2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制

1、2 2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制型糖尿病的發(fā)病機(jī)制型糖尿病的發(fā)病機(jī)制型糖尿病的發(fā)病機(jī)制 胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷 高血糖高血糖高血糖高血糖 肝糖輸出肝糖輸出肝糖輸出肝糖輸出 增加增加增加增加 葡萄糖攝取葡萄糖攝取葡萄糖攝取葡萄糖攝取 減少減少減少減少 2型糖尿病的藥物治療類型型糖尿病的藥物治療類型 o 口服降糖藥物口服降糖藥物 o 以口服降糖藥物為主，輔以基礎(chǔ)胰島素治療以口服降糖藥物為主，輔以基礎(chǔ)胰島素治療 o 以胰島素治療為主，輔以口服降糖藥物治療以胰島素治療為主，輔以口服降糖藥物治療 口服降糖藥的分類口服降糖藥的分類 o磺脲類磺脲類： D860、格列苯脲、格列吡嗪、

2、格列 齊特、格列美脲等 o格列奈格列奈類類： 那格列奈、瑞格列奈 o雙胍類雙胍類： 二甲雙胍、苯乙雙胍等 o葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑： 拜糖平、倍欣 o噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類： 羅格列酮、吡格列酮 o中藥中藥： 金芪降糖片 磺脲類藥物作用機(jī)制磺脲類藥物作用機(jī)制 o 能促進(jìn)胰島能促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌和釋放胰島素。細(xì)胞分泌和釋放胰島素。 o 增加外圍靶細(xì)胞胰島素受體數(shù)量和胰島素與受體的親和增加外圍靶細(xì)胞胰島素受體數(shù)量和胰島素與受體的親和 力。力。 o 加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的外圍組織對葡萄糖的攝取和利用。加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的外圍組織對葡萄糖的攝取和利用。 o 減少肝臟對胰島素的清除率，增加外圍組織中胰島

3、素濃減少肝臟對胰島素的清除率，增加外圍組織中胰島素濃 度。度。 o 抑制肝糖原變成葡萄糖釋放入血液，降低空腹血糖。抑制肝糖原變成葡萄糖釋放入血液，降低空腹血糖。 o 降低血小板聚集與粘附作用，改善血糖度和微循環(huán)，減降低血小板聚集與粘附作用，改善血糖度和微循環(huán)，減 少血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。少血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。 磺脲類藥物的適應(yīng)癥磺脲類藥物的適應(yīng)癥 o 2型糖尿病，有胰島素分泌者型糖尿病，有胰島素分泌者 o 血糖，尤其是空腹血糖較高者血糖，尤其是空腹血糖較高者 o 體重較輕或正常者體重較輕或正常者 o 對外源胰島素抵抗者對外源胰島素抵抗者 磺脲類藥物的副作用磺脲類藥物的副作用 o 低血糖癥

4、：最常見也最危險低血糖癥：最常見也最危險(高齡，飲酒，高齡，飲酒， 肝腎疾病，多種藥物相互作用肝腎疾病，多種藥物相互作用) o 體重增加：未及時調(diào)整飲食和運(yùn)動者體重增加：未及時調(diào)整飲食和運(yùn)動者 o 消化道反應(yīng)：偶見消化道反應(yīng)：偶見 o 皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕 o 血細(xì)胞減少：偶見血細(xì)胞減少：偶見 o 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊等，少見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊等，少見 o 易通過胎盤，故禁用于妊娠婦女易通過胎盤，故禁用于妊娠婦女 磺脲類降糖藥磺脲類降糖藥 o 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲：SUR的的 親和力低，脂溶性差，細(xì)胞膜的通

5、透性差，親和力低，脂溶性差，細(xì)胞膜的通透性差， 需較大劑量需較大劑量(數(shù)百數(shù)千毫克數(shù)百數(shù)千毫克)才能達(dá)到相同才能達(dá)到相同 的降糖效果；的降糖效果； o 第二代：格列苯脲、格列吡嗪等第二代：格列苯脲、格列吡嗪等 o 第三代：格列美脲第三代：格列美脲 磺脲類磺脲類 半衰期半衰期 (h) 作用維持時間作用維持時間 (h) 清除途徑清除途徑 格列本脲6-1216-2450%尿 50%-糞便 格列美脲5-8 24 60%尿 格列奇特6-12 10-2060-70%尿 20%糞便 格列齊特緩釋 片 12-202480-90%尿 10-20%糞 便 格列吡嗪2512-14 90%尿 10%糞便 格列吡嗪控釋

