危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的生理影響.doc

1、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的生理影響每周麻醉教程輔導(dǎo)3302016年5月4日Laura Beard 博士注冊(cè)麻醉醫(yī)師 , Russells Hall醫(yī)院 , 達(dá)德利 , 英國(guó)Peter Lax博士注冊(cè)麻醉醫(yī)師 , 英國(guó)皇家空軍，英國(guó)M Tindall博士顧問(wèn)麻醉醫(yī)師 , Russells Hall醫(yī)院 , 達(dá)德利 , 英國(guó)Alex Konstantatos博士編輯聯(lián)系方式： 問(wèn)題在繼續(xù)下面輔導(dǎo)之前，試著回答下面的問(wèn)題。這些問(wèn)題的答案和解釋可以在文章的末尾找到。請(qǐng)回答對(duì)或錯(cuò)。1. 對(duì)于一個(gè)創(chuàng)傷性硬膜下血腫和 C2/3 骨折的氣管插管患者，在救護(hù)車轉(zhuǎn)移的過(guò)程中可能發(fā)生的生理變化 :

2、a. 救護(hù)車減速時(shí)有可能增加患者顱內(nèi)壓 (ICP)b. 救護(hù)車加速時(shí)有可能降低患者血壓c. 救護(hù)車加速時(shí)有增加患者誤吸的潛在風(fēng)險(xiǎn)d. 運(yùn)輸期間存在患者低體溫的風(fēng)險(xiǎn)e. 慣性作用可能使不穩(wěn)定性脊柱骨折移位2. 行氣管插管機(jī)械通氣的危重病患者將通過(guò)飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至離家較近的治療機(jī)構(gòu)。航空轉(zhuǎn)運(yùn)期間需要考慮的重要事項(xiàng)包括 :a. 飛機(jī)上升過(guò)程將導(dǎo)致含氣空腔臟器內(nèi)的氣體容積減小b. 氣管導(dǎo)管套囊應(yīng)使用生理鹽水填充，以防止飛機(jī)上升時(shí)容積發(fā)生變化c. 在飛行期間由于 病人的體位 行氣管插管相對(duì)比較容易d. 氣胸患者不應(yīng)該在航空轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行閉式引流e. 航空轉(zhuǎn)運(yùn)總是最快和首選的患者轉(zhuǎn)運(yùn)方式3. 關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的物理原

3、理 :1a. 只有患者受到慣性力沖擊b. 牛頓的第三運(yùn)動(dòng)定律指出 , 每一個(gè)作用力都有一個(gè)大小相等、方向相反的反作用力c. 大氣壓隨海拔高度而增加d. 隨著海拔高度增加，氧濃度保持不變e. 波義爾定律 指出，在恒定的溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與絕對(duì)壓力成反比要點(diǎn)由于急性病理改變和當(dāng)時(shí)所用的治療藥物增加了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的不穩(wěn)定性，降低了患者的代償能力。加速和減速過(guò)程中的慣性力能引起血壓、心率、顱內(nèi)壓和胃內(nèi)壓的顯著改變。飛行過(guò)程中由于大氣壓的降低使患者存在低氧和低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，由于含氣空腔臟器內(nèi)氣體膨脹、振動(dòng)和慣性力損傷也會(huì)繼發(fā)不良事件。開始轉(zhuǎn)運(yùn)之前，在作好準(zhǔn)備和穩(wěn)定患者病情并預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題

4、上花費(fèi)時(shí)間，對(duì)于防止轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件的發(fā)生和減少患者生理改變是必要的。引言危重患者經(jīng)常會(huì)從院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院被轉(zhuǎn)運(yùn)到特殊治療機(jī)構(gòu)或被轉(zhuǎn)運(yùn)到離家更近的醫(yī)院。統(tǒng)計(jì)顯示每年在英國(guó)有超過(guò)11000 次醫(yī)院間重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，重癥醫(yī)學(xué)會(huì) (Intensive Care Society， ICS)1 聯(lián)合大不列顛和愛(ài)爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI) 2制定了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的方案。重癥患者跨院轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生一些不良事件。一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的前瞻性審計(jì)報(bào)告顯示重癥

