醫(yī)療保險培訓(xùn)課件

1、Company Logo 醫(yī) 療 保 險 培 訓(xùn) Logo 2 醫(yī)療保險險種和人員范圍醫(yī)療保險險種和人員范圍 基本醫(yī)療保險繳費情況基本醫(yī)療保險繳費情況 基本醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險待遇 基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序 醫(yī)療保險報銷規(guī)定醫(yī)療保險報銷規(guī)定 1 2 3 4 5 目 錄 醫(yī)療保險險種和人員范圍 1 1 Logo 4 醫(yī)療保險險種和人員范圍 商業(yè)保險（平安保險）商業(yè)保險（平安保險） 補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險 職工、子女工、退休職工 有償解除勞動合同有償解除勞動合同 職工、子女工、退休職工職工、子女工、退休職工 家屬、子女家屬、子女 職工、子女合同工職工

2、、子女合同工 有償解除勞動合同有償解除勞動合同 基本醫(yī)療保險繳費情況 2 2 Logo 6 基本醫(yī)療保險繳費情況 Diagram 2 單單位位繳費繳費：上年工上年工資總額資總額 的的6.5% 單位繳費：單位繳費：上年河上年河 北省撥付退休金工北省撥付退休金工 資總額的資總額的6.5%6.5%； 個人不繳費個人不繳費 單位不繳費；單位不繳費； 個人繳費：個人繳費：唐山市唐山市 上年度職工平均工上年度職工平均工 資的資的8.5%8.5%。 Diagram 2 在職職工在職職工 退休人員退休人員有償解除有償解除 勞動合同人員勞動合同人員 個人繳費：個人繳費：上年工資總上年工資總 額的額的2%2% L

3、ogo 7 基本醫(yī)療保險繳費使用情況 基本醫(yī)療保險個基本醫(yī)療保險個 人賬戶劃入比例人賬戶劃入比例 4545周歲：劃入比周歲：劃入比 例例3.5%3.5% 退休人退休人員員：劃劃入比例入比例 4% 4545周歲：劃入比周歲：劃入比 例例3%3% 基本基本醫(yī)療個醫(yī)療個人人帳戶帳戶，主要用于，主要用于 支付支付門診醫(yī)療費門診醫(yī)療費用和住院用和住院費費用用 中中個個人自人自負(fù)負(fù)部分部分 基本醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險待遇 3 3 Logo 9 基本醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險待遇 個個人人賬戶賬戶支付范支付范圍圍 1. 1.定點醫(yī)聊機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費。定點醫(yī)聊機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費。 2

4、. 2.持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用處方到定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用處方到定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥 品費用；品費用； 3. 3.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用中個人自付部分。符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用中個人自付部分。 統(tǒng)籌統(tǒng)籌基金支付范基金支付范圍圍 主要用來支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院主要用來支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院 費用和唐山市特殊疾病門診費用。費用和唐山市特殊疾病門診費用。參保人在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)參保人在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī) 構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用, ,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人支付；起付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人支付；起付 標(biāo)

5、準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和參保人個人按標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和參保人個人按 比例支付。比例支付。 Logo 10 基本醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險待遇 門診門診待遇待遇 參保人經(jīng)唐山市鑒定為門診特殊疾病的，個人自付參保人經(jīng)唐山市鑒定為門診特殊疾病的，個人自付 960960元后，在此元后，在此 基礎(chǔ)上發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付基礎(chǔ)上發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付 80%80%， 參保人自付參保人自付20%20%。在一個參保年度內(nèi)，特殊疾病門診費用和住院醫(yī)療費。在一個參保年度內(nèi)，特殊疾病門診費用和住院醫(yī)療費 用合并計算后基

6、本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額為用合并計算后基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額為4500045000元元 統(tǒng)籌統(tǒng)籌基金支付范基金支付范圍圍 統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的 四倍。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金四倍。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 不予支付，由太平洋保險公司賠付。不予支付，由太平洋保險公司賠付。 起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由唐山市醫(yī)保中心公布起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由唐山市醫(yī)保中心公布。 Logo 11 基本醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險待遇 住院待遇住院待遇 1. 1.參保人員每次住

