骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房

1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房右膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房 主要內(nèi)容 1 1、膝膝OAOA相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 2 2、匯報(bào)病史、匯報(bào)病史 3 3、提出護(hù)理問題、提出護(hù)理問題 4 4、護(hù)理措施、護(hù)理措施 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是世 界上最常見的一類關(guān)節(jié)疾病，是最常見的關(guān)節(jié)炎形式 和引起慢性殘疾的首要因素，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、退 行性骨關(guān)節(jié)病、肥大或增生性關(guān)節(jié)炎，主要以關(guān)節(jié)軟 骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征。KOA 對(duì)人類的威 脅正在迅速增加，有效的治療和預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎已成為 重大的公共衛(wèi)生學(xué)問題。 膝骨性關(guān)節(jié)炎概念膝骨性關(guān)節(jié)炎概念 破壞破壞過程過程 年齡：KOA 的發(fā)病率

2、隨 年齡的增高而增高。 40 歲以后明顯增高 ，近10 年來在某些 國家和地區(qū)，OA 患 病人群中，發(fā)病率最 高的年齡段已不再是 60 歲以上的老年人 口，而是4656 歲 的中年人群 性別：早在1805 年就 已發(fā)現(xiàn)OA 好發(fā)于 女性，尤其是生理 絕經(jīng)后的婦女，雌 激素的缺乏可能是 KOA 的全身性易感 因素 肥胖：肥胖對(duì)KOA 的 作用機(jī)理是體重超 重導(dǎo)致負(fù)重活動(dòng)中 膝關(guān)節(jié)過度負(fù)荷， 引起軟骨破壞，韌 帶和其他支持結(jié)構(gòu) 損傷 膝膝骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎的影響因素的影響因素 職業(yè)與損傷：一些特殊的 職業(yè)因長(zhǎng)期的某種體位 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的慢性勞損 、關(guān)節(jié)軟骨長(zhǎng)期受高強(qiáng) 度的應(yīng)力摩擦或受傷而 引起此病

3、。如礦工、采 棉花者、重體力勞動(dòng)者 、舞蹈者 遺傳：遺傳因素在OA 人群中的暴露強(qiáng)度 遠(yuǎn)高于非OA 人群 生活方式及居住環(huán)境： 經(jīng)常蹲位排便、飲酒 、吸煙、長(zhǎng)居潮濕和 寒冷環(huán)境為KOA 的危 險(xiǎn)因素 姚興璋,李興勇.從流行病學(xué)淺析膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素J.西部中醫(yī)藥，2012，25(9)：132-134. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)局部疼痛和壓痛。早期為輕度或中度間斷性隱痛， 休息后好轉(zhuǎn)，隨病情發(fā)展出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒?dòng) 受限 疼痛 患者可出現(xiàn)晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及黏著感，活動(dòng)后可緩解。 骨關(guān)節(jié)炎晨僵時(shí)間短、一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超 過半小時(shí) 晨僵 由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)表面粗糙出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)

4、時(shí)骨摩 擦音（感）、捻發(fā)感關(guān)節(jié)摩擦音 早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌 漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍 觸及骨贅。 關(guān)節(jié)腫脹 目前OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)最少存在1+2 或1+3+5+6或1+4+5+6條者可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性O(shè)A 近1個(gè)月 反復(fù)膝 關(guān)節(jié)疼 痛 1 1 X片（站立 或負(fù)重位 ）示關(guān)節(jié) 間隙變窄 、軟骨下 骨硬化或/ 和囊性變 ，關(guān)節(jié)緣 骨贅形成 2 2 關(guān)節(jié)液 （至少 2次） 清亮、 粘稠 WBC200 0/ml 3 3 年齡 40 歲 4 4 活動(dòng)時(shí)有 骨擦音 （感） 6 6 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)

5、節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 5 晨僵不 超過 30min n 目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 n 原則：非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療 ，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性 別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇 合適的治療方案。 治療 治療方法 初次就診且癥狀不重的骨性關(guān)節(jié)炎患者的首選的治療 方式。 非藥物治療 健康教育 物理治療 行動(dòng)支持 自我行為療法(適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)），減肥，有 氧鍛煉(游泳、自行車)，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練(如膝關(guān)節(jié)在非 負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，肌力訓(xùn)練等 增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)。如：針灸、按摩 、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。 采用拐杖

6、、助行器減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重。 改變負(fù)重力線根據(jù)內(nèi)翻、外翻情況選擇矯形支具或矯形鞋. 如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治 療 藥物治療 局部用藥 全身用藥 對(duì)乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000mg，非甾體類 抗炎鎮(zhèn)痛藥（如：芬必得、扶他林），其他（曲馬多 、阿片類鎮(zhèn)痛劑），軟骨保護(hù)劑（氨基葡萄糖） 非甾體類貼劑、膏劑，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，不良反 應(yīng)輕微 透明質(zhì)酸納、糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)腔注射 關(guān)節(jié)腔清理、關(guān)節(jié)融合、游離體摘除、截骨術(shù)、膝關(guān) 節(jié)置換 手術(shù)治療 (2) (3) 推 薦 (1) 為短期內(nèi)緩解疼痛可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不建議使用透明質(zhì)酸 不建議使用針灸療法、外側(cè)楔形墊、氨基葡萄

