醫(yī)學(xué)課件-《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》

1、 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 1.1. 營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義 2.2. 營養(yǎng)治療的實施方案營養(yǎng)治療的實施方案 3.3. 實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測 4.4. 附錄附錄 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 l 限制蛋白質(zhì)飲食限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病（是治療慢性腎臟?。–KD）、特）、特 別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié) l 施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為 防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病

2、人同時補充復(fù)方同時補充復(fù)方 -酮酸酮酸 制劑或必需氨基酸制劑制劑或必需氨基酸制劑 l 補充補充復(fù)方復(fù)方 -酮酸制劑酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)療效優(yōu) 于必需氨基酸制劑于必需氨基酸制劑 營養(yǎng)治療對慢性腎臟病意義營養(yǎng)治療對慢性腎臟病意義 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 0481216 Months Change in GFR (ml/min) from the baseline 0.575 g protein/kg bw/d 0.28 g protein/kg bw/d + KA 0.28 g protein/kg bw/d + AA Effects of a KA/

3、AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failure MDRD No. of patients: n = 66 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2 -0.392 0.068 ml/min/month -0.250 0.072 ml/min/montha -0.533 0.074 ml/min/monthb Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283 a,b are significantly different, p0.008 a,b,c are significantly d

4、ifferent, p0.028 低蛋白飲食加復(fù)方低蛋白飲食加復(fù)方 -酮酸制劑治療的益處：酮酸制劑治療的益處： 減輕氮質(zhì)血癥，減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒改善代謝性酸中毒 營養(yǎng)治療對慢性腎臟病意義營養(yǎng)治療對慢性腎臟病意義 補充機體所缺氨基酸，補充機體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝改善蛋白質(zhì)代謝 減輕胰島素抵抗，減輕胰島素抵抗，改善糖代謝改善糖代謝 增加脂酶活性，增加脂酶活性，改善脂代謝改善脂代謝 降低血磷，增加血鈣，降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 減少蛋白尿排泄，減少蛋白尿排泄，延緩延緩CKD進(jìn)展進(jìn)展 1.1. 營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義營養(yǎng)治療對慢性腎

5、臟病的意義 2.2. 營養(yǎng)治療的實施方案營養(yǎng)治療的實施方案 3.3. 實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測 4.4. 附錄附錄 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 透析前慢性腎臟病透析前慢性腎臟病 l非糖尿病腎病非糖尿病腎病 l糖尿病腎病糖尿病腎病 維持性透析治療的慢性腎臟病維持性透析治療的慢性腎臟病 l血液透析血液透析 l腹膜透析腹膜透析 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 蛋白入量蛋白入量 熱量攝入熱量攝入 其他元素其他元素 1. 透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┩肝銮奥阅I臟?。ǚ翘悄虿∧I病） 蛋白入量 lCKD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入

6、量不超 0.8g/kgd lGFR從中度下降（ 60ml/min1.73m2），推薦蛋白入量 0.6g/kgd，并可補充復(fù)方-酮酸制劑 0.12g/kgd lGFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人對更嚴(yán)格蛋白 限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kgd，并補充復(fù)方 -酮酸制劑 0.20g/kgd l在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價蛋白 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 GFR 25 55ml/min時時 低蛋白飲食低蛋白飲食0.58g/kg/d0.58g/kg/d GFR 25ml/min時時 （相當(dāng)相當(dāng)CRD 13期期） 蛋白入量蛋白入量 0.75g/kg/d0.

7、75g/kg/d GFR 25ml/min時時 （相當(dāng)（相當(dāng)CRD 45期）期） 蛋白入量蛋白入量 0.60g/kg/d0.60g/kg/d 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 2002年年 K/DOQI CRD指南指南 GFR 50ml/min時時 低蛋白飲食低蛋白飲食0.60g/kg/d0.60g/kg/d 2003年年 羅馬羅馬會議會議 專家共識專家共識 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 能量的攝入能量的攝入 實施實施低蛋白飲食治療時，低蛋白飲食治療時，熱量攝入熱量攝入需維持于需維持于3035kcal/kg d 其它營養(yǎng)素其它營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分

