外科病人的營養(yǎng)支持

1、外科病人的營養(yǎng)支持治療外科病人的營養(yǎng)支持治療 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科 余宏鑄余宏鑄 二十世紀醫(yī)學的重要成就二十世紀醫(yī)學的重要成就 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 抗生素抗生素 輸血技術輸血技術 重癥監(jiān)護與支持重癥監(jiān)護與支持 麻醉技術麻醉技術 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery 營養(yǎng)支持治療的發(fā)展史 1952年年，Robert Aubaniac ： 鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺 1959年年，F(xiàn)rancis Moore ：熱量與氮的最佳比熱量與氮的最佳比 （150cal :1g） 19671969年，年，

2、Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：動物實驗到臨床應用（靜脈內(nèi)高營養(yǎng)？）：動物實驗到臨床應用（靜脈內(nèi)高營養(yǎng)？） -但未包括十分重要的靜脈脂肪乳但未包括十分重要的靜脈脂肪乳 劑劑 1972年，年，Arvid Wretlind：包括靜脈：包括靜脈脂肪乳劑脂肪乳劑的的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 1970-1974年年 ，Scribner,Solasol 提出了提出了“人工胃腸人工胃腸”(Artificial gu t)概念概念 1957-1984年年，Henry Randall等：腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展制劑的發(fā)展 19

3、80年后年后，探討營養(yǎng)的效果及機制，如探討營養(yǎng)的效果及機制，如Douglas Wilmore提出提出TPN 時谷氨酰胺、重組生長激素的作用時谷氨酰胺、重組生長激素的作用 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 導致病人住院期間營養(yǎng)狀況惡化的因素導致病人住院期間營養(yǎng)狀況惡化的因素 飲食因素飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應開飯時間 環(huán)境因素環(huán)境因素：患者不適應醫(yī)院和病房的環(huán)境 精神因素精神因素：焦慮和恐懼 疾病因素疾病因素：消耗和丟失增加 治療因素治療因素：禁食、飲食控制 藥物影響食欲和胃腸功能 認識不足認識不足：對營養(yǎng)的專業(yè)知識不足或不夠重視 不合理應用營養(yǎng)支持不合理應用營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良

4、（不足）的定義營養(yǎng)不良（不足）的定義 營養(yǎng)素攝入量不能滿足代謝需要所導致的營養(yǎng)素攝入量不能滿足代謝需要所導致的 一組征候群。一組征候群。 表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標異常、器表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標異常、器 官功能減退，甚至影響患者的預后。官功能減退，甚至影響患者的預后。 Chest 1997;111:769-778 臨床?？婆R床?？芅RS 2002NRS 2002 適用率適用率 （%） 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 (BMI)(BMI)（%） 營養(yǎng)風險營養(yǎng)風險 （%） 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 33天（天（%） 普外普外99.799.712.412.429.229.239.639.6 胸外胸外98.698.

5、615.115.142.042.029.929.9 呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9 消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7 腎內(nèi)腎內(nèi)95.195.130.030.043.043.0 5.8 5.8 神經(jīng)神經(jīng)86.786.711.311.337.837.811.311.3 總計總計/ /平均平均95.795.718.718.738.638.624.024.0 國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率 中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,14:263 營養(yǎng)不良因素對住院時間的影響營養(yǎng)不良因素對住院時間的影響 營養(yǎng)不

6、良危險因素數(shù)量 平均住院時間（天） Nutrition Review 1996,54:111-121 營養(yǎng)干預營養(yǎng)干預縮短住院時間縮短住院時間 疾病疾病/ /診斷診斷縮短的住院天數(shù)縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率（天數(shù)降低比率（%）節(jié)約醫(yī)療費節(jié)約醫(yī)療費/ /人人/ /年年 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷3 311113356 3356 美圓美圓 膀胱切除膀胱切除7 72929_ 老年骨折老年骨折7 73030_ 結直腸手術結直腸手術8 82929_ 腸瘺腸瘺7 74747_ 燒傷燒傷7 724246400 6400 美圓美圓 難治腹瀉難治腹瀉26263737_ ICUICU新生兒新生兒7.57.51414_ 普通