5、患者轉(zhuǎn)移過(guò)程中不良事件的發(fā)生率達(dá)到34%，其中有 70%被認(rèn)為是可以避免的。這些不良事件中有許多與設(shè)備故障、準(zhǔn)備不充分和病案資料不詳盡/溝通欠完善相關(guān)。 ATOTW 最近發(fā)表了一篇關(guān)于跨院轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的文章，詳細(xì)討論了這些方面3 。危重患者可能在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生明顯的生理變化，低氧、低血壓、心律失常和顱內(nèi)壓(ICP)的變化會(huì)導(dǎo)致患者病情的嚴(yán)重不穩(wěn)定。本教程將探討陸地和航空轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)危重患者的生理影響，并講述如何避免或減少這些不良生理結(jié)果。2陸地轉(zhuǎn)運(yùn)的生理影響患者經(jīng)常被從院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間通過(guò)救護(hù)車來(lái)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。由于危重患者的代償能力降低，救護(hù)車的減速和加速可對(duì)其生理產(chǎn)生顯著的影響。牛頓運(yùn)動(dòng)定律可以

6、解釋加速和減速對(duì)病人的生理影響 ( 圖 1) 。牛頓第一定律一切物體在不受任何外力的作用下，總保持勻速直線運(yùn)動(dòng)狀態(tài)或靜止?fàn)顟B(tài)，直到有外力迫使它改變這種狀態(tài)為止。牛頓第二定律物體的作用力（ F）等于物體的質(zhì)量（ m）乘以物體的加速度（ a）： F = ma。牛頓第三定律每一個(gè)作用力都有一個(gè)大小相等方向相反的反作用力。圖 1：牛頓運(yùn)動(dòng)三定律牛頓第三定律指出 , 每一個(gè)作用力都有一個(gè)大小相等方向相反的反作用力。當(dāng)患者受到外力作用加速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大小相等方向相反的作用力被稱為慣性( 圖 2a/b)（圖中藍(lán)色箭頭為“加速”，綠色箭頭為“慣性力”）圖 2a 加速例如 , 如圖 2a 所示，當(dāng)救護(hù)車加速時(shí)，產(chǎn)

7、生外力的方向是朝向患者頭部的方向。而慣性力是相反的方向即朝向患者腳的方向。這個(gè)慣性力引起器官和血液等體液向患者腳的方向移動(dòng)。移動(dòng)的數(shù)量取決于速度、加速度的大小和方向。加速度的方向可以為前后、橫向或頭尾方向。通常救護(hù)車運(yùn)輸中加速度的方向是頭尾方向，會(huì)產(chǎn)生顯著的生理影響4 。3（圖中藍(lán)色箭頭為“減速”，綠色箭頭為“慣性力”）圖 2b 減速圖 2b 所示減速會(huì)產(chǎn)生相反的效果，這時(shí)引起減速的外力朝向腳的方向，患者的血液向頭部移動(dòng)。救護(hù)車的剎車力（原文為“ The breaking force ”，疑為“ The braking force ”）遠(yuǎn)大于加速度力，因此減速比加速對(duì)患者的影響更大 4 。加速

8、引起的生理影響：心血管系統(tǒng)血液淤積在下肢使靜脈回流減少，心輸出量減少，導(dǎo)致低血壓。健康狀態(tài)下，壓力感受器受體會(huì)反射性增加血管張力來(lái)代償?shù)脱獕骸Ｈ欢?，在危重患者，由于病情危重如敗血癥或治療藥物的作用使得壓力感受器反射性的調(diào)節(jié)作用明顯減少或缺失。嚴(yán)重低血壓發(fā)生時(shí)可能需要增加正性肌力藥和血管加壓藥。低血容量和正壓通氣都會(huì)使心臟前負(fù)荷減少而加重低血壓4 。神經(jīng)系統(tǒng)低血壓可以導(dǎo)致腦灌注的減少，從而影響患者的意識(shí)水平。頭部損傷的患者由于需要維持一定的腦灌注壓，這點(diǎn)尤為重要。腦灌注壓（ CPP）= 平均動(dòng)脈壓（ MAP ） 顱內(nèi)壓（ ICP）減速引起的生理影響：心血管系統(tǒng)由于慣性力將血液向頭部“推送”，靜脈