8、補充各種維生素及葉酸應(yīng)充分補充 磷入量磷入量應(yīng)限制在應(yīng)限制在800mg/d以下以下(最佳入量為最佳入量為500mg/d) 2. 透析前慢性腎臟?。ㄌ悄虿∧I?。┩肝銮奥阅I臟?。ㄌ悄虿∧I?。?蛋白入量蛋白入量 l 臨床腎病期（期）起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量 不超過 0.8g/kgd l 從GFR下降，應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd ， 并可同時補充復(fù)方 -酮酸制劑 0.12g/kgd 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 臨床臨床DN病人病人 GFR正常時正常時 蛋白入量蛋白入量 0.80g/kg/d0.80g/kg/d 臨床臨床DN病人病人 GFR下降時下降時 蛋白入量蛋白入

9、量 0.60g/kg/d0.60g/kg/d 2003及及 2004年年 ADA DN指南指南 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 熱量攝入熱量攝入 實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250 500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從 碳水化合物補充，必要時應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用 其它營養(yǎng)素其它營養(yǎng)素 基本與非糖尿病腎病 病人相似 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 3. 維持性維持性血液血液透析透析（MHD) 蛋白質(zhì)的攝入

10、l 穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgd l 當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時，蛋白入量應(yīng)增加至 1.3g/kgd l 其中50%應(yīng)為高生物價蛋白 能量的攝入 l 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動量較小、 營養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至3035kcal/kgd 其他元素攝入 l 供給各種維生素、葉酸及鐵 營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案 4. 維持性腹膜透析維持性腹膜透析( (CPD) ) 蛋白質(zhì)的攝入 穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中至少50%應(yīng)為高生物價蛋白 能量的攝入 與維持性血液透析病人相同入 其他元素攝入 供給各種維

11、生素、葉酸 1.1. 營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義 2.2. 營養(yǎng)治療的實施方案營養(yǎng)治療的實施方案 3.3. 實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測 4.4. 附錄附錄 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 在實施低蛋白飲食治療時，一定要注意在實施低蛋白飲食治療時，一定要注意 防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生 關(guān)鍵預(yù)防措施：關(guān)鍵預(yù)防措施： 制訂合理的低蛋白飲食治療方案制訂合理的低蛋白飲食治療方案 對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測 防止病人營養(yǎng)不良防止病人營養(yǎng)不良 合理的低蛋白飲食合理的低蛋白飲食治療方案：

12、治療方案： 適量蛋白入量適量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d) 足量熱卡足量熱卡(30(30 35 35 kcal/kcal/kg/kg/d d） 各種必需營養(yǎng)素各種必需營養(yǎng)素(如如維生素、維生素、葉酸葉酸和鐵和鐵) ) 發(fā)揮發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良 防止病人營養(yǎng)不良防止病人營養(yǎng)不良 在實施低蛋白飲食治療時，必須對病在實施低蛋白飲食治療時，必須對病 人人治療順從性治療順從性及及營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況進(jìn)行密切指標(biāo)的進(jìn)行密切指標(biāo)的 監(jiān)測，監(jiān)測，以防營養(yǎng)不良發(fā)生以防營養(yǎng)不良發(fā)生 營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測 1. 患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測患者飲

13、食治療順應(yīng)性的監(jiān)測 蛋白入量監(jiān)測： l氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）是反 映慢性腎病患者總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況的臨床指標(biāo) l測定病人24小時尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應(yīng)測24小時腹 透液尿素排泄量，然后計算PNA或PCR，在氮平衡情況下，其 值是應(yīng)與蛋白入量相等的臨床指標(biāo) 營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測 熱量攝入監(jiān)測： l根據(jù)病人3日飲食記錄，來計算病人實際攝入熱量 2. 營養(yǎng)狀態(tài)的評估營養(yǎng)狀態(tài)的評估 CKD病人從GFR 60 ml/min起即易發(fā)生營養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開始監(jiān) 測；病人實施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測，治療初或存在 營養(yǎng)不良時推薦每月監(jiān)測1次，而后每23月監(jiān)測1次 營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測 多種檢測方法的結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具有敏感性和特異性 人體測量: 包括體重指數(shù) (BMI)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等 生化指標(biāo): 包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等 主觀綜合營養(yǎng)評估 (SGA) 1.1. 營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義 2.2. 營養(yǎng)治療的實施方案營養(yǎng)治療的實施方案 3.3