7、兒科普通兒科2 21313_ 骨髓移植骨髓移植3 38 81436 1436 美圓美圓 Nutrition Review 1996,54:111-121 早期營養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關系早期營養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關系 Nutrition Review 1996,54:111-121 術后營養(yǎng)支持開始時間 平均住院時間（天） 2.1天 P5%5% 3 3個月內(nèi)下降個月內(nèi)下降10%10% 6 6個月內(nèi)下降個月內(nèi)下降15%15% 營養(yǎng)支持治療的適應證營養(yǎng)支持治療的適應證 術前營養(yǎng)支持術前營養(yǎng)支持 需要進行復雜手術并且存在一定消耗需要進行復雜手術并且存在一定消耗 反復膽道感染再次手術反復膽道感染再次手術 存

8、在營養(yǎng)不良存在營養(yǎng)不良 術前腸道準備術前腸道準備 術后營養(yǎng)支持術后營養(yǎng)支持 術前存在營養(yǎng)不良術前存在營養(yǎng)不良 術后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進食術后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進食 術后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙術后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙 術后嚴重感染術后嚴重感染 營養(yǎng)支持治療目的營養(yǎng)支持治療目的 主要目的主要目的: :改善病人的臨床預后改善病人的臨床預后 避免因饑餓所造成的損傷避免因饑餓所造成的損傷 糾正因疾病或治療所造成的營養(yǎng)、代謝障礙糾正因疾病或治療所造成的營養(yǎng)、代謝障礙 維持機體組織儲存及體重維持機體組織儲存及體重 盡量減少蛋白質的分解、促進蛋白質的合成盡量減少蛋白質的分解、促進蛋白質的合成 加速機

9、體康復，縮短住院時間，提高生活質量加速機體康復，縮短住院時間，提高生活質量 營養(yǎng)支持治療處方營養(yǎng)支持治療處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白質需求蛋白質需求 1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:12:1-1:1 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑 ENEN、PN PN 或或 EN+PNEN+PN 監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況 調(diào)整營養(yǎng)處方調(diào)整營養(yǎng)處方 人體總能量需求人體總能量需求 正常人體正常人體 計算基礎能量消耗（計算基礎能量消耗（B

10、EEBEE）的）的經(jīng)典公式經(jīng)典公式: : Harris-Benedict Harris-Benedict公式公式 男：男：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：體重，：體重，KgKg；H H：身高，：身高，cmcm； A A：年齡，歲）：年齡，歲） 病人病人 應用間接能量

11、測定儀測定應用間接能量測定儀測定 簡易計算：簡易計算：20-35 kcal/kg/d20-35 kcal/kg/d 總能量分配總能量分配 蛋白質能量蛋白質能量： 12%-15%12%-15% 非蛋白質能量非蛋白質能量： 碳水化合物：碳水化合物：50%-60%50%-60% 脂脂 肪：肪：25%-30%25%-30% 應激對代謝的影響應激對代謝的影響 靜息能量消耗增加靜息能量消耗增加 (Resting energy expenditure(Resting energy expenditure，REE )REE ) 手術后：手術后： 5-10%5-10% 多發(fā)傷：多發(fā)傷： 25%25% 菌血癥：菌

12、血癥： 7%7% 全身感染：全身感染： 30-50%30-50% 三度燒傷：三度燒傷： 50-70%50-70% 分解代謝增加分解代謝增加 肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解 葡萄糖異生葡萄糖異生 肝臟尿素合成肝臟尿素合成 脂肪分解脂肪分解 危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）2006年年5月月 重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允允 許性低熱卡許性低熱卡”原則原則 （20 - 25 20 - 25 kcal/kgday） 在在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需后，能量供給量需 要適當?shù)脑黾樱ㄒm當?shù)脑黾樱?0-35 30-3

13、5 kcal/kgday） 營養(yǎng)支持處方營養(yǎng)支持處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質需求蛋白質需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或或 EN+PN 監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況 調(diào)整營養(yǎng)處方調(diào)整營養(yǎng)處方 三大營養(yǎng)素三大營養(yǎng)素 氨基酸氨基酸 供蛋白質熱能供蛋白質熱能 葡萄糖葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白質能量非蛋白質能量 脂脂 肪肪 蛋白質蛋白質 = =營養(yǎng)素？營養(yǎng)素？ 含氮含氮16% 6.25g蛋白質含氮蛋白質