9、回流將增加。心臟損傷的患者，右心室容積的4增加會(huì)導(dǎo)致心臟衰竭，肺水腫以及心律不齊。神經(jīng)系統(tǒng)由于靜脈血液和腦脊液的移動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。這對(duì)于顱內(nèi)壓已經(jīng)增高的患者十分重要，因?yàn)樗麄冊(cè)跍p速的過(guò)程中，腦灌注壓可能進(jìn)一步降低。胃腸道系統(tǒng)慣性力驅(qū)使胃向患者頭部移動(dòng)，將增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔臟器向頭部移位增加跨膈肌壓，導(dǎo)致更小的潮氣量或者更高的胸內(nèi)壓，這取決于使用的通氣模式。肌肉骨骼系統(tǒng)有嚴(yán)重脊柱損傷的患者，減速期間的慣性力會(huì)導(dǎo)致軸向負(fù)荷，引起不穩(wěn)定性脊柱骨折的移位。需要注意的是，這些慣性力同樣也作用于設(shè)備儀器和醫(yī)務(wù)人員。因此，設(shè)備儀器應(yīng)該被固定好，所有醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)車移動(dòng)的過(guò)程中都應(yīng)坐好并系好安全帶，從而減

10、少受傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)務(wù)人員擁有健全的代償能力并且坐位時(shí)慣性作用是前后方向，所以不會(huì)產(chǎn)生明顯的生理學(xué)影響。加速和減速屬于動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)，同時(shí)還有一些靜態(tài)危險(xiǎn)也會(huì)顯著影響患者，如：噪音噪音會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員之間及與患者之間的交流并帶來(lái)痛苦。溫度救護(hù)車不能像醫(yī)院那樣有效的調(diào)節(jié)溫度，因此病人可能會(huì)暴露在極熱或極冷的環(huán)境中，出現(xiàn)低溫和高熱的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者的過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫是很重要的，并且要為低體溫準(zhǔn)備好額外的毯子和液體加熱器。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)中，受壓區(qū)域應(yīng)該受到保護(hù)和監(jiān)測(cè)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中空間通常是很有限的，要特別注意各種線的位置，避免患者身上有其他設(shè)備壓迫。在長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，血液和其他體液在下

11、垂部位的淤積和骨骼突出部位的壓迫，會(huì)導(dǎo)致組織的浸解，進(jìn)而形成褥瘡。健康志愿者在硬的急救板（脊柱板）上，正常灌注的皮膚僅 20 分鐘后就出現(xiàn)了褥瘡。而使用加壓藥物治療的危重患者，褥瘡會(huì)出現(xiàn)的更快。因此，急救板不應(yīng)該用于長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)，愛(ài)丁堡皇家外科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2013 年已經(jīng)發(fā)表聲明指出院前脊柱固定的患者容易發(fā)生褥瘡5 。在轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者的過(guò)程中只要有可能就應(yīng)5該使用真空墊子。航空轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生的生理影響航空轉(zhuǎn)運(yùn)通常是由軍方或其他受過(guò)專門訓(xùn)練的人員通過(guò)直升機(jī)或固定翼飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)。了解航空轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者造成的生理影響非常重要，因?yàn)楹娇辙D(zhuǎn)運(yùn)對(duì)ICU 患者的影響取決于患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作。海拔高度對(duì)生理的影響大氣壓強(qiáng)隨著