7、糖和軟骨素 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不一定優(yōu)于理療或藥物治療，主要只針對(duì)于有半月板撕裂或關(guān) 節(jié)腔內(nèi)存在游離體的OA患者，在其他的情況下并不支持關(guān)節(jié)鏡的廣泛使用。 美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)對(duì)美國膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的循證醫(yī)學(xué)解讀 病史匯報(bào) 床號(hào)床號(hào)：* 姓名姓名：* 性別性別：男 年齡年齡：63歲 入院時(shí)間入院時(shí)間： 2015年12月14日 主訴主訴：患者系無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受 限四年余，加重半年余 入院診斷入院診斷：右膝骨性關(guān)節(jié)炎，右側(cè)原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病 病史匯報(bào) P79:次/分 R: 20次/分 Bp:151/104mmhg ?？茩z查?？茩z查：右股四頭肌稍萎縮，自主屈伸活動(dòng)0-9

8、0髕骨、腘窩壓 痛（+） 輔助輔助檢查：檢查：MRI示右腿退行性關(guān)節(jié)病，股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié) 面下軟骨缺損，脛骨內(nèi)側(cè)髁囊性病變，內(nèi)外側(cè)半月板損傷 X線示關(guān)節(jié)周圍骨贅形成 入院后醫(yī)囑予低鹽飲食、監(jiān)測(cè)血壓并完善相關(guān)檢查 12-18在全麻下行右膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形+清理+腓骨沉降 術(shù)，手術(shù)順利安返病房術(shù)后醫(yī)囑予止疼等對(duì)癥處理 患者住院期間體溫、二便均正常，血壓波動(dòng)在117-157/78-104mmhg之間 術(shù)后于12-21出院。 影像資料 疼痛 焦慮 護(hù)理問題 舒適的改變、軀體移動(dòng) 障礙 知識(shí)缺乏 肌肉萎縮 潛在并發(fā)癥：感染、下 肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)積 液、關(guān)節(jié)僵硬、止血帶 反應(yīng) 潛在并發(fā)癥：排斥

9、反應(yīng) 、切口愈合不良、血管 、神經(jīng)損傷、切口內(nèi)慢 性炎癥 術(shù)后合理 安排體位 ，維持良 好的姿勢(shì) ，保證患 者軀體舒 適 1 集中各項(xiàng) 護(hù)理操作 ，動(dòng)作輕 柔，減輕 或消除疼 痛刺激， 盡可能減 輕患者痛 苦 2 每日準(zhǔn)確評(píng) 估患者疼痛 類型、性質(zhì) 等術(shù)后遵醫(yī) 囑予氟比洛 芬酯靜脈滴 注，并觀察 藥物作用及 副作用 4 給予心理 護(hù)理，教 會(huì)患者放 松的技巧 ，如聊天 、聽音樂 、看報(bào)紙 等分散其 注意力 5 1、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷、功能鍛煉有關(guān) 出院評(píng)估：患者疼痛減輕 3 每日合理 安排功能 鍛煉時(shí)間 ，若疼痛 明顯可在 止疼藥用 過之后鍛 煉或減少 鍛煉次數(shù) 護(hù)理措施 入院時(shí) 熱情接 待患者

10、 減輕其 環(huán)境陌 生感， 做好入 院宣教 1 發(fā)放健康 宣教手冊(cè) ，介紹疾 病相關(guān)知 識(shí)，關(guān)節(jié) 鏡手術(shù)及 術(shù)后康復(fù) 2 多與患 者溝通 了解其 所慮， 開導(dǎo)安 慰病人 3 管床醫(yī)生 提前告知 手術(shù)大概 費(fèi)用，取 得家屬及 患者的配 合 4 2、焦慮 與擔(dān)心費(fèi)用及術(shù)后效果有關(guān) 出院評(píng)估：患者焦慮較前減輕 3、舒適的改變、軀體移動(dòng)障礙 與術(shù)后生活部分自理有關(guān) n 術(shù)后評(píng)估患者自理能力，落實(shí)患者基礎(chǔ)護(hù)理 n 保持床單位清潔干燥，幫助患者取舒適體位 n 主動(dòng)關(guān)心患者了解患者所需，常用物品放在患 者觸手可及處 出院評(píng)估：患者舒適度增強(qiáng) n 加強(qiáng)病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境 25 4、知識(shí)缺乏 缺乏飲食