7、院醫(yī)療費自費的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級別醫(yī)參保人員每次住院醫(yī)療費自費的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級別醫(yī) 療機(jī)構(gòu)分別確定。參保人員在三級、二級、一級和未定級醫(yī)療療機(jī)構(gòu)分別確定。參保人員在三級、二級、一級和未定級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費自費的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費自費的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600600元、元、500500元、元、400400元元 。參保人員一年內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定的基礎(chǔ)上依次降低。參保人員一年內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定的基礎(chǔ)上依次降低 100100元。轉(zhuǎn)往外地住院的每次起付標(biāo)準(zhǔn)為元。轉(zhuǎn)往外地住院的每次起付標(biāo)準(zhǔn)為10001000元。元。 2. 2.在唐山市定點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保范圍內(nèi)超在唐山市定

8、點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保范圍內(nèi)超 出起付標(biāo)準(zhǔn)額以上部分，職工、解除勞動合同人員自付出起付標(biāo)準(zhǔn)額以上部分，職工、解除勞動合同人員自付15%15%， 退休人員自付退休人員自付12%12%。 3. 3.在異地居住或外地轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用先由個人墊在異地居住或外地轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用先由個人墊 付，報銷時：醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用參保人先自付付，報銷時：醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用參保人先自付2020，再自，再自 付起付標(biāo)準(zhǔn)額付起付標(biāo)準(zhǔn)額(1000(1000元元) ,) ,余下部分職工、解除勞動合同人員自余下部分職工、解除勞動合同人員自 付付15%15%，退休人員自付，退休人員自付12%12%。 Lo

9、go 12 唐山市基本醫(yī)療保險待遇明細(xì)表 序 號 項目 門診費用住院費用 個個 人人 賬戶內(nèi)賬戶內(nèi) 特殊特殊 疾病疾病 1 1 4500045000元元 4500045000元元 以上以上 1在職職工在職職工100%100% 統(tǒng)籌基統(tǒng)籌基 金支付金支付 80%80% 85%85% 先由個人先由個人 現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付, , 治療終結(jié)治療終結(jié) 后由參保后由參保 人或其親人或其親 屬到太平屬到太平 洋保險辦洋保險辦 理大額補(bǔ)理大額補(bǔ) 充醫(yī)療保充醫(yī)療保 險理賠險理賠. 2退休職工退休職工100%100%88%88% 3 有償解除勞有償解除勞 動合同人員動合同人員 100%100%85%85% 基本醫(yī)療

10、保險待遇基本醫(yī)療保險待遇 基本醫(yī)療就醫(yī)程序基本醫(yī)療就醫(yī)程序 4 4 Logo 14 1 1、參保人憑本人基、參保人憑本人基 本醫(yī)療保險本醫(yī)療保險ICIC卡、身份卡、身份 證辦理住院手續(xù)。證辦理住院手續(xù)。 2 2、辦理住院手續(xù)后、辦理住院手續(xù)后 ，預(yù)交的押金包括起付，預(yù)交的押金包括起付 標(biāo)準(zhǔn)額和根據(jù)病情預(yù)計標(biāo)準(zhǔn)額和根據(jù)病情預(yù)計 需支付的醫(yī)保范圍內(nèi)的需支付的醫(yī)保范圍內(nèi)的 自付部分的費用。自付部分的費用。 3 3、出院結(jié)算時，參、出院結(jié)算時，參 保人與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由本保人與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由本 人自付的費用，統(tǒng)籌金人自付的費用，統(tǒng)籌金 支付部分費用由醫(yī)保中支付部分費用由醫(yī)保中 心與定點醫(yī)院結(jié)算。心與定點醫(yī)院