12、海拔高度的增加大氣壓降低，兩者呈非線性關(guān)系。雖然空氣中氧的濃度始終為0.21，但是動(dòng)脈氧分壓會(huì)下降。大氣壓下降導(dǎo)致肺泡氧分壓降低，從而導(dǎo)致組織缺氧，必須補(bǔ)充充足的氧氣 (增加吸入氧濃度 )。低氧可引起心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、低血壓、呼吸急促并可改變?nèi)说囊庾R(shí)水平。對(duì)于健康個(gè)體通常是不需要氧氣補(bǔ)充的，除非飛行高度超過(guò)10000 英尺以上。海平面大氣壓是 101 kpa，10000 英尺的高空大氣壓下降到70 kpa。大氣壓下降對(duì)氧分壓有顯著影響，如圖3 肺泡氣體方程所示。肺泡氣體方程式PAO2 = FiO 2 x (Patm - PH20) - (PACO2 /R)(PAO2 = 肺泡氣氧分

13、壓 , FiO 2 = 吸入氧濃度(空氣氧濃度 0.21%), Patm = 大氣壓, PH20 = 37 時(shí) 水的飽和蒸汽壓力在（ 6.3kpa）, PACO2 = 肺泡氣二氧化碳分壓( 5.3kpa), R = 呼吸商 (通常為 0.8，與飲食有關(guān) )例如 :海拔 10000 英尺的 P AO2海平面的 PAO2PA O2=0.21x(101kpa 6.3kpa) (5.3kpa/0.8)PA O2=0.21x(70kpa 6.3kpa) (5.3kpa/0.8)= 19.8kpa 6.6kpa= 13.3kpa 6.6kpa= 13.2kpa (99mmHg)= 6.7kpa (50mm

14、Hg)圖 3肺泡氣體方程如果飛行過(guò)程中危重患者出現(xiàn)低氧可以用增加吸入氧濃度（fiO 2）或通過(guò)降低飛行高度或進(jìn)入低海拔密封艙從而增加氧分壓得到改善。肺泡 - 動(dòng)脈血氧梯度不匹配的患者尤其需要引起關(guān)注, 如嚴(yán)重 COPD患者、肺挫傷或6肺纖維化的患者，高海拔引起的相對(duì)低氧會(huì)導(dǎo)致這些患者出現(xiàn)更低的PaO2。因此，在飛機(jī)起飛前與飛行員討論飛行高度并評(píng)估飛行高度對(duì)患者帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。容積膨脹波義耳定律表明，在恒定溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與氣體的絕對(duì)壓力成反比( 圖4) 。因此，當(dāng)上升時(shí)，含氣空腔臟器中的氣體體積將會(huì)增加。這將影響所有含氣空腔臟器和氣體填充的設(shè)備 , 因?yàn)樵诜忾]空間里氣體的容積

15、隨大氣壓強(qiáng)的下降而增大。圖 4 波義耳定律容積膨脹的生理影響在航空轉(zhuǎn)運(yùn)之前，氣胸患者應(yīng)該進(jìn)行胸腔閉式引流，以避免增加氣胸面積和形成張力性氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。腸梗阻患者或近期行腸道吻合手術(shù)的患者應(yīng)該進(jìn)行低海拔空運(yùn)或陸地轉(zhuǎn)運(yùn)?？梢钥紤]采用固定翼飛機(jī)完成轉(zhuǎn)運(yùn)，因其密閉艙中的壓力可保持在海平面或較低海拔高度的水平。在上升和下降過(guò)程中，如果患者不能平衡咽鼓管中的空氣膨脹，將會(huì)導(dǎo)致疼痛和不適。這也同樣會(huì)發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員身上 。腹腔積氣和顱內(nèi)積氣是航空轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)禁忌癥?；颊唢B內(nèi)積氣時(shí)，氣體膨脹可能加重 ICP 升高，降低腦灌注壓。氣管導(dǎo)管、 森斯塔肯 -布萊克莫爾管 、造口袋和充氣壓力袋這些充氣設(shè)備的壓力應(yīng)該受到監(jiān)測(cè)