14、含氮1g 氨基酸氨基酸蛋白質的基本組成單位蛋白質的基本組成單位 合成蛋白質的原料合成蛋白質的原料 供氮維持機體氮平衡供氮維持機體氮平衡 正氮平衡正氮平衡蛋白質合成增加、分解減少蛋白質合成增加、分解減少 合成大于分合成大于分 即：氮的攝入量大于排出量即：氮的攝入量大于排出量 氨基酸制劑的發(fā)展氨基酸制劑的發(fā)展-四個階段四個階段 - - 水解蛋白水解蛋白- 40- 40年代年代 - 8- 8種種EAA+EAA+精組甘精組甘- 50- 50年代年代 - - 平衡型復方平衡型復方AA- 60AA- 60年代年代 - - 疾病特異型疾病特異型AA- 70AA- 70年代年代 氨基酸制劑氨基酸制劑 氨氨基酸

15、注射液 名稱名稱 含氮量含氮量 特特 點點 8.5%樂樂凡命 Novarnin 14g/L 18種種平衡氨氨基酸 11.4%樂樂凡命 Novarnin 18g/L 18種種平衡氨氨基酸 綠支安綠支安 (aminic)15.2g/L 18種種 BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7 支鏈支鏈AA（3AA） 3.6g/L 亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸 安平安平10%復方氨基酸復方氨基酸 注射液注射液 (Aminoplasmal) 15.3g 含有含有20種左旋結構氨基酸種左旋結構氨基酸, 滿足肝功能衰竭狀態(tài)下滿足肝功能衰竭狀態(tài)下 的特殊代謝需要的特殊代謝需要 力太力太

16、 3.87g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 大豆脂肪乳制劑大豆脂肪乳制劑 大豆植物油大豆植物油 + +乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） + +等滲劑（甘油）等滲劑（甘油） + +水水 + +氫氧化鈉（氫氧化鈉（pHpH調(diào)節(jié)劑，調(diào)節(jié)劑，6.5-9.06.5-9.0） 中鏈脂肪乳（中鏈脂肪乳（M M）替代部分）替代部分LCT LCT 力能力能 結構脂肪乳結構脂肪乳 替代全部替代全部LCT LCT 力文力文 油酸脂肪乳油酸脂肪乳（O O）替代部分）替代部分LCT LCT 橄欖油脂肪乳橄欖油脂肪乳 魚油脂肪乳（魚油脂肪乳（F F）替代部分）替代部分LCT LCT 尤文尤文 MOF

17、 MOF 替代部分替代部分LCT SMOFLCT SMOF 脂肪乳制劑脂肪乳制劑 脂肪乳劑劑注射液 產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱 濃度濃度 總能量總能量 kcal/L pH值值 滲透壓滲透壓 mOsm/kg. H2O 英脫利匹特英脫利匹特Intralipid （LCT） 20% 2000 6.0-8.5 350 英脫利匹特英脫利匹特Intralipid （LCT）30% 3000 6.0-9.0 310 力能力能Lipovenis （MCT/LCT） 20% 1950 6.5-8.7 273 力保肪寧力保肪寧 Lipofundin（MCT/LCT） 20% 1908 6.5-8.5 380 尤文尤文Ome

18、gaven （3魚油脂肪乳）魚油脂肪乳） 10 1120 7.5-8.7 308-376 常用的糖類制劑常用的糖類制劑 葡萄糖：葡萄糖：最常用，經(jīng)濟最常用，經(jīng)濟 果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%10%） 過量過量 中間產(chǎn)物乳酸中間產(chǎn)物乳酸 、 尿酸尿酸 麥芽糖：麥芽糖：1 1分子麥芽糖可產(chǎn)生分子麥芽糖可產(chǎn)生2 2分子葡萄糖分子葡萄糖 一過性高血糖一過性高血糖 轉化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成轉化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成 微營養(yǎng)素等微營養(yǎng)素等 電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、

19、微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、 磷磷 8 8種種1414種種 維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種 其他：水、胰島素其他：水、胰島素 特殊營養(yǎng)素的應用特殊營養(yǎng)素的應用 谷氨酰胺谷氨酰胺 腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等細胞的能量底物腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等細胞的能量底物 調(diào)節(jié)與促進蛋白質合成及機體免疫功能調(diào)節(jié)與促進蛋白質合成及機體免疫功能 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā) 性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)的發(fā) 生率生率 特殊營養(yǎng)素的應用特

