2020公司企業(yè)復(fù)工疫情防控管理各類(lèi)表格匯總

1、2020公司企業(yè)復(fù)工疫情防控管理各類(lèi)表格匯總摘要：2020公司企業(yè)復(fù)工疫情防控管理各類(lèi)表格匯總,（公墮）日期:年 月曰，聯(lián)系A(chǔ):網(wǎng)卿. 填表時(shí)間:2020公司企業(yè)復(fù)工疫情防控管理各類(lèi)表格匯總目錄表1企業(yè)復(fù)工申請(qǐng)（承諾）表2表2企業(yè)返工人員調(diào)查總表（示范）4表3企業(yè)返工員工登記表（一人一表）（示范）5表4企業(yè)復(fù)工防疫方案（示范）6表5企業(yè)員工健康情況申報(bào)卡9表6疫情期間出行工作證明表7外來(lái)人員登記表12表8防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情情況日?qǐng)?bào)表13表9復(fù)工前職工健康統(tǒng)計(jì)表14表10返崗復(fù)工人員疫情防控信息匯總表15表11返崗復(fù)工人員疫情防控信息采集表16表12企業(yè)員工健康痔況申報(bào)卡17表13員

2、工體溫監(jiān)測(cè)情況匯總19表14外來(lái)車(chē)輛信息統(tǒng)計(jì)表20表15外來(lái)人員信息統(tǒng)計(jì)表21 表16消毒殺菌統(tǒng)計(jì)表22 表17疫情防護(hù)用品領(lǐng)取清單23表1企業(yè)復(fù)工申請(qǐng)（承諾）表鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、專(zhuān)業(yè)園）：根據(jù)寧波市人民政府辦公廳關(guān)于做好疫情防控期間企業(yè)復(fù)工有關(guān)工作的通知（x防2020 9號(hào)）相關(guān)要求，本企業(yè)已制走防疫工作方案，落實(shí)防疫各項(xiàng)措施，符合復(fù)工條件，現(xiàn)申請(qǐng) 年月日復(fù)工。企業(yè)：（公章）申請(qǐng)日期：年 月曰企業(yè)所屬行業(yè)類(lèi)別：優(yōu)先保障企業(yè)：疫情防控必需（藥品、防護(hù)用品、醫(yī)療器械及相關(guān)原輔材料生產(chǎn)、運(yùn)輸、 銷(xiāo)售等行業(yè)）；勺呆障城市運(yùn)行和企業(yè)生產(chǎn)必需（供水、供電、油氣通信、市政、市內(nèi)公共 交通等行業(yè)）；二群眾生活必需

3、（超市賣(mài)場(chǎng)、食品生產(chǎn)和供應(yīng)、物流配送、物業(yè)等行業(yè)）； 其他涉及重要國(guó)計(jì)民生的相關(guān)企業(yè)提前開(kāi)工企業(yè)：重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目；匚亟需履行國(guó)際大型訂單企業(yè)穩(wěn)步復(fù)工企業(yè)復(fù)工員工數(shù)（人）我公司（單位）承諾：會(huì)嚴(yán)格落實(shí)中華人民共和國(guó)傳染病防治法,按照國(guó)家、省、市相關(guān)要求，遵守浙江省重大 突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)有關(guān)規(guī)走,認(rèn)真履行企業(yè)主體責(zé)任,承擔(dān)企業(yè)義務(wù)，按照企業(yè)制走 的防疫方案，嚴(yán)格落實(shí)員工接送、隔離和防控三項(xiàng)措施,保障員工生命安全和身體健康， 確保不發(fā)生輸入性疫情和群體性疫情發(fā)生。若因管理不當(dāng)，發(fā)生疫情并導(dǎo)致疫情傳播，產(chǎn)生重 大影響,立即停工。法定代表人（授權(quán)委托人）： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、專(zhuān)業(yè)園）意見(jiàn)：(職低)氷疫曲

4、嬰哄YHgpIFV 0浪 (咀芻舫,1)ztte=lv (醫(yī))$舉、(wf )令川叔浪齡(龍)咽卅曲B(惻4)伸細(xì) 二匸爺咖丹=|h運(yùn)涇膽鍛)云團(tuán)二施涇e劃坦兇咀=|忙二杞)呻兇 B咽卅曲B (專(zhuān))矩口I (空媒)e坦bsKO岷S也 試 H似皋K-H 兇口廠區(qū)內(nèi)宿舍 廠區(qū)外宿舍其他（具體填寫(xiě)：小區(qū)/村/室）公司（單位）班車(chē)自駕公共交通步行等其他是否是否需要隔離就診人員正常其它表3企業(yè)返工員工登記表（一人一表）（示范）姓名身份證號(hào)手機(jī)號(hào)碼健康狀況 返x前出發(fā)地（含途徑地）湖北；口廣州、深圳；口省內(nèi)溫州、臺(tái)州；本地；口其他（具體填寫(xiě)）;返X交通方式返程（或經(jīng)停）坐交通工具飛機(jī):航班號(hào)（時(shí)間）火車(chē)：

