半月瓣知識文檔

1、基本概述半月板的作用有哪些?從半月板的形狀及部位來看，簡單的說，半月板的功能即在于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，傳布膝關(guān)節(jié)負荷力，促進關(guān) 半月板位置節(jié)內(nèi)營養(yǎng)。正是由于半月板所起到的穩(wěn)定載荷作用，才保證了膝關(guān)節(jié)長年負重運動而不致?lián)p傷。 為什么半月板具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用? 半月板介于股骨髁與脛骨平臺之間，就象是緩沖器，保護了二者關(guān)節(jié)面，吸收向下傳達的震蕩，尤其是在過度屈曲或伸直時，此作用更明顯。當從高處跳下時，膝部承受了身體重力作用所帶來的相當大的力，但股骨髁與脛骨平臺的軟骨并沒有受到損傷，是因為半月板的存在，將此力分散至整個膝關(guān)節(jié)同時承受，而不僅局限于股骨髁接觸脛骨平臺上的一個局限點。此外，半月板可以防止股骨發(fā)生移

2、位，因為半月板的楔狀形體可以彌補股骨髁與脛骨平臺間的不相稱，將圓形的股骨髁與脛骨平臺之周圍死腔充填，從而增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并能防止關(guān)節(jié)囊及滑膜組織進入關(guān)節(jié)面之間。半月板還可以防止股骨髁在脛骨平臺上朝前滑動，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，半月板上所布有的潤滑液，可以對關(guān)節(jié)各部起潤滑作用以減少摩擦。半月板本身有很好的彈性，當其從5mm壓縮至2.5mm時依然保持彈性，加之其弓形外形可以使關(guān)節(jié)腔邊緣更好地支持滑膜囊。半月板還可支持膝部的旋轉(zhuǎn)動作，協(xié)助側(cè)副韌帶管制關(guān)節(jié)的側(cè)方運動及幫助關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動。 編輯本段病理半月板的外緣較厚，與關(guān)節(jié)囊緊密愈著，內(nèi)緣薄而游離；上面略凹陷，對向股骨髁，下面平坦，朝向脛骨髁。內(nèi)

3、側(cè)半月板大而較薄，呈“C”形，前端狹窄而后份較寬。前端起于脛骨髁間前窩的前份，位于前交叉韌帶的前方，后端附著于髁間后窩，位于外側(cè)半月板與后交叉韌帶附著點之間，邊緣與關(guān)節(jié)囊纖維層及脛側(cè)副韌帶緊密愈著。外側(cè)半月板較小，呈環(huán)形，中部寬闊，前、后部均較狹窄。前端附著于髁間前窩，位于前交叉韌帶的后外側(cè)，后端止于髁間后窩，位于內(nèi)側(cè)半月板后端的前方，外緣附著于關(guān)節(jié)囊，但不能腓側(cè)副韌帶相連。半月板具有一定的彈性，能緩沖重力，起著保護關(guān)節(jié)面的作用。由于半月板的存在，將膝關(guān)節(jié)腔分為不完全分隔的上、下兩腔，除使關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩更加適應(yīng)外，也增加了運動的靈活性，如屈伸運動主要在上關(guān)節(jié)腔進行，而屈膝時的輕度的回旋運動則主

4、要在下腔完成。此外，半月板還具有一定的活動性，屈膝時，半月板向后移，伸膝時則向前移。在強力驟然運動時，易造成損傷，甚至撕裂。當膝關(guān)節(jié)處于關(guān)屈而脛骨固定時，股骨下端由于外力驟然過度旋內(nèi)、伸直，可導致內(nèi)側(cè)半月板撕裂；同理，如該時股骨下端驟然外旋、伸直，外側(cè)半月板也可發(fā)生破裂。 編輯本段臨床診斷臨床工作中，在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷時，經(jīng)常會遇到半月板損傷。在現(xiàn)今，人們對半月板的生物力學功能進行許多研究(3-9)，越來越認識到半月板的生物力學功能重要性，認為不宜簡單地將損傷半月板切除，而應(yīng)修復(fù)它們，但半月板無血液供應(yīng)區(qū)的損傷修復(fù)后不能愈合，這是骨科界的難題之一，為此人們亦進行了許多研究(10-16)。 半月板的大

5、體形態(tài)半月板的大體形態(tài)、血液供應(yīng)、顯微鏡下形態(tài)、生化等。 半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月板呈c形，外側(cè)半月板近似呈o形。內(nèi)側(cè)半月板前角脛骨韌帶止點附著于前交叉韌帶(ACL)脛骨止點之前，后角脛骨韌帶止點附著于外側(cè)半月板后角脛骨韌帶止點之后和后交 半月板叉韌帶(PCL)脛骨止點之前。內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)側(cè)副韌帶相連，后份與半膜肌相連。外側(cè)半月板前角脛骨韌帶止點附著于ACL之后，其后角脛骨韌帶止點附著于內(nèi)側(cè)半月板后角脛骨韌帶止點之前，側(cè)方不與外側(cè)副韌帶相連，并在側(cè)后方有腘肌腱相隔，后方與腘肌相連。 半月板體部的外側(cè)約10-30%由膝內(nèi)外側(cè)動脈供應(yīng)血液，形成半