20、殊營養(yǎng)素的應用 精氨酸精氨酸 參與、促進蛋白質及膠原合成參與、促進蛋白質及膠原合成 促進細胞免疫功能促進細胞免疫功能 促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等的分泌促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等的分泌 精氨酸作為精氨酸作為NONO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應方面合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應方面 具有雙刃劍的作用。因此，具有雙刃劍的作用。因此，嚴重感染患者不宜補充精氨酸嚴重感染患者不宜補充精氨酸 特殊營養(yǎng)素的應用特殊營養(yǎng)素的應用 魚油魚油 ( (尤文尤文 ) ) 尤文促進抗炎因子釋放（IL-10,IL-4）， 通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋

21、放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有 效阻斷過度炎癥反應 特殊營養(yǎng)素的應用特殊營養(yǎng)素的應用 生長激素生長激素 促進機體蛋白質合成促進機體蛋白質合成 降低蛋白質分解降低蛋白質分解 改善氮平衡改善氮平衡 營養(yǎng)支持處方營養(yǎng)支持處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質需求蛋白質需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或或 EN+PN 監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況 調(diào)整營養(yǎng)處方調(diào)整營養(yǎng)處方 營養(yǎng)支持途徑 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) PN ( parenteral

22、 nutrition) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) 三升袋三升袋-全合一全合一（All in one）、卡文卡文 （注意電電解質對質對脂肪乳的影響響?。?腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) EN ( enteral nutrition) TEN (total enteral nutrition) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN) 定義：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營養(yǎng)素定義：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營養(yǎng)素 適應證適應證： - - 病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 - - 存在營養(yǎng)風險存在營養(yǎng)風險

23、- - 不適合或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)不適合或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng) 禁忌證：禁忌證： - - 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 - - 休克休克 n攝入不足攝入不足 n消耗增加消耗增加 n丟失增加丟失增加 消化道瘺消化道瘺 短腸綜合癥短腸綜合癥 炎性腸病炎性腸病 胰腺炎胰腺炎 PN時如何計算所供熱氮量時如何計算所供熱氮量 先算總熱量先算總熱量 根據(jù)熱氮比（根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計算需氮量氮）計算需氮量 根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量 根據(jù)根據(jù)1g氮相當于氮相當于6.25g蛋白質計算蛋白質總量蛋白質計算蛋白質總量 根據(jù)根據(jù)1g1g蛋白質產(chǎn)

24、蛋白質產(chǎn)4kcal熱量計算蛋白質熱量熱量計算蛋白質熱量 總熱量總熱量- -蛋白質熱量蛋白質熱量= =非蛋白質熱量非蛋白質熱量 根據(jù)糖脂比根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質熱量分配非蛋白質熱量 根據(jù)根據(jù)1g脂肪產(chǎn)脂肪產(chǎn)9kcal熱量、熱量、1g 糖產(chǎn)糖產(chǎn)4kcal熱量分別熱量分別 計算出脂肪及糖的用量計算出脂肪及糖的用量 根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量 根據(jù)糖的濃度確定糖的用量根據(jù)糖的濃度確定糖的用量 病例討論 重癥急性胰腺 炎 病人的基本情況病人的基本情況 男性，男性，65 歲歲 身高身高 160 cm，體重，體重 70 kg 主訴：腹痛主訴：腹痛3周周，加

25、重，加重12小時，伴嘔吐小時，伴嘔吐 體檢：體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張 HR 140次次/分，呼吸分，呼吸 30次次/分，分， BP 90 / 60 mmHg，尿量，尿量 250 ml / 24h 診斷：重癥急性胰腺炎診斷：重癥急性胰腺炎 處理：急診行剖腹手術處理：急診行剖腹手術 Q：術后：術后 24h 內(nèi)應該如何處理？內(nèi)應該如何處理？ A. 積極營養(yǎng)支持積極營養(yǎng)支持 B. 透析治療透析治療 C. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 實驗室檢查結果實驗室檢查結果 Q：選擇哪種形式的營養(yǎng)支持（治療？）：選擇哪種形式的營養(yǎng)支持（治療？） A. 經(jīng)口經(jīng)口 B. 通過胃管