5、車(chē)次（時(shí)間）自駕：車(chē)牌號(hào)（時(shí)間）其他是否近14天來(lái)自高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有相關(guān)居住史、履行史、接觸史是否與高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員接觸情況1是否與與高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員有接觸?是否2直系親屬是否到過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？是否直系親屬姓名關(guān)系手機(jī)號(hào)碼健康狀況員工簽字表4企業(yè)復(fù)工防疫方案（示范）、主體責(zé)任（具體填寫(xiě)）（-）企業(yè)成立以企業(yè)負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組情況（二）企遊立疫情防控工作專(zhuān)班情況（三）防疫宣傳和健康教育情況，包括傳達(dá)國(guó)家、省、市相關(guān)防疫要求，發(fā)放防疫宣傳手冊(cè)r十項(xiàng)導(dǎo)則，指導(dǎo)員工自我防疫等二、員工調(diào)查（附表） 提交企業(yè)返工人員調(diào)查總表,一人一表備直三、員工接送（-）企業(yè)返工人員返X交通掃E摸情況，重點(diǎn)排摸外地

6、返X人員情況（附表）（二）企業(yè)組織員工日常上下班通勤情況（具體填寫(xiě)）四. 隔離防控（具體填寫(xiě)）（-）熟悉隔離流程、落實(shí)或聯(lián)系隔離點(diǎn)和相關(guān)人員等情況（二）口罩、消毒水、測(cè)溫儀等防控物資落實(shí)情況五、日常防控（具體填寫(xiě)） （-）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、工作場(chǎng)所、會(huì)議室、餐廳、廁所、電梯等密集場(chǎng)所消殺和壞境衛(wèi)生方案（包 括消殺點(diǎn)、消殺時(shí)間、消殺負(fù)責(zé)人、環(huán)境清掃等）（二）日常測(cè)溫制度，包括測(cè)溫點(diǎn).測(cè)溫負(fù)責(zé)人、每日測(cè)溫登記表及發(fā)現(xiàn)異常的就診方案（三）工作排班防疫方案（四）員工分時(shí)錯(cuò)峰就餐防疫落實(shí)方案（五）會(huì)議安排防疫方案（六）訪客、顧客等外來(lái)人員防疫管理方案，包括對(duì)外來(lái)人員14天內(nèi)有流行病學(xué)史湖北（武漢）等省內(nèi)外疫情較

7、重地區(qū)旅行史、生活史、與當(dāng)?shù)厝私佑|史,或與其他地區(qū)確診病例、 疑似病例密切接觸者的員工進(jìn)行排查開(kāi)展測(cè)溫等。六、復(fù)產(chǎn)計(jì)劃（具體填寫(xiě)） 復(fù)產(chǎn)計(jì)劃基本情況注：?jiǎn)T工總?cè)藬?shù)少于或者等于20人的企業(yè)只需要填寫(xiě)（一）、（二）、（四八（五）欄表5企業(yè)員工健康匱況申報(bào)卡 您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào)您近期的 健康狀況，非常感謝！姓名性別年齡聯(lián)系電話現(xiàn)居住賊:區(qū)（市）縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（具體門(mén)牌號(hào)）1.過(guò)去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀,請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的口中劃yl。發(fā)熱（37.3C ） 咳嗽噪子痛（咽痛）胸悶呼吸困難惡心嘔吐二腹瀉二其他癥狀無(wú)上述癥狀2是否是湖北、浙江、廣州

8、人員？是省否 3.過(guò)去14天內(nèi)是否接觸有過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎病例?是 否4過(guò)去14天內(nèi)是否有過(guò)湖北、溫州、廣州、深圳、重慶或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅 居史？二是否若選擇是,返蓉時(shí)間：月日5.過(guò)去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？是否若選擇是,最后接觸時(shí)間：月日我已閱讀本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。簽名：日期：表6疫情期間出行工作證明茲有我單位工作人員：身份證號(hào)碼:,聯(lián)系電話：。工作單位：,單位地址：因工作原因，需要往返工作單位和居住處。居住小區(qū)位于：市區(qū)街道小區(qū)棟室。該員工自述身體健康,且未與武漢人員接觸,或未與疑似病例接觸,并能夠保證在上班期間做 好個(gè)人防護(hù)工作

9、。本單位承諾工作人員在我司工作期間，負(fù)責(zé)排查防空。此證明用于疫情管控期間給物業(yè)公司存檔辦理出入證明使作。疫情管控結(jié)束后，本證明立即失 效。本證明不作為其他證明目的使用。單位：（加蓋公章方可有效）日期：表7外來(lái)人員登記表 單位：填表日期：2020年月日序號(hào)12345姓名聯(lián)系方式（和幾號(hào)）身份證號(hào)目前居住地址體溫是否最近來(lái)XX ?來(lái)自城市來(lái)XX日期來(lái)XX交通方式（車(chē)次/航班號(hào)、座位號(hào)）有無(wú)身體異常調(diào)查員 調(diào)查員聯(lián)系方式1若為在湖北常住人員，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)現(xiàn)住址，如為外來(lái)短暫停留人員，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)酒店名稱(chēng)及地址。2.乘坐火車(chē)或飛機(jī)的，請(qǐng)同時(shí)填寫(xiě)車(chē)次/航班號(hào)、座位號(hào)。3如湖北離境入XX人員及同行人員發(fā)現(xiàn)孕婦,需單獨(dú)