11、、功能鍛煉及疾病的 相關(guān)知識(shí) 術(shù)后6小時(shí)后給予清淡易消化飲食，術(shù)后第一天可正常飲食（ 低鹽飲食） 術(shù)前介紹關(guān)節(jié)鏡的相關(guān)知識(shí)、教會(huì)患者正確使用拐杖及功能 鍛煉方法 術(shù)后麻醉清醒后可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天 增加直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，在床邊站立練習(xí)平衡負(fù)重，每 次鍛煉以不感到不適為宜 介紹高血壓的危害，保持良好心態(tài) 出院評(píng)估：患者掌握功能鍛煉方法并能主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉 n n n n 5、肌肉萎縮 與肢體活動(dòng)受限有關(guān) 下肢深靜 脈血栓 術(shù)后觀察患肢的末梢血運(yùn)情況，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉 關(guān)節(jié)腔積液 觀察患肢切口有無劇痛、明顯腫脹、全身發(fā)熱癥狀，必要時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈

12、血栓、關(guān)節(jié)腔積液、感染 、關(guān)節(jié)僵硬、止血帶反應(yīng) 鼓勵(lì)患者多飲水、多食新鮮蔬菜、戒煙（吸煙40年，平均20支/ 天）養(yǎng)成良好生活習(xí)慣 術(shù)后遵醫(yī)囑予疏血通等藥物改善血液循環(huán) 關(guān)節(jié)僵硬 早期功能鍛煉，后期循序漸進(jìn) 止血帶反應(yīng) 術(shù)中根據(jù)患者年齡、性別、肢體周徑及體重指數(shù)選擇最適宜的氣壓止 血帶，給予最佳充氣壓力1。術(shù)后與麻醉復(fù)蘇室交接病人時(shí)嚴(yán)格交接 并觀察肢體皮膚有無損傷（紅腫、水泡、壓痕、破潰、瘀斑等）。 1潘凡武，畢樹雄，潘銀河膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中止血帶充氣壓設(shè)定探討國際骨科學(xué)雜志，2012，33（2）：139-141 感染 術(shù)前清潔皮膚，高錳酸鉀泡腳，嚴(yán)格備皮，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)及體 溫變化，各項(xiàng)治療

13、遵循無菌操作原則，協(xié)助患者做好生活護(hù)理，天氣 變化時(shí)注意保暖 排斥反應(yīng)、切 口愈合不良、 腓骨切口處慢 性炎癥 予術(shù)中使用骨蠟涂抹封閉腓骨段端有關(guān)2。骨蠟是一種不可吸收的 外源性置入物，可能有引起慢性炎癥、增加感染、干擾骨愈合以及發(fā) 生過敏等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)3。 血管、神 經(jīng)損傷 普通人群中腓骨頭下40 68 mm 為損傷血管、神經(jīng)的低危險(xiǎn)區(qū)4。 潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng)、切口愈合不良、腓骨截骨 切口處慢性炎癥，血管神經(jīng)損傷 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、切口有無紅腫、明顯疼痛、皮溫高等表 現(xiàn)，注意患者無發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，血沉、C反應(yīng)蛋白異常等 情況 術(shù)后遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈滴注 術(shù)后觀察切口滲血、

14、末梢感覺運(yùn)動(dòng)情況 2 、 4 徐斌，王瑞，等.關(guān)節(jié)鏡清理輔助腓骨近端截骨術(shù)治療伴內(nèi)翻畸形內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎J.中 國矯形外科雜志，2015，23（5）: 850 851. 3萬伏銀，郭萬首*，張啟棟，程立明.骨蠟在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血作用的有效性和安全性評(píng)價(jià)J.中國矯 形外科雜志，2015，23（17）: 1576 1580. 出院評(píng)估：無并發(fā)癥發(fā)生 出院指導(dǎo) 飲食飲食指導(dǎo)指導(dǎo)：適量攝入蛋白質(zhì)，限制鹽的攝入，每日不超過2克 （約一牙膏蓋，含鈉克）或醬油10ml/d ，多吃新鮮蔬菜水果， 蔬菜每天不少于8兩，水果2-4兩。適當(dāng)攝入海產(chǎn)品如：海帶、紫菜 、海產(chǎn)魚等。多吃豌豆、木耳等含鐵食物不但可以降血壓，還可以 預(yù)防老年人貧血 戒煙限酒戒煙限酒：吸煙會(huì)導(dǎo)致高血壓，尼古丁會(huì)刺激血管內(nèi)化學(xué)感器 反射性引起血壓升高，長(zhǎng)期大量吸煙還會(huì)促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化。限 酒：大量飲酒、高濃度的酒精會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，加重高血壓。 出院指導(dǎo) 休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)：選擇有氧運(yùn)動(dòng)如：散步、慢跑、太極拳等，盡量 減少關(guān)節(jié)的負(fù)重和大幅度活動(dòng)?？刂企w重減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷。注意天 氣變化，避免潮濕受冷，病變的關(guān)節(jié)可選擇護(hù)膝保護(hù)膝關(guān)節(jié)。 心理心理平衡平衡：情緒激動(dòng)及過度緊張、焦慮，保持愉悅心情。 定期復(fù)查：定期復(fù)查：出院后3天左右換次藥，術(shù)后兩周拆線，術(shù)后1個(gè)月 門