兒童再生障礙性貧血

1、兒童再生障礙性貧血 內(nèi)容簡介 病例介紹 再障的概念、流行病學(xué) 再障病因 再障發(fā)病機制 再障診斷 再障治療 病例摘要 男，9歲，主因“發(fā)現(xiàn)皮膚出血點1月余”就診。 查體：皮膚散在出血點，肝脾及淺表淋巴結(jié)無腫大。 化驗檢查： WBC 6.4109/L，N60%，Hb123g/L， PLT 5109/L，網(wǎng)織 1.0%。 骨髓（胸骨）：增生活躍，粒紅兩系未見異常，巨核細胞大于300個，以 成熟未釋放為主。 骨髓（髂骨）：增生活躍，粒紅兩系未見異常，巨核細胞14個。涂片尾 部可見纖維團、脂肪滴。 血小板抗體IgG明顯升高。 免疫學(xué)、病原學(xué)檢查陰性。 診斷：免疫性血小板減少癥。 治療：給予丙球、甲強沖擊

2、治療，血小板上升緩慢，最高升至 184109/L。 病例摘要 隨診：激素逐漸減量，血小板逐漸下降，并出現(xiàn)白細胞逐漸下 降。 2月后 WBC 0.8109/L，N 1/10，Hb103g/L， PLT13109/L，網(wǎng)織 0%. 骨髓（胸、髂骨）：增生減低，粒系增生低下，紅系停滯，淋巴 比例增高，占95%，未見巨核?？梢娎w維團、脂肪滴。 骨髓活檢：增生重度減低，巨核未見。 診斷：極重型再生障礙性貧血。 概述 再生障礙性貧血(Aplastic Anemia， AA) 是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、放射線或不明原因引起的骨髓 造血功能衰竭綜合征。以造血干細胞損傷、骨髓脂肪化、外周 全血細胞減少為特征。

3、 臨床上表現(xiàn)貧血、出血和感染。 概述 發(fā)病年齡高峰 10-25歲，60歲 兒童AA發(fā)病率 歐洲/美國： 2-6/1，000，000/年 亞洲高于此比率 性別比例 亞洲：男：女=1.92：1 歐美國家： 男女發(fā)病無明顯差別 分類 先天性 先天性骨髓衰竭綜合征 Fanconi 貧血、先天性角化不良、Shwachman-Diamond綜 合征等 占兒童再障的30-40% 后天獲得性 占兒童再障的60-70% 特發(fā)性、繼發(fā)性 病因 原因不明-特發(fā)性再障 物理因素 電離輻射：X線、放射性核素、原子彈 放射線誘發(fā)的骨髓衰竭是劑量依賴性的、非隨機的，與組織 特異敏感性有關(guān) 藥物因素 藥物性再障類型 劑量相關(guān)

4、性：細胞毒藥物、苯妥英鈉、氯霉素 機體敏感相關(guān)性：有機砷、保泰松、金制劑 病因 化學(xué)因素 如苯、烷化劑、殺蟲劑、有機砷、油漆等 生物因素 病毒、細菌、原蟲等感染，病毒多見 肝炎病毒、細小病毒B19、CMV、EBV、HIV、水痘-帶狀 皰疹病毒等 環(huán)境因素 其他因素 發(fā)病機制 免疫介導(dǎo)的造血干祖細胞損傷 細胞免疫異常 某些淋巴因子活力異常 造血干祖細胞自身缺陷 造血干/祖細胞存在量和質(zhì)的異常 造血干細胞易損性增高 病毒直接感染造血干祖細胞 造血微環(huán)境異常 骨髓基質(zhì)細胞受累 感染等介導(dǎo)免疫反應(yīng)造成骨髓微血管性壞死，造血組織萎縮 臨床表現(xiàn) 貧血 不同程度貧血、乏力 貧血致臟器功能改變 出血 皮膚黏膜

5、、臟器出血表現(xiàn) 感染 中性粒細胞缺乏，易感染，感染難以控制 感染加重骨髓抑制 無肝、脾、淋巴結(jié)腫大 實驗室檢查 2009年英國血液學(xué)標準委員會提出診斷AA應(yīng)進行的檢查 全血細胞及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)； 外周血涂片檢查； 抗堿血紅蛋白(HbF)百分率； 骨髓穿刺涂片、骨髓活檢和骨髓造血細胞染色體檢查； 年齡小于50歲的患者應(yīng)進行外周血細胞染色體斷裂分析； 流式細胞儀檢測GPI錨聯(lián)蛋白： GPI錨聯(lián)蛋白或Ham試驗異常者行尿含鐵血黃素試驗； 實驗室檢查 血清葉酸和維生素B12濃度測定； 肝功能； 病毒檢測：包括HAV、HBV、HCV、EBV、HIV、CMV等； 抗核抗體、抗雙鏈DNA(dsDNA)； 胸

