糖尿病社區(qū)治療及最新進(jìn)展(社區(qū)醫(yī)生講課)

1、1 糖尿病的社區(qū)管理 2 糖尿病簡(jiǎn)介 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互 作用所引起的臨床綜合征，因胰島素 缺乏、分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰 島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂 肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂， 臨床以高血糖為主要標(biāo)志，是一種慢 性、非傳染性、全身性、終身性疾病。 中國(guó)糖尿病的患病率 2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó) 20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7% 我國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的 國(guó)家。 2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 中國(guó)糖尿病患者數(shù)已達(dá)到驚人的9240萬(wàn)！ 患病人數(shù)（萬(wàn)） N Engl J

2、 Med 2010;362:1090-101. n=46,239，20歲 14個(gè)省市自治區(qū)OGTT篩查，空腹及餐后2 h血糖檢測(cè) 中國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行 Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101 l年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國(guó)9,240 萬(wàn)成年人有糖尿病男性5,020萬(wàn)，女性4,220萬(wàn) l 糖尿病前期的患病率15.5% 糖尿病患病率糖尿病前期患病率 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 2型糖尿?。哼M(jìn)展性的疾病 Additional factors of type 2 di

3、abetes progression Parameters of carbohydrate metabolism 時(shí)間 Pre- diabetes Diabetes 血糖 藥物治療需求 糖尿病并發(fā)癥 體重 心血管風(fēng)險(xiǎn) 低血糖風(fēng)險(xiǎn) B細(xì)胞功能 診斷糖尿病 患病率(%) 0 2 4 6 8 10 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- 新診斷2型糖尿病-餐后血糖升高為主 J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 上海社區(qū)研究 2007-2008年中國(guó)年中國(guó)14省流行病學(xué)調(diào)查省流行病學(xué)調(diào)查 中國(guó)糖尿病前期人群：以負(fù)荷后血糖升高為主中國(guó)糖尿病

4、前期人群：以負(fù)荷后血糖升高為主 Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101 N=46239 I-IGT I-IFG IGT/IFG I-IFG： 單純性空腹血糖受損：?jiǎn)渭冃钥崭寡鞘軗p： WHO認(rèn)為空腹血糖在之間為空腹血糖受損，認(rèn)為空腹血糖在之間為空腹血糖受損，ADA則將這一則將這一 切點(diǎn)下調(diào)至切點(diǎn)下調(diào)至 I-IGT：?jiǎn)渭冃蕴悄土繙p低：?jiǎn)渭冃蕴悄土繙p低：OGTT2小時(shí)血糖范圍為小時(shí)血糖范圍為 FPG切點(diǎn)切點(diǎn) 糖尿病診斷請(qǐng)記住以下數(shù)值糖尿病診斷請(qǐng)記住以下數(shù)值 z6.1 z（空腹血糖正常值上限）（空腹血糖正常值上限） z（診斷

5、糖尿病空腹血糖的界限值）（診斷糖尿病空腹血糖的界限值） z（餐后（餐后2小時(shí)血糖正常值上限）小時(shí)血糖正常值上限） z z（診斷糖尿病餐后診斷糖尿病餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖的界限值）小時(shí)或隨機(jī)血糖的界限值） 高血糖的診斷高血糖的診斷 糖糖 尿尿 病病 I-IFG單純性空腹血糖受損單純性空腹血糖受損IFG+IGT 正常正常 I-IGT 單純性單純性 糖耐量減低糖耐量減低 OGTT2小時(shí)血糖小時(shí)血糖(mmol/L) 空腹血糖空腹血糖(mmol/L) 2007中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98

6、空腹血糖受損空腹血糖受損 （IFG） WHO/CDS：空腹血糖：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L；ADA：空腹血糖：空腹血糖 6.9 mmol/L；且；且2小時(shí)血糖小時(shí)血糖45歲，若FPG 6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提 出空腹血糖5.6 mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每 年復(fù)查一次血糖 凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT 或IFG者，需進(jìn)一步查OGTT 若正常，每年復(fù)查一次 若仍IGT或IFG，每36個(gè)月復(fù)查血糖 若為糖尿病，按糖尿病人管理 15 糖尿病的治療 糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測(cè) 特殊情況的處理

