2016.4.3胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1 2016.4.3胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范 PPT課件課件 第1頁/共35頁 第2頁/共35頁 第3頁/共35頁 第4頁/共35頁 第5頁/共35頁 3臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：胎盤早剝的典型癥狀是陰胎盤早剝的典型癥狀是陰 道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血 特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕 34周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與 陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多 表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部

2、表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部 分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度 低，間歇期也不能完全放松。低，間歇期也不能完全放松。 第6頁/共35頁 第7頁/共35頁 第8頁/共35頁 3實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：主要監(jiān)測產(chǎn)婦的貧主要監(jiān)測產(chǎn)婦的貧 血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì) 等。進(jìn)行凝血功能檢測和纖溶系統(tǒng)確診等。進(jìn)行凝血功能檢測和纖溶系統(tǒng)確診 試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。 第9頁/共35頁 第10頁/共35頁 第11頁/共35頁 第12頁/共35頁 第13頁/共35頁 3終止妊娠：終止妊娠： （1）

3、陰道分娩：）陰道分娩：如胎兒已死亡，如胎兒已死亡， 在評價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道在評價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道 分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡， 且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治 療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓 及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血?？s宮素及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血?？s宮素 的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴 有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn) 術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處 第14頁/共35

4、頁 理。理。胎兒存活者，以顯性出血胎兒存活者，以顯性出血 為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情 況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩 者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分 娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮 底高度、宮縮與出血情況，建議全底高度、宮縮與出血情況，建議全 程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi) 狀況，并備足血制品。狀況，并備足血制品。 第15頁/共35頁 （2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：孕）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：孕32周以上，周以上， 胎兒存活，胎盤早剝胎兒存活，胎盤早剝級以上，建

5、級以上，建 議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降 低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中，低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中， 如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程 無進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近無進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近 足月的輕度胎盤早剝者，病情可能足月的輕度胎盤早剝者，病情可能 隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議 剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。 第16頁/共35頁 4保守治療：保守治療：對于孕對于孕3234周周0I 級胎盤早剝者，可予以保守治療。孕級胎盤早剝者，可予以保守治療。孕 34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促周

6、以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促 胎肺成熟。孕胎肺成熟。孕2832周，以及周，以及28孕孕 周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、 子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)， 行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。 分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后 再?zèng)Q定。保守治療過程中，應(yīng)密切行再?zèng)Q定。保守治療過程中，應(yīng)密切行 超聲檢查，監(jiān)測胎盤早剝情況。一旦超聲檢查，監(jiān)測胎盤早剝情況。一旦 第17頁/共35頁 出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、 凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立

7、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立 即終止妊娠。即終止妊娠。 第18頁/共35頁 5產(chǎn)后出血的處理：產(chǎn)后出血的處理：由于凝血由于凝血 功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早 剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)給予促剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)給予促 宮縮藥物，針對性補(bǔ)充血制品。另宮縮藥物，針對性補(bǔ)充血制品。另 可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈 栓塞、子宮切除等手段控制出血。栓塞、子宮切除等手段控制出血。 第19頁/共35頁 6嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科強(qiáng)調(diào)多學(xué)科 聯(lián)合治療，在聯(lián)合治療，在DIC處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ) 充血容量及凝血因

8、子，應(yīng)在改善休克充血容量及凝血因子，應(yīng)在改善休克 狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，以阻止凝狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，以阻止凝 血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性 凝血。對腎功能不全的處理，在改善凝血。對腎功能不全的處理，在改善 休克后仍少尿者（尿量休克后仍少尿者（尿量17ml/h） 則給予利尿劑（呋塞米、甘露醇等）則給予利尿劑（呋塞米、甘露醇等） 處理。注意監(jiān)測腎功能，維持電解質(zhì)處理。注意監(jiān)測腎功能，維持電解質(zhì) 及酸堿平衡，必要時(shí)行血液透析治療。及酸堿平衡，必要時(shí)行血液透析治療。 第20頁/共35頁 彌散性血管內(nèi)彌散性血管內(nèi) 凝血凝血 第21頁/共35頁 彌漫性血管內(nèi)凝血，

9、常簡寫做彌漫性血管內(nèi)凝血，常簡寫做DIC， 是某些疾病發(fā)展過程中一種病理生是某些疾病發(fā)展過程中一種病理生 理狀態(tài)，多發(fā)生于感染、敗血癥、理狀態(tài)，多發(fā)生于感染、敗血癥、 外科手術(shù)后、較大創(chuàng)傷后、惡性腫外科手術(shù)后、較大創(chuàng)傷后、惡性腫 瘤、病理產(chǎn)科（胎盤早期剝離、羊瘤、病理產(chǎn)科（胎盤早期剝離、羊 水栓塞、胎死宮內(nèi)等）的患者中。水栓塞、胎死宮內(nèi)等）的患者中。 出現(xiàn)出現(xiàn)DIC現(xiàn)象時(shí)表明患者出現(xiàn)危險(xiǎn)，現(xiàn)象時(shí)表明患者出現(xiàn)危險(xiǎn)， 可能會發(fā)生多部位出血、休克、出可能會發(fā)生多部位出血、休克、出 現(xiàn)內(nèi)臟、皮膚和肢體的栓塞，應(yīng)及現(xiàn)內(nèi)臟、皮膚和肢體的栓塞，應(yīng)及 時(shí)診斷并進(jìn)行處理時(shí)診斷并進(jìn)行處理. 第22頁/共35頁 彌