11、結(jié)算。 參保人在定點醫(yī)院住參保人在定點醫(yī)院住 院未持基本醫(yī)療保險院未持基本醫(yī)療保險ICIC 卡、身份證住院，發(fā)生卡、身份證住院，發(fā)生 的醫(yī)療費或在非基本醫(yī)的醫(yī)療費或在非基本醫(yī) 療保險定點醫(yī)院一般情療保險定點醫(yī)院一般情 況下住院發(fā)生的醫(yī)療費況下住院發(fā)生的醫(yī)療費 用，醫(yī)療保險基金不予用，醫(yī)療保險基金不予 報銷。報銷。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序 Logo 15 急診住院急診住院 參保人因急診未持卡參保人因急診未持卡 住院的，可在住院的，可在2 2日內(nèi)向所住日內(nèi)向所住 醫(yī)院申請辦理住院補(bǔ)錄手續(xù)醫(yī)院申請辦理住院補(bǔ)錄手續(xù) ，所發(fā)生的費用按規(guī)定報銷，所發(fā)生的費用按規(guī)定報銷 ； 在非定點醫(yī)院急

12、診住在非定點醫(yī)院急診住 院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按 基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理 申報手續(xù)后申報手續(xù)后, ,其住院費用按其住院費用按 唐山市有關(guān)規(guī)定報銷。唐山市有關(guān)規(guī)定報銷。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序 （3 3）參保人患急、危）參保人患急、危 、重病或慢性病急性發(fā)作、重病或慢性病急性發(fā)作 在市內(nèi)非定點醫(yī)院急診住在市內(nèi)非定點醫(yī)院急診住 院的，應(yīng)在院的，應(yīng)在3 3日內(nèi)通知公司日內(nèi)通知公司 社會保險中心，公司社會社會保險中心，公司社會 保險中心到唐山市醫(yī)保中保險中心到唐山市醫(yī)保中 心為其辦理急診住院登記心為其辦理急診住院登記 手續(xù)。未在規(guī)定時

13、間內(nèi)通手續(xù)。未在規(guī)定時間內(nèi)通 知公司社會保險中心并辦知公司社會保險中心并辦 理急診住院登記手續(xù)的，理急診住院登記手續(xù)的， 唐山市基本醫(yī)療保險不予唐山市基本醫(yī)療保險不予 報銷其費用。報銷其費用。 Logo 16 基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序基本醫(yī)療保險就醫(yī)程序 基本醫(yī)療保險急診范圍：基本醫(yī)療保險急診范圍： 1 1、突、突發(fā)發(fā)高高熱熱，體，體溫溫在在3939以上者；以上者； 2 2、嚴(yán)嚴(yán)重喘息，呼吸困重喘息，呼吸困難難； 3 3、各、各種種急性出血或有急性出血或有內(nèi)內(nèi)出血征象者；出血征象者； 4 4、各、各種種急性炎癥；急性炎癥； 5 5、高血、高血壓腦壓腦病，病，腦腦血管意外；血管意外； 6 6、急性心

14、力衰竭、心肌梗塞、心律失常、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常 7 7、急性泌尿道疾患、尿、急性泌尿道疾患、尿閉閉、血尿、急性、血尿、急性腎腎功能衰竭；功能衰竭；8 8、急腹癥；、急腹癥； 9 9、昏迷；、昏迷； 1010、休克；、休克； 1111、癲癇發(fā)癲癇發(fā)作；作； 12 12、各、各種種急性外急性外傷傷、燒傷燒傷 1313、各、各種種急性中毒、各急性中毒、各種種意外意外 1414、各、各種種危象危象 1515、急、急產(chǎn)產(chǎn)、難產(chǎn)難產(chǎn)、流、流產(chǎn)產(chǎn)、產(chǎn)產(chǎn)前及前及產(chǎn)產(chǎn)后出血、子后出血、子癇癇 1616、急性、急性嘔嘔吐、腹吐、腹瀉瀉、嚴(yán)嚴(yán)重重脫脫水水 1717、各、各種種急性皮炎急性皮炎 參參保保

15、職職工急工急診診住院住院發(fā)發(fā)生的生的醫(yī)療費醫(yī)療費用用報銷辦報銷辦法、法、報銷時間與異報銷時間與異地居住地居住 人人員員相同相同。 醫(yī)療保險報銷規(guī)定醫(yī)療保險報銷規(guī)定 5 5 Logo 18 醫(yī)療保險報銷規(guī)定醫(yī)療保險報銷規(guī)定 在唐山市定點醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在唐山市定點醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用， 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險ICIC 卡內(nèi)資金不予卡內(nèi)資金不予( (或不足或不足) )支付部分，參保人需用現(xiàn)金支付。支付部分，參保人需用現(xiàn)金支付。 門診特殊疾病門診特殊疾病 患者就醫(yī)時先累積自付年度起付標(biāo)準(zhǔn)額患者就醫(yī)時先累積自付年度起付標(biāo)準(zhǔn)額( (每年度每年度960960元元) )，超，超 出起付標(biāo)準(zhǔn)額以上

