無(wú)創(chuàng)通氣治療護(hù)理分析

1、 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指不經(jīng)氣管插 管或氣管切開(kāi)而增加肺泡通氣的一系列方 法的總稱，主要是指經(jīng)鼻面罩進(jìn)行的正壓 通氣。 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療原理 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種為呼吸功能不全的為重 病人提供呼吸支持的治療裝置，可將新鮮 空氣或氧氣壓入肺泡進(jìn)行血?dú)饨粨Q，以治 療呼吸功能障礙。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用可改 善患者通氣、緩解患者呼吸肌疲勞，消除 呼吸困難，有利于呼吸和循環(huán)功能的恢復(fù)。 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療原理 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式可分為持續(xù)氣道正壓 通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣 （BiPAP）兩類。 BiPAP是一種對(duì)有自主呼 吸但呼吸不足的患者最常用的通氣模式， 具有流量觸發(fā)和漏氣補(bǔ)

2、償功能，可提供兩 個(gè)正壓輔助通氣，一個(gè)較高的吸氣壓 （IPAP）作為壓力支持通氣，減少呼吸做 功和耗氧量，對(duì)患者呼吸肌疲勞的恢復(fù)起 重要作用； 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療原理 一個(gè)較低的呼氣壓（EPAP），相當(dāng)于呼氣 末正壓（PEEP）作用，可以對(duì)抗內(nèi)源性呼 氣末正壓，增加功能殘氣量，防止肺萎縮， 改善氣體在肺內(nèi)的不均勻分布，增加肺泡 通氣量，提高PaO2，降低PaCO2，改善氧 合，從而有效地治療呼吸衰竭。 NIPPV的目標(biāo) 短期目標(biāo)：緩解呼吸困難、改善患者的舒 適度、降低呼吸功、改善或維持其他的交 換、降低并發(fā)癥、防止氣管插管或延緩氣 管插管。 長(zhǎng)期目標(biāo)：改善癥狀、改善或維持氣體交 換、增加睡眠的時(shí)

3、間和質(zhì)量、改善生活質(zhì) 量、改善呼吸功能、延長(zhǎng)生命。 NIPPV的適應(yīng)癥 COPD急性加重期和緩解期 有創(chuàng)通氣提前拔管前之序貫治療 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 低通氣等 NIPPV的禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 胸腹部手術(shù)后或創(chuàng)傷 面部創(chuàng)傷、手術(shù)或畸形 不合作 NIPPV相對(duì)禁忌癥 氣道分泌物多或排痰障礙 嚴(yán)重感染 極度緊張 嚴(yán)重低氧血癥氧分壓45mmHg 嚴(yán)重酸中毒PH7.20 近期上腹部手術(shù)后 嚴(yán)重肥胖 上氣道機(jī)械阻塞 NIPPV的并發(fā)癥 恐懼 漏氣 口咽干燥 鼻面罩壓迫鼻梁皮膚受損 胃腸脹氣 漏氣 低氧血癥 排痰障礙

4、終止NIPPV的指征 不合作 因疼痛不能耐受鼻面罩 氣體交換無(wú)改善呼吸困難加重 出現(xiàn)嘔吐、上消化道出血 氣道分泌物增多引流困難 出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常 BiPAP呼吸機(jī)的使用 人-機(jī)連接的選擇 連接方式 鼻罩與鼻面罩 體位要求連接順序 模式選擇 S/T模式參數(shù)的設(shè)定 常見(jiàn)并發(fā)癥及解決方法 使用中的注意事項(xiàng) 人-機(jī)連接的選擇 鼻罩和鼻面罩均可用于無(wú)創(chuàng)通氣，選擇哪 一種應(yīng)根據(jù)病情及患者的耐受情況而定。 應(yīng)根據(jù)患者的臉型及胖瘦選擇大小合適的 鼻（面）罩，固定時(shí)應(yīng)調(diào)整固定帶的松緊 度，頭帶松緊以伸入兩指為宜。受壓的部 位要用棉墊或紗布或紙巾墊起，預(yù)防周?chē)?的皮膚受壓、充血、水腫、破潰等 鼻罩與鼻面罩