26、喂養(yǎng)通過胃管喂養(yǎng) C. 通過空腸管喂養(yǎng)通過空腸管喂養(yǎng) D. 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 選擇依據(jù)？選擇依據(jù)？ 設定配方的依據(jù)設定配方的依據(jù) 營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價： - - 病人肥胖病人肥胖 - - 低蛋白血癥低蛋白血癥 - - 處于（胰腺炎、手術）應激、分解代謝狀態(tài)處于（胰腺炎、手術）應激、分解代謝狀態(tài) 實驗室指標（異常）實驗室指標（異常） - - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高 構建營養(yǎng)支持方案時注意構建營養(yǎng)支持方案時注意 - - 胃腸道不能利用：需胃腸道不能利用：需TPNTPN - - 按理想體重計算（理想體重按理想體重計算（理想體重= =身高身高160160105=55kg1

27、05=55kg） - - 注意氮的供給量注意氮的供給量 - - 減少葡萄糖用量減少葡萄糖用量 Q Q：如何計算所供熱氮量？（方法如何計算所供熱氮量？（方法1 1） 計算總能量：計算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 蛋白質能量：蛋白質能量：15%/總能量總能量 165015%=247/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮氮=9.1g氮氮 非蛋白能量非蛋白能量: : 1650247 =1403kcal/d 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1 1403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/4 78g脂肪脂肪/ /d 175g葡萄糖葡萄糖/

28、d Q Q：如何計算所供熱氮量？（方法如何計算所供熱氮量？（方法2 2） 計算總能量：計算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 計算需氮量（熱氮比計算需氮量（熱氮比150：1） 1650/150=11g氮氮= = 11.4%樂凡命樂凡命 500ml + + 蛋白質熱量蛋白質熱量 11*6.25*4=275kcal 非蛋白質熱量非蛋白質熱量=1650-275=13751400kcal 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1 1403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/4 78g脂肪脂肪/ /d 175g葡萄糖葡萄糖/d Q Q：如何構成腸外營養(yǎng)配方

29、？如何構成腸外營養(yǎng)配方？ 蛋白質（氨基酸）:61g/d=gN 11.4%樂樂凡命 500ml ( (白蛋白白蛋白?)?) 脂肪: 7177g/d 20% 脂肪乳脂肪乳 375ml 葡萄糖:165175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰島素葡萄糖 =1U 45g 10%kcl 30 - 40ml 水樂維他 1 - 2支 維他利匹特 10ml 鈣、磷、鎂 ？ 微量元素？ 總入水量：約總入水量：約2300ml 總熱量：總熱量：1600kcal 總氮量：總氮量：9.8g 熱熱 氮氮163 1 病例2 患者，男，48歲歲，169cm, 68kg，因直腸腸癌行腸腸道準備備，現(xiàn)為術

30、現(xiàn)為術前 3天禁食期，其營養(yǎng)營養(yǎng)支持如何？ Q Q：如何計算所供熱氮量？如何計算所供熱氮量？ 計算總能量：計算總能量：22kcal/kgd 方法方法1 1：22*68=1496kcal 方法方法2 2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 結果為：結果為：1500 kcal 計算需氮量（熱氮比計算需氮量（熱氮比150：1）氮氮需要量為需要量為10g=62.5 g蛋白質蛋白質 11.4%樂樂凡命 500ml 蛋白質熱量蛋白質熱量 62.5*4=250kcal 非蛋白質熱量非蛋白質熱量 1500-250=1250cal 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1

31、 1250/2=625 625kcal/d =625kcal/9 625kcal/4 70g脂肪脂肪/ /d 156g葡萄糖葡萄糖/ /d Q Q：如何構成腸外營養(yǎng)配方？如何構成腸外營養(yǎng)配方？ 蛋白質（氨基酸）蛋白質（氨基酸）: :62.5g/d=gN 11.4%樂樂凡命 500ml ( (白蛋白白蛋白?)?) 脂肪脂肪7070g/d /d 20% 脂肪乳脂肪乳 375ml 葡萄糖葡萄糖:156175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰島素胰島素葡萄糖葡萄糖 = =1U 45g 10%kcl 30 - 40ml 水樂維他水樂維他 1 - 2支 維他利匹特維他利匹特 10