7、 治療的基本原則 限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的 疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注 治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥， 遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā) 癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 為達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理 體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體 化指導(dǎo) 17 2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南 教育內(nèi)容 什么是糖尿病？ 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性 個(gè)體化的治療目標(biāo) 合適的生活方式和飲食方案 治療中有規(guī)律鍛煉的重要性 飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系 血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義

8、以及需要采取的措施 如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿 病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng) 患者應(yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的心理教育 18 糖尿病飲食最根本的大原則糖尿病飲食最根本的大原則 z1、合理控制總熱能、合理控制總熱能（不能吃飽）（不能吃飽） z2、平衡膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)（食物多（食物多 樣）樣） z3、合理烹調(diào)、定時(shí)定量、合理烹調(diào)、定時(shí)定量 z4、細(xì)嚼慢咽、交替進(jìn)食、適當(dāng)加餐細(xì)嚼慢咽、交替進(jìn)食、適當(dāng)加餐 z 運(yùn)動(dòng)治療的作用 改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 增強(qiáng)體質(zhì) 20 注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)

9、年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳） 適量運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng)降血糖降血糖 z1、運(yùn)動(dòng)要適當(dāng)：、運(yùn)動(dòng)要適當(dāng)： z2、強(qiáng)度適當(dāng)、強(qiáng)度適當(dāng) z3、時(shí)間適當(dāng)、時(shí)間適當(dāng) z4、利用各種機(jī)會(huì)，各種形式運(yùn)動(dòng)、利用各種機(jī)會(huì)，各種形式運(yùn)動(dòng) z5、運(yùn)動(dòng)要堅(jiān)持、運(yùn)動(dòng)要堅(jiān)持 z “擠擠”時(shí)間運(yùn)動(dòng)的竅門(mén)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的竅門(mén) 非自駕機(jī)動(dòng)車(chē)的員工，上、下班非自駕機(jī)動(dòng)車(chē)的員工，上、下班及看病及看病途途 中，提前兩站地左右下車(chē)，步行至中，提前兩站地左右下車(chē)，步行至醫(yī)院、醫(yī)院、 單位單位、家。家。 在不影響工作的前提下，多從座位上站起在不影響工作的前提下，多從座位上站起 來(lái)活動(dòng)活

10、動(dòng)，哪怕是多喝水，多去幾次廁來(lái)活動(dòng)活動(dòng)，哪怕是多喝水，多去幾次廁 所；有機(jī)會(huì)出樓跑到陽(yáng)光下，哪怕是幾分所；有機(jī)會(huì)出樓跑到陽(yáng)光下，哪怕是幾分 鐘。鐘。 手洗衣服，手洗衣服，多擦地，擦家具多擦地，擦家具/辦公家具。辦公家具。 盡量少乘電梯，走著上樓。盡量少乘電梯，走著上樓。 晚飯后全家一起去散步。晚飯后全家一起去散步。 不工作的時(shí)間，不工作的時(shí)間，約著朋友一起約著朋友一起出去玩。出去玩。 藥物治療 口服降糖藥 促胰島素分泌劑（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)） 雙胍類(lèi)藥物 -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類(lèi)藥物) 二肽激肽酶4抑制劑（DPP4抑制劑） 胰島素 腸促胰島素激素受體激動(dòng)劑或類(lèi)似物（GLP1）

11、 23 促胰島素分泌劑 1、磺脲類(lèi)藥物 （1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。 （2）磺脲類(lèi)藥物種類(lèi)、常用劑量及范圍： 最大劑量 格列苯脲(優(yōu)降糖5.0mg bid 15mg/d 格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid 320mg/d 格列齊特緩釋片 格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Q.D 30mg/d 格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亞莫利、萬(wàn)素平)1mgQ.D 6mg/d 均為餐前30分鐘口服 非磺脲類(lèi)藥物-格列奈類(lèi) 類(lèi)似磺脲類(lèi)藥物，如瑞格列奈和那格列奈 促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從