16、。在飛機(jī)上升時(shí)氣管套囊中的氣體體積發(fā)生膨脹導(dǎo)致套囊壓力升高，應(yīng)減少套囊中的氣體容積以維持較適當(dāng)?shù)膲毫Αｏw機(jī)下降時(shí)需要增加套囊中的氣體容積。另一個(gè)選擇是用鹽水填充氣管導(dǎo)管套囊，液體膨脹遠(yuǎn)低于氣體。7體溫隨著海拔的增加溫度下降，每上升1000 英尺空氣溫度下降2。飛機(jī)在高海拔時(shí)，如果轉(zhuǎn)運(yùn)患者沒(méi)有處于壓力密封艙內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)可使患者處于低溫風(fēng)險(xiǎn)中。至于陸地轉(zhuǎn)運(yùn)也應(yīng)該有適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)減少熱量喪失。濕度高海拔時(shí)由于氣壓低和濕度低的影響，會(huì)導(dǎo)致皮膚和肺部的水分更快地蒸發(fā)，更易造成脫水。對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者考慮這些因素是非常重要的，需要嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)這些患者的液體入量和出量，從而避免低血容量和脫水現(xiàn)象。濕度降

17、低可以導(dǎo)致分泌物的增厚和粘液栓的形成，因此應(yīng)該使用熱濕交換過(guò)濾器或者濕化氧氣來(lái)進(jìn)行面罩通氣。需長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，使用人工淚液潤(rùn)滑眼睛和頻繁地進(jìn)行口腔護(hù)理也是非常重要的?？者\(yùn)的其他考慮加速及減速應(yīng)用直升機(jī)或者飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者同樣面臨著之前提到的陸地轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中暴露于加速和減速的風(fēng)險(xiǎn)。唯一需要考慮的是，慣性力因飛行的方向不同可能出現(xiàn)在不同的軸線上，以及患者如何朝向的問(wèn)題。之前提到注意事項(xiàng)仍然適用。噪音和震動(dòng)直升機(jī)上的噪音和震動(dòng)可能會(huì)使清醒患者產(chǎn)生痛苦，特別是對(duì)于譫妄的患者，這點(diǎn)應(yīng)該被考慮到。噪音會(huì)使救援團(tuán)隊(duì)之間的溝通變得困難，而這點(diǎn)可以通過(guò)頭戴耳機(jī)解決，也應(yīng)該為患者提供這樣的耳機(jī)。震動(dòng)是使醫(yī)務(wù)人員在直

18、升機(jī)飛行過(guò)程中產(chǎn)生疲勞的一個(gè)最常見(jiàn)原因，所有救援團(tuán)隊(duì)的成員都應(yīng)該被告知這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)組人員因?yàn)轱w行時(shí)間的限制能夠減少疲勞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，同樣的規(guī)范（指飛行時(shí)間的限制）也適用于醫(yī)務(wù)人員。震動(dòng)也會(huì)影響監(jiān)測(cè)設(shè)備尤其是通過(guò)振動(dòng)來(lái)監(jiān)測(cè)血壓的無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)。因此，需要精確監(jiān)測(cè)血壓的患者，在飛行轉(zhuǎn)運(yùn)之前應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈置管以便在飛行過(guò)程中能精確測(cè)量血壓。有限的空間8跟救護(hù)車相比，直升機(jī)上的空間更加有限。在直升機(jī)飛行過(guò)程中進(jìn)行插管，是極其困難的。因此，所有可能存在病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者都應(yīng)該在轉(zhuǎn)運(yùn)之前進(jìn)行插管。以上的考慮都是非常重要的，然而在實(shí)際中，上述的并發(fā)癥并不像你想象的那么明顯。這是因?yàn)橹鄙龣C(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)院

19、前患者或院間轉(zhuǎn)運(yùn)的飛行高度一般都在1000 英尺。這會(huì)減少容量膨脹及氧分壓的下降。固定翼飛機(jī)比直升機(jī)飛的海拔高度更高，但是不像直升機(jī)，固定翼飛機(jī)可以保持機(jī)艙的壓力處于低海拔氣壓水平。民用飛機(jī)一般將機(jī)艙的壓力設(shè)置在7000-9000 英尺高度的壓力水平。飛機(jī)也能將機(jī)艙內(nèi)壓力保持與陸地水平相當(dāng)，然而如果這樣做，由于機(jī)艙壁內(nèi)外壓力的差異，會(huì)限制飛機(jī)上升的高度。如何將轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)危重患者造成的生理影響降至最低的總結(jié)陸地轉(zhuǎn)運(yùn)航空轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)之前應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇并使病情穩(wěn)定以減少在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于移動(dòng)造成的生理紊亂，避免病情惡化。（ ICS 指南）。頭部抬高 15 度可降低慣性力對(duì)顱內(nèi)壓的影響。在加速期間，腿部

