ARB與慢性腎臟病

1、ARBARB與慢性腎臟病與慢性腎臟病 中國(guó)慢性腎臟病防治任務(wù)艱巨中國(guó)慢性腎臟病防治任務(wù)艱巨 慢性腎臟病（CKD）是一組嚴(yán)重危害人類生命和健 康的常見慢性進(jìn)展性疾病。 美國(guó)的全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究資料的再分析顯 示，美國(guó)人慢性腎臟病患病率為11.5% 2009年報(bào)道日本20歲以上人群慢性腎臟病患病率 為13% 我國(guó)國(guó)內(nèi)數(shù)個(gè)區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我 國(guó)普通人群慢性腎臟病患病率為10%-13%，推算我 國(guó)慢性腎臟病患者超過1億人。 慢性腎臟病的早期防治慢性腎臟病的早期防治 在最新的發(fā)表在柳葉刀雜志的一篇述評(píng)中，提出了早 期防治CKD的5個(gè)步驟：1.早期識(shí)別CKD的高危因素；2. 進(jìn)行CKD的相

2、關(guān)檢測(cè)；3.診斷CKD；4.判斷CKD的病因 、針對(duì)病因給予治療；5.判斷CKD分期并進(jìn)行CKD綜合 治療。 關(guān)于CKD的治療，腎臟相關(guān)的綜合治療包括延緩腎功能進(jìn) 展、治療腎性貧血、治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂和適時(shí)開始透 析治療。目前與延緩腎功能進(jìn)展的臨床研究較多，目前較 為公認(rèn)的仍是腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑，其對(duì)于合并 白蛋白尿患者獲益顯著。其他治療，如強(qiáng)化降血壓治療、 他汀類藥物、碳酸氫鈉等，均缺乏高級(jí)別證據(jù)的支持。 ESBARI研究研究 侯凡凡侯凡凡 貝那普利對(duì)晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性于 2006年1月12日發(fā)表在美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志。為此文 配發(fā)的社論稱，該循證臨床試驗(yàn)表明“是改

3、變我們對(duì)慢性 腎臟病治療策略的時(shí)候了” 。 論文發(fā)表后一年，Ann Intern Med（內(nèi)科學(xué)年鑒 ）在 “內(nèi)科學(xué)進(jìn)展”中將該研究作為“2006年對(duì)內(nèi)科臨床實(shí)踐 最重要的論著”進(jìn)行介紹，并指出其研究結(jié)論已被考慮作 為更改臨床實(shí)踐的根據(jù)。經(jīng)過2年臨床應(yīng)用，2008年Ann Intern Med在“腎臟病學(xué)進(jìn)展”中將ESBARI研究列為“近 年對(duì)腎臟病臨床實(shí)踐最重要的論著”之一，指出其結(jié)論已 被作為臨床實(shí)踐指南的根據(jù)。 步驟步驟 1.觀察對(duì)象包括422例伴有持續(xù)蛋白尿和慢性腎功能不全 的非糖尿病慢性腎臟病患者。入選者根據(jù)血清肌酐值水平 被分成兩大組：1.5-3.0 mg/dl為第一組，3.1-5

4、.0 mg/dl 為第二組。所有入選者均接受8周前期處理，口服貝那普 利20 mg/d，如血壓超過130/80 mmHg則加用RAS阻斷劑之 外的其他降壓藥以使血壓達(dá)到130/80 mmHg的靶目標(biāo)。每 周測(cè)定受試者血壓、血清肌酐以及血鉀水平。用藥后血清 肌酐升高30%，血鉀5.6 mmol/L且無不良反應(yīng)者經(jīng)3周洗 脫期后進(jìn)入正式試驗(yàn)期。 2.在正式試驗(yàn)期，第二組患者被隨機(jī)分為貝那普利(20 mg/d)和安慰劑治療組，第一組患者口服貝那普利(20 mg/d)作為平行對(duì)照。所有受試者平均觀察時(shí)間3.4年，隨 訪脫落率低于10%。該研究以腎臟預(yù)后硬終點(diǎn)(死亡或進(jìn)入 終末期腎衰竭)作為主要終點(diǎn)，以