5、的優(yōu)缺點(diǎn) 鼻罩 優(yōu)點(diǎn)：死腔小；發(fā)音、進(jìn)食、咳嗽不受影響；嘔 吐時(shí)不易誤吸；輕癥呼衰患者首選。 缺點(diǎn)：張口呼吸時(shí)易漏氣，療效降低。 鼻面罩 優(yōu)點(diǎn)：漏氣較??；血?dú)飧纳戚^快；重癥呼衰患者 首選 缺點(diǎn)：死腔大；發(fā)音、進(jìn)食、咳痰需脫開(kāi)呼吸機(jī)； 嘔吐時(shí)易誤吸；易發(fā)生胃腸脹氣。 體位要求 協(xié)助患者采取舒適體位，可取平臥位或半 臥位，頭稍后傾，保持頭、頸、肩在同一 平面上以打開(kāi)氣道，避免枕頭過(guò)高使呼吸 道受壓狹窄影響氣流通過(guò)而降低療效。 連接順序 調(diào)試好呼吸機(jī)設(shè)置之后，暫停呼吸機(jī)。 在吸氧狀態(tài)下將鼻或面罩相連接，調(diào)整好 頭帶松緊度后再接到呼吸機(jī)。不能將呼吸 機(jī)與罩連接后再接到患者，使患者在連接 過(guò)程中由于漏氣

6、而感到明顯的不適。 BiPAP呼吸機(jī)模式的選擇 S模式 T模式 S/T模式 BiPAP呼吸機(jī)的使用 S模式：意為同步觸發(fā)，呼吸機(jī)和患者呼吸同步。 T模式：為呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及呼吸 比完全控制患者的呼吸。 S/T模式：為S和T模式的組合。即病人自主呼吸 穩(wěn)定時(shí)以S模式與病人呼吸同步。如果病人呼吸 停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)跳到T模式； 若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超過(guò)預(yù)設(shè)頻率時(shí)， 則又從T模式切換到S模式。 S/T模式參數(shù)的設(shè)置 通氣的壓力必須從低水平開(kāi)始，通常吸氣壓IPAP 從810cmH2O、呼氣壓從45cmH2O開(kāi)始，經(jīng)過(guò) 520分鐘逐漸增加到滿意的通氣水平或患者可能 忍

7、受的最高通氣支持水平。 后備頻率BPM設(shè)置為患者自主呼吸頻率-2-3次/ 分，一旦患者出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，維持有效通 氣，降低呼吸做功，讓呼吸肌得到最大程度的休 息。 BiPAP呼吸機(jī)常見(jiàn)的問(wèn)題及解決方法 呼吸困難癥狀不改善或加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 二氧化碳潴留改善不明顯 呼吸困難癥狀不改善或加重 常見(jiàn)原因：精神緊張、吸入氧過(guò)低、支持 壓力不足、肯能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥 解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練、仔細(xì) 查體排除禁忌癥、適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 同步不良 常見(jiàn)原因：精神緊張、漏氣過(guò)大（病人張 口呼吸）、機(jī)器故障 解決方法：對(duì)病人耐心輔導(dǎo)訓(xùn)練、提醒病 人閉口呼吸或更換面罩、維修機(jī)器。 低

8、氧血癥改善不明顯 常見(jiàn)原因：EPAP、氧源、氧流量或吸入氧 濃度、分泌物、暫時(shí)停通氣的間歇期或進(jìn) 食時(shí)未吸氧或面罩、治療時(shí)間 解決方法：適當(dāng)提高EPAP，同時(shí)提高IPAP、 提高吸入治療時(shí)間、將治療護(hù)理相對(duì)集中處置， 減少暫停通氣的次數(shù)和時(shí)間、延長(zhǎng)治療時(shí)間、 調(diào)整其他治療措施。 二氧化碳潴留改善不明顯 常見(jiàn)原因：支持壓力、漏氣量、EPAP、分 泌物、治療時(shí)間。 解決方法：增大壓差、適當(dāng)增大漏氣量， 打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口，或適當(dāng)松動(dòng)面罩， 在鼻罩處接入45L/min的氧流量提高EPAP， 抵消PEEPi。 調(diào)整其他治療措施。 心理護(hù)理 無(wú)創(chuàng)通氣需要患者的配合，因此，加強(qiáng)與患者的交 流與溝通非常重要