6、 片 2-52480%尿 10%糞便 非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑 o 瑞格列奈：苯甲酸衍生物瑞格列奈：苯甲酸衍生物 o 那格列奈：那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物 o 與磺脲類藥物的結(jié)合位點(diǎn)不同與磺脲類藥物的結(jié)合位點(diǎn)不同 o 快進(jìn)快出，模擬生理第一時相胰島素分泌快進(jìn)快出，模擬生理第一時相胰島素分泌 o 有效控制血糖飄移有效控制血糖飄移 o 適應(yīng)癥：有胰島素分泌的適應(yīng)癥：有胰島素分泌的2型糖尿病型糖尿病 雙胍類降糖藥：作用機(jī)制雙胍類降糖藥：作用機(jī)制 o 抑制食欲及腸道對葡萄糖的吸收抑制食欲及腸道對葡萄糖的吸收 o 加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖 o 抑制糖異生，抑制肝糖

7、輸出抑制糖異生，抑制肝糖輸出 o 不刺激胰島素分泌，但能增強(qiáng)胰島素與受體不刺激胰島素分泌，但能增強(qiáng)胰島素與受體 的結(jié)合，即具有胰島素增敏作用的結(jié)合，即具有胰島素增敏作用 雙胍類降糖藥：適用對象雙胍類降糖藥：適用對象 o 各型糖尿病，食欲較好者各型糖尿病，食欲較好者 o 體重較重者體重較重者 o 無明顯肝腎功能損害者無明顯肝腎功能損害者 o 最大用量：最大用量：1500-2000mg o 餐前、餐后或睡前服用餐前、餐后或睡前服用 二甲雙胍二甲雙胍 o 代謝途徑：代謝途徑：90%腎臟腎臟 o 半衰期：半衰期：1.7-4.5小時小時 o 作用維持時間作用維持時間:12小時小時 o 劑量范圍劑量范圍:

8、0.5-2.0g o 慎用慎用:血肌酐血肌酐1.5mg/dl 雙胍類降糖藥：副作用雙胍類降糖藥：副作用 o 消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹 瀉等瀉等 o 乳酸酸中毒：降糖靈多見乳酸酸中毒：降糖靈多見 葡萄糖苷酶抑制劑：作用機(jī)制葡萄糖苷酶抑制劑：作用機(jī)制 o 在腸道內(nèi)吸收很少，能在小腸絨毛上競爭在腸道內(nèi)吸收很少，能在小腸絨毛上競爭 性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶 活性，延緩糖的吸收，主要降低餐后血糖，活性，延緩糖的吸收，主要降低餐后血糖， 同時緩解餐后高胰島素血癥同時緩解餐后高胰島素血癥 o 與第一口主食嚼服與第

9、一口主食嚼服 葡萄糖苷酶抑制劑：適用對象葡萄糖苷酶抑制劑：適用對象 o 各型糖尿病各型糖尿病 o 餐后血糖較高者餐后血糖較高者 o 經(jīng)濟(jì)條件較好者經(jīng)濟(jì)條件較好者 葡萄糖苷酶抑制劑：副作用葡萄糖苷酶抑制劑：副作用 o 消化道癥狀：腹脹、排氣增多等消化道癥狀：腹脹、排氣增多等 o 發(fā)生低血糖時，需要用葡萄糖糾正；發(fā)生低血糖時，需要用葡萄糖糾正； 拜唐蘋拜唐蘋 o 代謝途徑代謝途徑:35%經(jīng)腎臟經(jīng)腎臟 o 半衰期半衰期:2小時小時 o 作用維持時間作用維持時間:3-4小時小時 o 劑量范圍劑量范圍:25mg-300mg o 嚴(yán)重腎功能受損者慎用嚴(yán)重腎功能受損者慎用 o 有腹部手術(shù)史或腸梗阻患者慎用有