12、而有效減低餐 后高血糖 可與雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、-糖苷酶抑制劑等 藥物聯(lián)合使用 單獨(dú)使用較少引起低血糖 雙胍類(lèi)藥物 肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物 二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片) 0.5 g tid，最大劑量2 g/d 注意事項(xiàng) 二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用 缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過(guò)程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)， 應(yīng)停藥 1.飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰 瘍病慎用 -糖苷酶抑制劑 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一 線治療藥物 可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用 無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng), 單獨(dú)用藥不引起低血糖 腸道炎癥、腸梗阻

13、者禁用 阿卡波糖(拜唐蘋(píng)、卡博平) 50mg tid 100 mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4 mg tid 均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。 噻唑烷二酮類(lèi)藥物 促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性， 降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也 可減輕胰島素抵抗。 種類(lèi): 羅格列酮（文迪雅），（） 吡格列酮(艾汀等（） 胰島素 1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者 口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并

14、發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài) 用藥方法聯(lián)合用藥 當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素 分泌劑、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和-糖苷酶抑制 劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用 各類(lèi)口服藥還可與胰島素合用 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副 作用并提高療效 同一類(lèi)口服降糖藥不得聯(lián)合使用 促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi),格列奈類(lèi) 糖苷酶抑制劑 雙胍類(lèi)藥物 噻唑烷二酮 類(lèi)藥物 胰島素 ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-136. 雙胍類(lèi) 格列酮類(lèi) 糖苷酶抑制劑 胰島素抵抗 雙胍類(lèi) 長(zhǎng)效磺脲類(lèi) 格列酮類(lèi) 長(zhǎng)效胰島素或 胰島素類(lèi)似物 空腹高血糖 糖苷酶抑制劑 短效磺脲類(lèi) 格列奈類(lèi)

15、格列酮類(lèi) 短效常規(guī)胰島素 或胰島素類(lèi)似物 餐后高血糖 磺脲類(lèi) 格列奈類(lèi) 胰島素 胰島素缺乏 代謝狀態(tài) 降糖藥 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南 基于不同代謝狀態(tài)選擇藥物 肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序 飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制 加用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi) 藥物或糖苷酶抑制劑 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥 物加磺脲類(lèi)或非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑 加用胰島素或改為胰島素治療* 每一步均 檢查患者 的順應(yīng)性 失 敗 失 敗 失 敗 非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序 飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制 加用磺酰脲類(lèi)或格列奈類(lèi)或 雙胍類(lèi)、-糖苷酶抑制劑 加用胰島素 改為胰島素或加上噻唑烷二酮類(lèi)

16、藥物 每一步均 檢查患者 的順應(yīng)性 失 敗 失 敗 失 敗 患者血糖的自我監(jiān)測(cè) 必要性： 提高治療安全性和有效性的必要措施 血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式 應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目的結(jié)果 自我監(jiān)測(cè)包括： 血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè) (只有在無(wú)法檢測(cè)血 糖的情況下進(jìn)行)，并記錄 2010版中國(guó)2型糖尿病防冶指南 糖尿病控制目標(biāo)調(diào)整為HbA1c7.0% 2010中國(guó)2型糖尿病防治指南 一般情況HbA1c應(yīng)控制在7.0%)，則進(jìn)入下一步治療 主要治療路徑 備選治療路徑 一線藥物治療 二線藥物治療 三線藥物治療 四線藥物治療 生活方式干預(yù) 生 活 方 式 干 預(yù) 二

17、甲雙胍 胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑 基礎(chǔ)胰島素或 預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或 每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物 胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-抑制劑 胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或 DPP-抑制劑 或或 GLP-1受體激動(dòng)劑 基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素 2010版中國(guó)2型糖尿病防冶指南 糖尿病治療路徑顯著調(diào)整 糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥的院前診斷及處理 酮癥酸中毒 非酮癥高血糖高滲性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 u社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應(yīng)檢查血糖，如為 低血糖所致，按以上方法處理。如排除低血糖后， 可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血糖高滲性昏迷，應(yīng)給 予吸氧、靜脈滴注生理鹽水，并立即送往就近的上 級(jí)醫(yī)院