16、部分出起付標(biāo)準(zhǔn)額以上部分, ,個人自付個人自付2020，醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付，醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付80%80%。 自付部分個人與定點醫(yī)院結(jié)清，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保中心與醫(yī)自付部分個人與定點醫(yī)院結(jié)清，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保中心與醫(yī) 院結(jié)算。院結(jié)算。 住院醫(yī)療費用中，由統(tǒng)籌金支付部分，由醫(yī)院與市醫(yī)保中住院醫(yī)療費用中，由統(tǒng)籌金支付部分，由醫(yī)院與市醫(yī)保中 心結(jié)算，參保人只支付應(yīng)由個人自負(fù)部分的醫(yī)療費用。心結(jié)算，參保人只支付應(yīng)由個人自負(fù)部分的醫(yī)療費用。 轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷 參保人轉(zhuǎn)院、異地急診住院或唐山地區(qū)非定點醫(yī)院急診住院參保人轉(zhuǎn)院、異地急診住院或唐山地區(qū)非定點醫(yī)院急診住院 發(fā)生的住院醫(yī)療費用

17、，先由個人墊付，每月發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，每月8 8日前由二級單位將日前由二級單位將 參保人符合唐山市基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷資料報公司社會保險參保人符合唐山市基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷資料報公司社會保險 中心，公司社會保險中心到唐山市醫(yī)保中心，公司社會保險中心到唐山市醫(yī)保中心為其辦理審核、報銷中心為其辦理審核、報銷 手續(xù)。手續(xù)。 Logo 19 醫(yī)療保險參保申報 1 1、申報時間：、申報時間：每月25日-30日 2 2、申報程序、申報程序: : 職工本人職工本人( (提交相關(guān)資料提交相關(guān)資料)-)-用人單位用人單位( (持相關(guān)資料申報持相關(guān)資料申報)-)- -公司社會保險中心公司社會保

18、險中心 醫(yī)療保險報銷規(guī)定醫(yī)療保險報銷規(guī)定 Logo 20 醫(yī)療保險減少申報醫(yī)療保險減少申報 1 1、申報時間：每季度末月、申報時間：每季度末月2525日日-30-30日日 2 2、申報程序：、申報程序： 職工本人職工本人( (提交相關(guān)資料提交相關(guān)資料)-)-用人單位用人單位( (持相關(guān)資料申報持相關(guān)資料申報)-)- -公司社會保險中心公司社會保險中心 醫(yī)療保險報銷規(guī)定醫(yī)療保險報銷規(guī)定 說明：說明： 1 1、減少類型為：、減少類型為： 停保指：參保人員因市內(nèi)工作調(diào)動、異停保指：參保人員因市內(nèi)工作調(diào)動、異 地上學(xué)、除名、辭退、辭職、地上學(xué)、除名、辭退、辭職、1010年以內(nèi)年以內(nèi) 勞教、合同到期勞教、合同到期 注銷指：參保人員市外轉(zhuǎn)出、因出國定注銷指：參保人員市外轉(zhuǎn)出、因出國定 居、死亡、居、死亡、1010年以上勞教、年以上勞教、 2 2、注銷人員持有、注銷人員持有唐山市基本醫(yī)療唐山市基本醫(yī)療 保險異地居住人員就醫(yī)證保險異地居住人員就醫(yī)證、唐山市唐山市 基本醫(yī)療保險門診特殊病專用證基本醫(yī)療保險門診特殊病專用證，需，需 將上述證件一并上交辦理注銷手續(xù)；短將上述證件一并上交辦理注銷手續(xù)；短 期出國人員）按辭職類辦理，需提供護(hù)期出國人員）按辭職類辦理，需提供護(hù) 照或出國的相關(guān)證明復(fù)印件停保照或出國的相關(guān)證明復(fù)印件停保） Logo 21 基本醫(yī)療