10、腹部手術(shù)史或腸梗阻患者慎用 o 有慢性腸道疾病患者慎用有慢性腸道疾病患者慎用 o 出現(xiàn)低血糖時出現(xiàn)低血糖時,不應(yīng)使用蔗糖不應(yīng)使用蔗糖,而應(yīng)用葡萄糖糾正而應(yīng)用葡萄糖糾正 噻唑烷二酮類：作用機(jī)制噻唑烷二酮類：作用機(jī)制 o 在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島 素敏感性素敏感性 o 不刺激胰島素分泌不刺激胰島素分泌 o 增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂 肪合成，減少肝糖輸出，降低血糖和血漿游肪合成，減少肝糖輸出，降低血糖和血漿游 離脂肪酸離脂肪酸 噻唑烷二酮類：適用對象噻唑烷二酮類：適用對象 o 胰島素抵抗較明顯者胰

11、島素抵抗較明顯者 o 肥胖的糖尿病患者肥胖的糖尿病患者 o 經(jīng)濟(jì)條件較好者經(jīng)濟(jì)條件較好者 噻唑烷二酮類：副作用噻唑烷二酮類：副作用 o 水腫水腫:單藥治療單藥治療3-5%發(fā)生水腫發(fā)生水腫,與胰島素合用更顯著與胰島素合用更顯著 o 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 o 體重增加體重增加 o 潛在的肝功能損害潛在的肝功能損害 文迪雅文迪雅(羅格列酮羅格列酮) o 半衰期：34小時 o 作用維持時間：56小時 o 排泄：64%經(jīng)腎臟 o 主要經(jīng)P450同工酶CYP2C8代謝 o 劑量范圍：2-8mg o 水腫或心衰患者慎用 o 轉(zhuǎn)氨酶ALT2.5倍時慎用 吡格列酮吡格列酮 o 半衰期：半衰期：3-7小時

12、小時 o 劑量范圍：劑量范圍：15-45mg o 排泄：主要經(jīng)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎臟排泄：主要經(jīng)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎臟 o 轉(zhuǎn)氨酶ALT2.5倍時慎用 o 水腫或心衰患者慎用 中藥：金芪降糖片中藥：金芪降糖片 o 不影響胰島素分泌不影響胰島素分泌 o 改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗 o 餐前餐前30分鐘服用；分鐘服用； o 作用較弱作用較弱 使用原則（一）：使用原則（一）：聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 o “一種藥加倍，不如兩種藥搭配一種藥加倍，不如兩種藥搭配” o 六類降糖藥中的任何兩種均可聯(lián)合應(yīng)用六類降糖藥中的任何兩種均可聯(lián)合應(yīng)用 o 同類口服降糖藥不宜合用同類口服降糖藥不宜合用 早期聯(lián)合治療的潛在益處

13、早期聯(lián)合治療的潛在益處 o更早的治療達(dá)標(biāo)更早的治療達(dá)標(biāo) o使聯(lián)用的幾種藥物劑量至最小，減少副作用使聯(lián)用的幾種藥物劑量至最小，減少副作用 o不同機(jī)制的口服降糖藥作用互補(bǔ)，療效協(xié)同不同機(jī)制的口服降糖藥作用互補(bǔ)，療效協(xié)同 o可延緩疾病的進(jìn)展可延緩疾病的進(jìn)展 使用原則（二）：使用原則（二）：詳細(xì)了解病史詳細(xì)了解病史 o了解現(xiàn)狀：飲食、血糖、急性應(yīng)激、慢性并了解現(xiàn)狀：飲食、血糖、急性應(yīng)激、慢性并 發(fā)癥發(fā)癥 o診斷不明的一律不盲目用藥診斷不明的一律不盲目用藥 o有酮癥傾向及缺氧可能者慎用雙胍類，以防有酮癥傾向及缺氧可能者慎用雙胍類，以防 酮癥或乳酸酸中毒酮癥或乳酸酸中毒 o有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎

14、用強(qiáng)效有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效 磺脲類或雙胍藥，以防低血糖或乳酸酸中毒磺脲類或雙胍藥，以防低血糖或乳酸酸中毒 o妊娠婦女禁用口服降糖藥妊娠婦女禁用口服降糖藥 使用原則（三）：使用原則（三）：用藥個體化用藥個體化 o 肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分 泌的藥物，如雙胍類和糖苷酶抑制劑，也可泌的藥物，如雙胍類和糖苷酶抑制劑，也可 二者聯(lián)合；肥胖者多伴有胰島素抵抗，可用二者聯(lián)合；肥胖者多伴有胰島素抵抗，可用 胰島素增敏劑；上述藥物治療不滿意時，可胰島素增敏劑；上述藥物治療不滿意時，可 加用磺脲類或諾和龍、唐力等；加用磺脲類或諾和龍、唐力等；

15、使用原則（四）：使用原則（四）：用藥個體化用藥個體化 o 年齡較大，有慢性疾病者，宜選用作用弱一年齡較大，有慢性疾病者，宜選用作用弱一 些的藥物，如達(dá)美康、糖適平；些的藥物，如達(dá)美康、糖適平； o 有輕度腎功能不全者，可選用從腎排泄少的有輕度腎功能不全者，可選用從腎排泄少的 藥物，如糖適平、諾和龍等；藥物，如糖適平、諾和龍等； o 磺脲類和胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥磺脲類和胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥 物劑量密切相關(guān)，病人的個體差異較大，一物劑量密切相關(guān)，病人的個體差異較大，一 般先從小劑量開始；般先從小劑量開始； 胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的臨床應(yīng)用 o 動物胰島素動物胰島素 o 重組人胰

16、島素重組人胰島素 o 胰島素類似物胰島素類似物:門冬胰島素、賴脯胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素、 甘精胰島素甘精胰島素 胰島素適應(yīng)癥胰島素適應(yīng)癥 o 1型糖尿病型糖尿病 o 2型糖尿病合并急性并發(fā)癥：酮癥型糖尿病合并急性并發(fā)癥：酮癥 o 2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 o 口服降糖藥不能使血糖控制達(dá)標(biāo)口服降糖藥不能使血糖控制達(dá)標(biāo) o 2型糖尿病在各種應(yīng)激狀態(tài)下：感染、手術(shù)型糖尿病在各種應(yīng)激狀態(tài)下：感染、手術(shù) 等等 o 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胰島素的主要副作用胰島素的主要副作用 o 低血糖低血糖 o 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 胰島素治療糖尿病的選擇胰島素治療糖尿病的選擇 o 口服

17、降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療口服降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療 o 胰島素替代治療胰島素替代治療 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療 胰島素泵治療胰島素泵治療 口服降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療口服降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療 o適用于基礎(chǔ)胰島素分泌較差者適用于基礎(chǔ)胰島素分泌較差者 o如何使用：保留口服降糖藥聯(lián)合中、長效胰島素如何使用：保留口服降糖藥聯(lián)合中、長效胰島素 如何起步：如何起步：0.1-0.2u/kg/d 0.1-0.2u/kg/d 、 4-10u/d 4-10u/d 、 FPG/mmol/lFPG/mmol/l 如何調(diào)整：根據(jù)空腹血糖，每如何調(diào)整：根據(jù)空腹血糖，每3-53-5天調(diào)一次天調(diào)一次 使用劑量：使用劑量：0.20.5 u/kg/d0.20.5 u/kg/d o目前常用胰島素目前常用胰島素:NPH, 來得時來得時 o劑量不宜過大劑量不宜過大,較大劑量時較大劑量時,建議盡早胰島素替代治療建議盡早胰島素替代治療 胰島素替代治療胰島素替代治療 o 預(yù)混胰島素治療預(yù)混胰島素治療 o 胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療 胰島素替代治療的適應(yīng)癥胰島素替代治療的適應(yīng)癥 o 口服降糖藥無效口服降糖藥無效 o 因合并各種慢性并發(fā)癥因合并各種慢性并發(fā)癥,不宜使用口服降糖不宜使用口服降糖 藥物藥物 o 胰島素聯(lián)合口服藥物治療中胰島素聯(lián)合口服藥物治療中,NPH使用劑量使用劑量 過