5、尿蛋白排泄率和腎功能 變化作為次要終點(diǎn)。研究結(jié)果表明，與安慰劑組相比，貝 那普利治療使晚期非糖尿病慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎衰 竭的風(fēng)險(xiǎn)降低了43%；尿蛋白排泄量減少60%；使晚期腎臟 病進(jìn)入透析的時(shí)間延長(zhǎng)1倍。 3.該研究還證實(shí)，盡管接受貝那普利治療的晚期腎臟病患 者出現(xiàn)高鉀血癥等不良反應(yīng)的比例高于早期腎臟病患者， 但在晚期腎臟病患者中，貝那普利和安慰劑治療組的不良 事件率無顯著差異，表明該治療耐受性良好。ESBARI研究 首次證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有效、安全地降低晚 期非糖尿病慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎衰竭的危險(xiǎn)性。 ESBARI研究提示，RAS阻斷劑的腎臟保護(hù)作用與其減少蛋 白尿有關(guān)而

6、不完全依賴其降壓作用，而常規(guī)劑量的RAS阻 斷劑不能有效減少蛋白尿。由此提出一系列新問題：腎臟 保護(hù)該用多大劑量的RAS阻斷劑；增加RAS阻斷劑的劑量能 否更有效地保護(hù)腎臟而不增加副作用；我國(guó)現(xiàn)有的兩類 RAS阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊 張素受體抑制劑(ARB)，哪一類對(duì)腎臟的保護(hù)作用更好。 ROAD研究研究 -抗蛋白尿劑量的抗蛋白尿劑量的RAS阻斷劑對(duì)慢性腎功能不阻斷劑對(duì)慢性腎功能不 全患者的腎臟保護(hù)作用全患者的腎臟保護(hù)作用 ROAD研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、終點(diǎn)分析設(shè)盲的臨床試驗(yàn) 。觀察對(duì)象包括360例伴有大量蛋白尿和腎功能減退的非 糖尿病慢性腎臟病患者。入選者被隨機(jī)分

7、為4組，分別接 受常規(guī)劑量的ACEI(貝那普利，10 mg/d)或ARB(氯沙坦， 50 mg/d)和逐步增加劑量的ACEI(貝那普利，1040 mg/d) 或ARB(氯沙坦，50200 mg/d)，平均隨訪時(shí)間3.7年。主 要終點(diǎn)為血清肌酐倍增、進(jìn)入終末期腎衰竭或死亡。 研究結(jié)果研究結(jié)果 大劑量ACEI和ARB組進(jìn)入終末期腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)劑量 組降低51%53%，但在同等劑量治療組，ACEI和ARB的腎臟 保護(hù)作用無顯著差異。ROAD的劑量滴定研究還為確定中國(guó) 患者群ACEI和ARB降低蛋白尿的最佳治療劑量提供了依據(jù) 。 該研究結(jié)果2007年發(fā)表在J Am Soc Nephrol（美國(guó)腎臟

8、 病學(xué)會(huì)雜志），首次用臨床證據(jù)證實(shí)，根據(jù)降蛋白尿的 效應(yīng)增加ACEI或ARB的劑量能更有效地延緩腎臟病進(jìn)展， ACEI和ARB具有同等腎臟保護(hù)療效。 ARB類藥物在腎臟疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)類藥物在腎臟疾病中應(yīng)用的專家共識(shí) 2009-2011中華腎臟病分會(huì)中華腎臟病分會(huì) (三) 延緩腎臟病進(jìn)展 ARB不但可以通過其降血壓和減少蛋白尿作用延緩腎臟病 變進(jìn)展，還能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化 過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善腎臟病變的預(yù)后。在 CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎臟保護(hù)作用。ARB用于延緩腎 臟病進(jìn)展的適宜劑量是多少，目前仍無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，應(yīng)遵循 個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀的 原則。 ARB較較ACEI的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì) 1.咳嗽反應(yīng): ACEI導(dǎo)致血中緩激肽、前列腺素增高 2.對(duì)血鉀的影響： ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且對(duì)前列腺素?zé)o影響 ，致血鉀升高的不良反應(yīng)較輕。 3.對(duì)GRF的影響： ARB的緩激肽沒有影響，故其擴(kuò)張出球小動(dòng)脈效應(yīng)較ACEI 輕，GRF下降不顯著。 4. 對(duì)交感神經(jīng)的