9、。首先要消除患者恐懼心理， 有的患者對(duì)面罩通氣不了解，認(rèn)為罩上面罩后 會(huì)加重呼吸困難，有的患者認(rèn)為使用呼吸機(jī)說(shuō) 明自己病情危重，在接受治療前均有恐懼心理， 勉強(qiáng)罩上面罩后有窒息感，不能達(dá)到人機(jī)同步， 有的甚至拒絕治療。因此，應(yīng)耐心細(xì)致的做好 解釋工作，讓患者了解無(wú)創(chuàng)通氣的目的是改善 呼吸功能，有利于疾病早日康復(fù)。指導(dǎo)患者有 規(guī)律地放松呼吸，發(fā)現(xiàn)漏氣或其他不適及時(shí)告 訴醫(yī)護(hù)人員。 言語(yǔ)溝通障礙的護(hù)理 由于患者要戴面罩通氣治療，語(yǔ)言表達(dá)會(huì) 受到一定限制。要教會(huì)患者用手勢(shì)、搖頭、 點(diǎn)頭或?qū)懽职宓冗M(jìn)行溝通，從而更好配合 治療。 嚴(yán)密觀察病情 1、一般生命體征：神志、心率、血壓等 2、呼吸系統(tǒng)癥狀和體征

10、：呼吸系統(tǒng)癥狀和 體征 3、呼吸機(jī)通氣參數(shù) 4、血氧飽和度和血?dú)夥治鲋笜?biāo) 保持呼吸道通暢 COPD所致呼吸衰竭的患者氣道內(nèi)分泌物多， 需經(jīng)扣背、霧化吸入、機(jī)械排痰等措施促 進(jìn)痰液排出。尤其是保持充分的呼吸道濕 化非常重要。鼓勵(lì)患者有效排痰。 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 無(wú)創(chuàng)通氣的常見(jiàn)不良反應(yīng)有恐懼、漏氣、 口咽干燥、鼻面罩壓迫、鼻梁皮膚受損、 胃腸脹氣、漏氣、低氧血癥、排痰障礙等。 漏氣 是最常見(jiàn)的問(wèn)題，幾乎所有的NPPV質(zhì)量過(guò) 程中都會(huì)遇到。與面罩位置不當(dāng)、固定帶 過(guò)松鶴面罩與患者臉型不適合等因素有關(guān)。 調(diào)整面罩的位置、在兼顧舒適度的基礎(chǔ)上 適當(dāng)增加固定帶的拉力可減少或消除漏氣。 壓迫性損傷 調(diào)整

11、鼻面罩的位置和固定帶的張力，間歇 松開(kāi)鼻面罩或輪換試用不同類型的鼻面罩 或氣墊面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可 以避免此并發(fā)癥。 排痰障礙 原因?yàn)樘狄吼こ?、咳痰無(wú)力引起痰液潴留。 應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，濕化罐內(nèi)加入蒸餾水至 水位線，保持室內(nèi)相對(duì)濕度在60%左右。 每2h翻身拍背1次。鼓勵(lì)患者多飲水，給予 霧化吸入，充分濕化痰液，促進(jìn)痰液排出， 保持呼吸道通暢。 胃腸脹氣 主要是由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)壓力 超過(guò)是到噴門(mén)括約肌的壓力，使氣體直接 進(jìn)入胃腸所致，多見(jiàn)于張口呼吸和通氣壓 力較高的患者。解決的方法是在保證療效 的前提下避免通氣壓力過(guò)高（小于 25cmH2O），提醒患者盡量閉緊用鼻呼吸， 帶機(jī)期間盡量不說(shuō)話，防止吸入大量氣體 引起脹氣。腹脹明顯者可行胃腸減壓或使 用胃動(dòng)力藥。 口咽干燥 多見(jiàn)于是用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，避免漏 氣、濕化和間隙飲水能緩解癥狀。無(wú)創(chuàng)呼 吸機(jī)濕化溫度設(shè)定以低于體表溫度2為最 佳溫度。 營(yíng)養(yǎng)支持 COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)時(shí)呼吸肌產(chǎn)生疲勞 的原因之一。COPD患者又有兵器遷延不愈， 反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食少，長(zhǎng)伴有低蛋白血癥性 營(yíng)養(yǎng)不良。上機(jī)期間應(yīng)重視飲食管理，鼓 勵(lì)患者進(jìn)食