20、抬高可增加靜脈回流和心臟前負(fù)荷。行氣管插管將會(huì)減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。不符合插管指征的患者可以給予止吐藥。在高危人群中可插入鼻胃管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)經(jīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的體溫并合理使用毯子和液體加熱裝置。監(jiān)測(cè)受壓區(qū)域。即使在緊急“藍(lán)燈”轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，迅速的加速和減速也得不到一點(diǎn)好處?？刂萍铀俸蜏p速保持穩(wěn)定的速度不僅保護(hù)患者安全也同樣保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和公眾的安全 。與陸地轉(zhuǎn)運(yùn)一樣，轉(zhuǎn)運(yùn)病人之前做好充分準(zhǔn)備并使病情穩(wěn)定可將加速和減速對(duì)患者造成的影響降至最小。陸地轉(zhuǎn)運(yùn)的注意事項(xiàng)同樣適用。除此之外：氣胸患者在轉(zhuǎn)運(yùn)之前，應(yīng)行胸腔閉式引流以避免上升期間形成張力性氣胸。低氧患者應(yīng)補(bǔ)充氧氣和 /或降低飛行海拔高度。如果患者病

21、情可能惡化，在轉(zhuǎn)運(yùn)之前即應(yīng)進(jìn)行氣管插管，因?yàn)樵陲w行期間由于空間限制很難插管。考慮到飛行期間壓力的變化，氣管導(dǎo)管套囊最好使用鹽水代替空氣填充?；颊叩捏w溫和受壓部位應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)?？者\(yùn)前應(yīng)行有創(chuàng)動(dòng)脈置管以便監(jiān)測(cè)血壓，因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)期間產(chǎn)生的震動(dòng)會(huì)影響無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)袖帶的功能。對(duì)于一些可能出現(xiàn)并發(fā)癥如顱內(nèi)積氣的患者，航空轉(zhuǎn)運(yùn)是否是最佳選擇需要仔細(xì)考慮。對(duì)于這些患者，避免航空轉(zhuǎn)運(yùn)、低海拔高度飛行或進(jìn)入壓力密封艙是必要的。運(yùn)輸方式如上所述，不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生非常明顯的生理影響，尤其是對(duì)于不能代償這9些生理變化的危重病患者。轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇取決于地點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)的緊迫性、可獲得的轉(zhuǎn)運(yùn)方式、天氣和患者因素。救護(hù)車直升機(jī)固

22、定翼飛機(jī)優(yōu)勢(shì)? 常用? 對(duì)于偏遠(yuǎn)地點(diǎn)或難以接近的? 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)? 總費(fèi)用低地點(diǎn)具有優(yōu)勢(shì)? 公路交通不能進(jìn)入的區(qū)域? 快速動(dòng)員? 某些情況下快于救護(hù)車? 有壓力密封艙? 不受天氣條件的影響? 如果醫(yī)院有直升機(jī)停機(jī)坪，? 易于對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)兩端都不需要救護(hù)車劣勢(shì)? 較慢? 昂貴? 昂貴? 受交通影響? 惡劣天氣不能飛行? 組織困難? 更適用于短距離轉(zhuǎn)運(yùn)? 動(dòng)員延遲? 起飛延誤? 某些地點(diǎn)如山區(qū)不能轉(zhuǎn)運(yùn)? 缺少經(jīng)驗(yàn)和需要額外培訓(xùn)? 起飛前或降落后需要救護(hù)車患者? 非常有限的空間轉(zhuǎn)運(yùn)? 無(wú)壓力密封艙? 醫(yī)務(wù)人員需要進(jìn)一步的培訓(xùn)圖 5.不同運(yùn)輸方式的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)總結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)危重患者可產(chǎn)生顯著的生理影響，因