32、ml 鈣、磷、鎂鈣、磷、鎂 ？ 微量元素微量元素 思考？思考？ 熱氮比熱氮比150150：1 1？ 糖脂比糖脂比1 1：1 1？ 卡文！卡文！ 不同疾病每日氮損失的高值（克不同疾病每日氮損失的高值（克/ /日）日） 4 5 6 13 15 16 18 22 27 小手術小手術 闌尾切除術闌尾切除術 膽囊切除術膽囊切除術 部分胃切除術部分胃切除術 迷走神經(jīng)切除術和幽門成形術迷走神經(jīng)切除術和幽門成形術 瘺管性腹膜炎瘺管性腹膜炎 膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 大手術，膿毒癥，腸瘺大手術，膿毒癥，腸瘺 多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥 Shenkin 和 Wretlind, 1978 應用：應用： 正

33、常血糖、血脂？正常血糖、血脂？ 異常血糖、血脂？異常血糖、血脂？ 調(diào)整糖脂比例調(diào)整糖脂比例 糖糖 ：脂：脂 = 11 = 11 ？ 腸外營養(yǎng)途徑及選擇依據(jù)腸外營養(yǎng)途徑及選擇依據(jù) CPNCPNPPNPPN 輸入途徑輸入途徑中央靜脈中央靜脈外周靜脈外周靜脈 葡萄糖含量葡萄糖含量151525%25%5 510%10% 滲透壓滲透壓1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L 用途用途全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)補充不足部分補充不足部分 可持續(xù)時間可持續(xù)時間數(shù)周年數(shù)周年22周周 同質量成份體積同質量成份體積比較小比較小比較大比較大 家庭家庭PNPN可行可行可

34、行性差可行性差 中央和外周靜脈營養(yǎng)中央和外周靜脈營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 高血糖高血糖 高滲透壓高滲透壓 低血糖低血糖 氨基酸代謝紊亂氨基酸代謝紊亂 高血氨和氮質血癥高血氨和氮質血癥 脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征 電解質、微量元素和酸堿失衡電解質、微量元素和酸堿失衡 代謝性骨病代謝性骨病 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 建議：建議： 營養(yǎng)素完全營養(yǎng)素完全 全合一輸注全合一輸注 定期監(jiān)測定期監(jiān)測 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥 脂肪肝脂肪肝 能量攝入過多能量攝入過多

35、膽汁淤積膽汁淤積 腸激素分泌抑制腸激素分泌抑制 膽汁的腸肝循環(huán)受抑膽汁的腸肝循環(huán)受抑 消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥 腸道粘膜萎縮，細菌移位腸道粘膜萎縮，細菌移位 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 建議：建議： 均衡配方均衡配方 盡早腸內(nèi)盡早腸內(nèi) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征 胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 只有腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可實實施時時才考慮腸慮腸外營養(yǎng)營養(yǎng)! 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸道缺血時腸梗阻、腸道缺血時 嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴重腹

36、脹、腹瀉，經(jīng)處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 誤吸危險誤吸危險 有有 無無 鼻空腸管或鼻空腸管或 鼻十二指腸管鼻十二指腸管 鼻胃管鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空經(jīng)皮內(nèi)鏡下空 腸置管（腸置管（PEJPEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃 造口（造口（PEGPEG） 時間長于時間長于6 6周周 腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項 預防誤吸預防誤吸 頭高位或半臥位頭高位或半臥位 嚴密檢查胃腔殘留量嚴密檢查胃腔殘留量 經(jīng)胃營養(yǎng)病人經(jīng)胃營養(yǎng)病人 6 6小時后抽吸一次腔殘留量小時后抽吸一次腔殘留量 潴留量潴留量200ml200ml，可

37、維持原速度，可維持原速度 潴留量潴留量100ml100ml增加輸注速度增加輸注速度20ml/hr20ml/hr 殘留量殘留量200ml200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度，應暫時停止輸注或降低輸注速度 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑主要成分 能量能量 kcal/1000ml 蛋白質蛋白質 g/L 脂肪脂肪 g/L 碳水化合物碳水化合物 g/L 特特 點點 安素安素 10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 粉劑粉劑 瑞素瑞素 10003834138 整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 瑞能瑞能 130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，高脂肪、高能量、低碳水化合物， 癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有-3脂脂 肪酸、維生素肪酸、維生素A、C、E，能改善免，能改善免 疫功能疫功能 瑞高瑞高蛋白、高能量、易于消化的脂肪高蛋白、高能量、易于消化的脂肪 適用于液體入量受限的病人適用于液體入量受限的病人 百普力百普力 10004010188短肽型（含有一定量氨基酸短肽型（含有一定量氨基酸） 益