10、上報(bào)。表8防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情情況日?qǐng)?bào)表填報(bào)單位：填報(bào)時(shí)間:2020年月日序號(hào)鎮(zhèn)區(qū)街道社區(qū)企業(yè)名稱(chēng)職工情況上班情況疫情防控情況總數(shù)其中來(lái)自市外人數(shù)其中來(lái)自湖北人數(shù)其中來(lái)自武漢人數(shù)今日是否上班上班人數(shù) 上班人員中來(lái)自湖北人數(shù)上班人員中來(lái)自武漢人數(shù)是否有人員發(fā)熱發(fā)熱人數(shù)是否與湖北（武漢）來(lái)往人接觸是否報(bào)市防控辦12345678合計(jì)備注：此表為日?qǐng)?bào)表，請(qǐng)認(rèn)真、詳細(xì)如實(shí)填寫(xiě)好后,于每天下午4點(diǎn)前經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn) 后送工信局（電子版、主要負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)版請(qǐng)一并報(bào)送）,終止日期另行通知。主要負(fù)責(zé)人（簽字）:分管負(fù)責(zé)人（簽字）:填報(bào)人（簽字）：表9 :復(fù)工前職工健康統(tǒng)計(jì)表 單位：填表日期：序號(hào)

11、姓名身份證號(hào)所在社區(qū)聯(lián)系方式身體狀況節(jié)假日期間情況班組核實(shí)人村（社區(qū)）聯(lián)系人聯(lián)系方式備注健康發(fā)燒乏力輕咳出行IW況參加聚會(huì)情況是否接觸重點(diǎn)疫區(qū)來(lái)XX人員3456789 101、由各部門(mén)指定專(zhuān)人對(duì)所屬員工離崗期間健康狀況和出行情況進(jìn)行核查,務(wù)必核查到村（社 區(qū)）干部，了解真實(shí)情況；2、發(fā)現(xiàn)核查情況與員工自報(bào)情況不相符時(shí),要及時(shí)報(bào)告公司防控小組。表10返崗復(fù)工人員疫情防控信息匯總表填表部門(mén)：（蓋章）聯(lián)系人：手機(jī)號(hào)碼：填表時(shí)間：企業(yè)或機(jī)構(gòu)備注數(shù)星返崗復(fù)工類(lèi)別（人數(shù)）備注現(xiàn)居湖北等地區(qū)14天內(nèi)有過(guò)病例接觸史 14天內(nèi)有到過(guò)湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史14天內(nèi)與湖北等地區(qū)人員有接觸史 正常返

12、崗復(fù)工累計(jì)新增填表說(shuō)明：發(fā)文之日填報(bào)寫(xiě)累計(jì)數(shù)。發(fā)文次日填報(bào)累計(jì)和新增數(shù)。表11返崗復(fù)工人員疫情防控信息采集表填表部門(mén)：（蓋章）聯(lián)系人：手機(jī)號(hào)碼：填表時(shí)間:序號(hào)姓名年齡聯(lián)系電話身份證卻馬現(xiàn)住地址返崗復(fù)工類(lèi)別（請(qǐng)勾選V ）擬返崗復(fù)工時(shí)間身體狀況（體溫）現(xiàn)居湖北等地區(qū)14天內(nèi)有過(guò)病例接觸史14天內(nèi)有到過(guò)湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播i也區(qū)的旅居史 14天內(nèi)與湖北等地區(qū)人員有接觸史正常返崗復(fù)工 填表說(shuō)明：1勾選（V ）返崗復(fù)工類(lèi)別對(duì)應(yīng)表格，可多選。2.企業(yè)或機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào),如 有不誠(chéng)信行為，將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。表12企業(yè)員工健康晴況申報(bào)卡您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，

13、請(qǐng)如實(shí)填報(bào)您近期的 健康狀況,非常感謝！姓名性別年齡聯(lián)系電話居住地址：街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)（具體門(mén)牌號(hào)）1過(guò)去14天到現(xiàn)在,您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的”中劃% o發(fā)熱（37.3C ） 咳嗽噪子痛（咽痛）胸悶呼吸困難匚惡心嘔吐二腹瀉其他癥狀無(wú)上述癥狀2是否是湖北返回的人員？是否3. 過(guò)去14天內(nèi)是否接觸有過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎病例?是否4. 過(guò)去14天內(nèi)是否有過(guò)湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播t也區(qū)的旅居史？是否若選擇是”,返回大邑時(shí)間：月 日5過(guò)去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？是否若選擇是,最后接觸時(shí)間：月日我已閱讀本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。簽名：日期：表13員工體溫監(jiān)測(cè)情況匯總?cè)掌诼毠と藬?shù)發(fā)熱人數(shù)早晨中午上崗人數(shù)未上崗人數(shù)備注表14外來(lái)車(chē)輛信息統(tǒng)計(jì)