23、為危重病患者的急性病理改變或治療的藥物使其不能代償這些變化。認(rèn)識(shí)地面和空中轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者生理的影響，充分做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備，有利于降低患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生病情不穩(wěn)定和惡化的風(fēng)險(xiǎn)。我們必須記住，上述原則不僅適用于患者，也適用于醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)用設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該保持體內(nèi)水分并意識(shí)到長(zhǎng)途飛行中疲勞的風(fēng)險(xiǎn)。飛行中產(chǎn)生的震動(dòng)能影響監(jiān)測(cè)設(shè)備，充氣的留置設(shè)備如氣管導(dǎo)管套囊需要進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)或者改用生理鹽水填充。任何沒(méi)有進(jìn)行固定的設(shè)備由于慣性的作用都有可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成重大傷害。答案1）a.正確 救護(hù)車減速產(chǎn)生的外力其方向朝向病人的腳。慣性力作用的方向相反，引起血液和腦脊液向頭部流動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。10b.正確 在救

24、護(hù)車加速時(shí)外力產(chǎn)生的加速使得血液趨向于腳，血液淤積于腳導(dǎo)致低血壓。c.錯(cuò)誤 減速時(shí)由于胃及內(nèi)容物向患者頭部移動(dòng)，會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。d.正確 由于救護(hù)車不能調(diào)節(jié)溫度會(huì)使患者暴露于寒冷環(huán)境中?；颊咴诼樽?鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，不能通過(guò)穿上更多的衣服來(lái)應(yīng)對(duì)體溫的下降，并且，在此狀態(tài)下，血管舒張會(huì)通過(guò)血流的重新分布引起更多熱量的丟失。e.正確 具有嚴(yán)重脊髓損傷的患者在加速 /減速過(guò)程中產(chǎn)生的慣性力會(huì)導(dǎo)致軸向負(fù)荷，引起不穩(wěn)定性脊柱骨折的移位。2)a.錯(cuò)誤 波義耳定律表明，在恒定溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與絕對(duì)壓力成反比。因此，上升時(shí)，任何含氣空腔臟器的體積都會(huì)增加。b.正確 在上升過(guò)程中，鹽水并不像氣體那樣膨脹。

25、鹽水的體積受海拔高度的影響較小。c.錯(cuò)誤 救護(hù)車的空間有限，直升機(jī) /飛機(jī)的空間更有限，在飛行期間進(jìn)行氣管插管是極其困難的。d.錯(cuò)誤 由于上升過(guò)程中氣體膨脹，所以氣胸面積隨海拔高度而增加（波義耳定律），增加了形成張力性氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。e.錯(cuò)誤 由于動(dòng)員延遲、飛行限制、以及某些情況需要救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至機(jī)場(chǎng)或從機(jī)場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，航空轉(zhuǎn)運(yùn)并不總是最快的運(yùn)輸方式。航空轉(zhuǎn)運(yùn)也存在與飛行高度相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比如氣體膨脹和缺氧，這在文章中有詳細(xì)討論 。3）a.錯(cuò)誤 加速 /減速和慣性力也作用于設(shè)備和醫(yī)療人員。因此設(shè)備應(yīng)該被固定好，所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該坐下并系上安全帶以降低受傷的風(fēng)險(xiǎn)。b.正確 牛頓第三定律表明，對(duì)于每一個(gè)作用力都有

26、一個(gè)大小相等、方向相反的反作用力。c.錯(cuò)誤 隨著高度增加大氣壓減低是由于重力對(duì)氣體分子的作用減小所致。d.正確 氧濃度保持 0.21 不變但是氧分壓下降。e.正確 這是對(duì)波義耳定律的正確解釋。參考文獻(xiàn)和拓展閱讀111. Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult (3rd Edition 2011). (http:/www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-and-standards/)2. AAGBI Interhospital Transf

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