10、散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。DICDIC時(shí)時(shí) 蛋白溶解過程（凝血或纖溶）處于蛋白溶解過程（凝血或纖溶）處于 優(yōu)勢，將在很大程度上決定臨床表優(yōu)勢，將在很大程度上決定臨床表 現(xiàn)的特征。以凝血為主者可只表現(xiàn)現(xiàn)的特征。以凝血為主者可只表現(xiàn) 為血栓栓塞性為血栓栓塞性DICDIC；以纖溶為主者可；以纖溶為主者可 發(fā)展為急性消耗性出血。也可在上發(fā)展為急性消耗性出血。也可在上 述之間呈現(xiàn)一種廣譜的，涉及不同述之間呈現(xiàn)一種廣譜的，涉及不同 類型的類型的DICDIC臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。 第23頁/共35頁 1.出血出血 多部位出血常預(yù)示急性多部位

11、出血常預(yù)示急性DIC。以皮膚。以皮膚 紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位滲紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位滲 血多見。在手術(shù)中或術(shù)后傷口部位不血多見。在手術(shù)中或術(shù)后傷口部位不 斷滲血及血液不凝固。斷滲血及血液不凝固。 2.血栓栓塞血栓栓塞 由于小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或小靜脈內(nèi)血由于小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或小靜脈內(nèi)血 栓引起各種器官微血栓形成，導(dǎo)致器栓引起各種器官微血栓形成，導(dǎo)致器 官灌注不足、缺血或壞死。表現(xiàn)皮膚官灌注不足、缺血或壞死。表現(xiàn)皮膚 末端出血性死斑；手指或足趾壞疽。末端出血性死斑；手指或足趾壞疽。 第24頁/共35頁 3.休克休克 DIC的基礎(chǔ)疾病和的基礎(chǔ)疾病和DIC疾病本身都可疾病本身都可 誘發(fā)休

12、克。誘發(fā)休克。 4.各臟器功能受損各臟器功能受損 重要器官重要器官腎臟受損率腎臟受損率25%67%， 表現(xiàn)為血尿、少尿、甚至無尿；表現(xiàn)為血尿、少尿、甚至無尿； 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) 第25頁/共35頁 功能障礙表現(xiàn)意識改變、抽搐或昏功能障礙表現(xiàn)意識改變、抽搐或昏 迷；迷；呼吸功能受影響表現(xiàn)肺出血、呼吸功能受影響表現(xiàn)肺出血、 不同程度的低氧血癥；不同程度的低氧血癥；消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 表現(xiàn)消化道出血等；表現(xiàn)消化道出血等；肝功能障礙肝功能障礙 22%57%，表現(xiàn)黃疸、肝功能衰，表現(xiàn)黃疸、肝功能衰 竭。竭。 第26頁/共35頁 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血檢查檢查 1.常用的快速簡易的實(shí)驗(yàn)室篩選檢常用

13、的快速簡易的實(shí)驗(yàn)室篩選檢 查包括：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)查包括：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí) 間、激活的部分凝血活酶時(shí)間、凝間、激活的部分凝血活酶時(shí)間、凝 血酶時(shí)間、纖維蛋白原水平、血酶時(shí)間、纖維蛋白原水平、D-二二 聚體等聚體等 同時(shí)有下列同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異 常常 2.DIC特殊的檢查適用于篩選檢查后特殊的檢查適用于篩選檢查后 仍不能確診者。仍不能確診者。 第27頁/共35頁 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血診斷診斷 DIC診斷的一般標(biāo)準(zhǔn)：診斷的一般標(biāo)準(zhǔn)： 1.存在易致存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 無論是國內(nèi)，還是國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無論是國內(nèi)，還是國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 是否存在基

14、礎(chǔ)疾病極為重要。若沒是否存在基礎(chǔ)疾病極為重要。若沒 有明確誘發(fā)有明確誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病診斷應(yīng)的基礎(chǔ)疾病診斷應(yīng) 慎重。如感染、惡性腫瘤、大型手慎重。如感染、惡性腫瘤、大型手 術(shù)或創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等。術(shù)或創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等。 第28頁/共35頁 2.有下列有下列2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) （1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。 （2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán) 障礙或休克。障礙或休克。 （3）廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性）廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性 缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或 不明原因的肺、腎、腦等器官功能不明原因的肺、腎、腦

15、等器官功能 衰竭。衰竭。 （4）抗凝治療有效。）抗凝治療有效。 第29頁/共35頁 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血治療治療 由于由于DIC的誘發(fā)因素以及臨床表現(xiàn)的的誘發(fā)因素以及臨床表現(xiàn)的 嚴(yán)重程度各不相同，治療決策應(yīng)是個(gè)嚴(yán)重程度各不相同，治療決策應(yīng)是個(gè) 體化。體化。 1.基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病治療 加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療是消減加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療是消減DIC促發(fā)因促發(fā)因 素，增加患者存活的首要措施。素，增加患者存活的首要措施。 2.血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用 應(yīng)用血液制品實(shí)際是一種替代性治療。應(yīng)用血液制品實(shí)際是一種替代性治療。 包括濃縮血小板懸液、新鮮冰凍血漿、包括濃縮血小板懸液、新鮮冰凍血漿、 冷沉淀、新鮮全血、凝血酶原復(fù)合物冷沉淀、新鮮全血、凝血酶原復(fù)合物 等等。等等。 第30頁/共35頁 3.肝素應(yīng)用肝素應(yīng)用 肝素治療可使某些慢性肝素治療可使某些慢性DIC患者受患者受 益。也用于急性益。也用于急性DIC患者，應(yīng)用時(shí)患者，應(yīng)用時(shí) 需審慎。需審慎。 4.纖溶抑制劑纖溶抑制劑 應(yīng)用時(shí)需慎重。應(yīng)用時(shí)需慎重。 第31頁/共35頁 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血預(yù)后預(yù)后 DIC的最終結(jié)果早已被知曉。由血的最終結(jié)果早已被