(diǎn)和在治療肺部感染中的作用 1 1自然和耐