急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓

1、急診腦外傷術(shù)中頑固 性低血壓 病史 男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后 做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬 行“血腫清除術(shù)” 入室入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，無咖啡色 入室后 泮托拉唑 托烷司瓊 頭部搖高20度 準備誘導 BP最高時212/120 尼卡地平0.2mg BP-170/90 誘導 維庫1mg 異丙酚100mg 司可林80mg 插管，7.5號加強管，順利 誘導后 BP- 140/80 mmHg 心率- 85 次/min Spo2 - 98% 手術(shù)開始，常規(guī)維持 手術(shù)30分鐘后 血壓突然從

2、130/80降到60/30.心率無變化 給予間羥胺0.2mg,無反應 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血壓繼續(xù)下降 快速補液.血壓在40-60/20-30之間. 給予腎上腺素0.2mg,間斷推注 去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間. 同時給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥 術(shù)前血常規(guī)和血凝 PT 28.8S，APTT 103.3S INR（國際標準化比值國際標準化比值 是是PT和測定試劑的和測定試劑的 國際敏感指數(shù)國際敏感指數(shù)(ISI)推算的，正常值推算的，正常值0.8到到 1.2 ） 2.4 K-低(無值) HB-沒出報告 處理措施 取血,補K. 快速補液 ，氫考 尋查低血

3、壓原因?-作腹穿,沒抽出液體.申 請術(shù)中B超,沒見腹腔臟器損害 術(shù)中,有創(chuàng)血壓,最低時未測出 心率最低20次左右-給腎上腺素2mg后恢 復.心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35 之間 這時病人發(fā)生了什么情況？有什么原因后 出現(xiàn)上述情況 ？ 手術(shù)臺上出血不多，我們還應怎么處理 ？ 思考 分析分析 首先應該明確一點，術(shù)中突發(fā)的低血壓等 危機事件肯定都有具體的原因，分析的時 候應該盡量用一元論的方法來思考，首先 從最常見的原因分析，從最能危急生命的 單一原因分析起。 盡快排除測量誤差盡快排除測量誤差 比如換能器故障，零點位置變動，可結(jié)合 外周動脈的觸診，尿量速度前后變化，呼 末的變化

4、來對比。 關(guān)注詢問外科問題關(guān)注詢問外科問題 外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血 腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否 有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因 素？) 有無急性缺氧問題？ 比如氣管導管脫落，氧源供應失控等導致的急性 缺氧。麻醉深度問題，有無突然的麻醉加深問題？ 如誤推藥物，吸入過大等 按照容量-心功能-血管影響血壓三要素依次分 析： 容量容量：有無大失血？有無容量超負荷？尤其應注 意過敏導致的急性血管擴張，麻痹 心功能心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮 力下降？心臟有無受壓？ 血管因素血管因素：嚴重休克容量復蘇后的血管麻痹？ 有無血管過度擴張的因素？有無中樞性血管麻痹

5、的原因？比如腦干功能損傷導致的交感神經(jīng)功能 缺失，嚴重酸中毒，嚴重低溫導致的血管麻痹？ 另外還應注意觀察血壓變化和心率心律變 化的關(guān)系，心率快血壓低，心率慢血壓低 等特征性的變化 原因原因 關(guān)注詢問外科問題關(guān)注詢問外科問題，外科操作有無對血壓 的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是 否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹 (交感神經(jīng)功能喪失因素？) 排除了所有原因后，主刀醫(yī)生說- 在做腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的 低血壓低血壓 ） 之前一直開的硬膜外血壓清除，沒說有腦 干和軸突的損傷 血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識 心血管中樞心血管中樞( Ca

6、rdiovascular Center)是指位于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)、與心血管反射有關(guān)的神經(jīng)元集 中的部位。 目前認為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的各級水平，包括脊髓灰質(zhì)側(cè)角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 下丘腦、小腦、大腦的邊緣葉以及大腦皮層的一 些部位。但其基本中樞位于延髓。 心血管中樞( Cardiovascular Center 控制心交感神經(jīng)和交 感縮血管神經(jīng)的緊張 性活動的神經(jīng)元主要 集中分布在延髓頭端 腹外側(cè)部 延髓心血管中樞延髓心血管中樞 在動物實驗中，如在延髓上緣橫斷腦干后， 動脈血壓并無明顯變化，但如果將橫斷水 平逐步移向腦干尾端，則動脈血壓逐步降 低，當橫斷水平下移至延髓的上部時，血 壓很快下降至4050mmHg。由此說明延 髓存在有調(diào)節(jié)心血管活動的基本中樞，該 中樞在相當大的程度上對血壓、心輸出量 及器官血流量分配等進行了調(diào)節(jié) 總結(jié) 血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓 我們做麻醉的一定要和術(shù)者同步 由此可見麻醉醫(yī)生在術(shù)中關(guān)注外科操作并 熟悉外科手術(shù)過程的重要性 圍術(shù)期危機的處理除了良好的臨床思維，必須注 意監(jiān)測條件的配備監(jiān)測條件的配備和手術(shù)團隊的協(xié)作手術(shù)團隊的協(xié)作。 監(jiān)測條件的配備監(jiān)測條件的配備應該是建立在對術(shù)前病情整體評 估基礎(chǔ)上的準備，應有較強的針對性，比如中心 靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，血氣監(jiān)測，神經(jīng)功能監(jiān)測， 體溫檢測等。 手術(shù)團隊的協(xié)作手術(shù)團隊的協(xié)作