6、部x線檢查； 腹部超聲和超聲心動檢查； 若患者臨床特征符合但對免疫抑制治療無反應(yīng)，需進行外周血 端粒長度檢測，或進行端粒相關(guān)基因突變分析以除外DC。 實驗室檢查 血常規(guī)： 兩系或三系減少，呈正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞減低. 白細胞分類中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增多。 骨髓檢查 骨髓常規(guī)：多數(shù)增生減低或重度減低，紅/粒細胞系減少， 淋巴細胞相對增高，網(wǎng)狀細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞增高， 巨核細胞減少. 骨髓活檢大多數(shù)患者表現(xiàn)為全切片增生減低，少數(shù)表現(xiàn)為局 灶性增生減低。 實驗室檢查 骨髓穿刺及骨髓活檢病理檢查 是必需的。 再障患者的骨髓較容易得到，如果很難抽則應(yīng)該懷疑再障的 診斷。 兒童N

7、SAA的臨床生物學(xué)特征不同于成人，胸骨骨髓可以增 生正常、巨核細胞數(shù)正常，以此作為診斷依據(jù)往往將兒童 NSAA誤診為ITP。 臨床上懷疑AA的兒童應(yīng)首選髂骨穿刺，或胸骨+髂骨多部 位穿刺，以免延誤診斷治療。 骨髓活組織檢查需良好的骨髓組織標本至少1-2cm。 診斷標準 2010年再生障礙性貧血診斷治療專家共識 血常規(guī)檢查：全血細胞減少，校正后網(wǎng)織紅細胞1%，淋巴細胞比例 增高。至少符合以下3項中2項： 血紅蛋白100g/L 中性粒細胞絕對值1.5109/L 血小板50109/L 骨髓穿刺：多部位骨髓增生減低或重度減低，小?？仗?，非造血細胞 (淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞）比例增高，巨核

8、細胞明 顯減少或缺如，紅系、粒系細胞均明顯減少。 骨髓活檢（髂骨）：全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和 （或）非造血細胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細胞。 必須除外先天性和和其他獲得性、繼發(fā)性骨髓衰竭性疾病。 診斷標準 程度確定 重型再障診斷標準（Camitta標準）： 骨髓細胞增生程度正常的25%，如為正常的25-50%，則殘 存的造血細胞應(yīng)30%； 血常規(guī)應(yīng)具備下述3項中2項：中性粒細胞絕對值0.5109/L、 網(wǎng)織紅細胞1%或絕對值20109/L、血小板20109/L； 若中性粒細胞絕對值0.2109/L為極重型再障。 非重型再障診斷標準：未達到重型再障診斷標準。 診斷標準 我國學(xué)

9、者把再障分為急性型和慢性型 急性再障（重型再障型）： 臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血進行性加劇，常伴嚴重感染、內(nèi)臟出血。 血象 除血紅蛋白下降較快外，需具備下列諸項中兩項：網(wǎng)織紅細胞1%，絕 對值15109/L;中性粒細胞0.5109/L;血小板20109/L. 骨髓象 多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多，淋巴細胞 相對增高，骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。 慢性再障： 臨床表現(xiàn) 發(fā)病較急性再障緩慢，貧血、感染、出血均較輕. 血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值均 不同程度減少. 骨髓象 三系或兩系減少，至少一個部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細胞

10、相 對增多，巨核細胞明顯減少，骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多. 病程中如病情惡化、臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障II型. 鑒別診斷 先天性骨髓衰竭綜合征 Fanconi貧血、先天性角化不良、Shwachman - Diamond綜合 征、無巨核細胞的血小板減少癥 巨幼細胞性貧血 感染相關(guān)性全血細胞減少 免疫性疾病 自身免疫性疾病：SLE Evans綜合征 自身免疫淋巴細胞增生綜合征（ALPS） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 骨髓增生異常綜合征 腫瘤性疾病 治療 對癥治療 糾正貧血 輸注紅細胞：Hb60g/L，且有明顯貧血癥狀時可輸注濃 縮紅細胞 長期多次輸血可使患者對紅細胞亞型發(fā)生過