6、月板周圍動脈叢，內(nèi)側(cè)其余部分無血液供應(yīng)。但其前角與后角血液供應(yīng)較體部豐富，可達40-50%(1)。 半月板表層細胞細小扁平、平行排列，深層細胞大而圓、位于軟骨陷窩內(nèi)。半月板的膠原纖維主要為I型，其主要呈環(huán)狀平行排列，與半月板長軸平行，少量為放射狀，連系環(huán)行纖維，使其不發(fā)生分離，這亦是半月板縱裂較多的主要原因。半月板有少量II型膠原，主要位于內(nèi)側(cè)1/3(2)。硫酸皮膚素在外側(cè)1/3較多。 半月板自身的生物力學半月板自身的生物力學呈各向異性及不均一性。在壓力下，半月板前1/3的彈性模量較后1/3高(3)；在張力下，縱形標本較橫形標本彈性模量高，表層較深層彈性模量高；在剪力下，低頻率時，其縱形標本較

7、橫形標本彈性模量高。 在張力下，內(nèi)側(cè)半月板前角脛骨韌帶較半月板后角脛骨韌帶彈性模量高(4)。半月板自身的生物力學的各向異性及不均一性說明半月板能適應(yīng)膝關(guān)節(jié)運動中的各種力學要求。 編輯本段內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板的解剖特征，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶相連，半月板的活動因此受到限制，當膝關(guān)節(jié)增大活動度時易致?lián)p傷；由于內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)者薄，膝關(guān)節(jié)外翻位受傷較為多見，受傷時若伴有旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，每造成內(nèi)側(cè)半月板的破裂，并引起關(guān)節(jié)活動障礙；股骨內(nèi)側(cè)髁及其關(guān)節(jié)面積比外側(cè)者大且有一定的旋轉(zhuǎn)度故內(nèi)側(cè)半月板較多時間處于摩擦，受壓和移動狀態(tài)。 內(nèi)側(cè)半月板損傷機理患者以搬運工足球與籃球運動員礦山坑道工和部隊士兵較多見，在強體力勞

8、動或運動時，易于受損。當膝關(guān)節(jié)半屈曲足與小腿固定，大腿與軀干受到自體的慣性力或側(cè)方撞擊力，致股骨髁內(nèi)旋，小腿外展外旋，而內(nèi)側(cè)半月板被擠于脛股關(guān)節(jié)之間，并被逼向膝中央和后側(cè)移位由于半月板在脛骨平臺上附著緊密。移動度較小，在股骨髁強力內(nèi)旋，脛骨髁外旋的擠迫下半月板遂出現(xiàn)破裂。 膝關(guān)節(jié)在半月板破裂后，反應(yīng)性疼痛使患者將膝伸直。并抱膝進行勉力伸屈運動，力圖將半月板整復(fù)但由于肌肉的痙攣和身體的重壓，移位、破裂的內(nèi)側(cè)半月板常常難以達到完全復(fù)位，即或復(fù)位，亦不能避免對損害部分的壓迫，往往使破損加重。還引起股骨髁關(guān)節(jié)面損害 破裂的半月板多見為縱行裂口。股骨髁部突入破裂口，直接與脛骨平臺相接觸，破裂半月板正卡于

9、脛股關(guān)節(jié)面間，造成膝關(guān)節(jié)某一方向活動障礙，即所謂“關(guān)節(jié)交鎖”。患者必須使患肢避免負重，借助開大膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間驚的膝外翻和小范圍伸屈、回旋運動，使異常移位與破口卡入脛股關(guān)節(jié)接觸部周圍的半月板逐漸復(fù)位，并脫離卡口，膝關(guān)節(jié)遂重新伸屈自如，此所謂。解鎖?；颉伴_鎖”。 內(nèi)側(cè)半月板損傷類型 1邊緣型：破裂位于內(nèi)側(cè)半月板邊緣的前。中、后三個位置、嚴重的邊緣型破裂呈周邊完全破裂，僅由前、后角部相連，破裂的腰部向膝中央滑移。并導致關(guān)節(jié)。鎖固。在伸膝位時癥狀顯著。據(jù)認為，此型有自行愈臺的可能亦有施行縫合痊愈的 2前角型：破裂位于前角部，可僅為裂口，或可呈破裂部向后翻卷并增厚，亦有前角連接部斷裂。疼痛位于膝前，但內(nèi)、

10、外側(cè)別患者可能辨別不清 3.后角型：破裂位于后角部，可呈裂口。裂口蜷縮和后角連接纖維斷裂過度屈膝位時疼痛明顯。疼痛多可指出在偏后方內(nèi)側(cè)，但也有少數(shù)不能指明側(cè)別。 4橫型：系內(nèi)側(cè)半月板腰部橫行破裂，破裂的部位，數(shù)目及深度各異膝內(nèi)側(cè)疼痛多可指明，偶有關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。 5桶柄型：為內(nèi)側(cè)半月板縱行破裂，裂口可大小各異，并有呈橫裂。破裂口增厚明顯，股骨髁滑膜損傷廣泛患膝常有“鎖固”，行走多費力費時。 6內(nèi)緣型：半月板內(nèi)緣有一處或多數(shù)損傷，并可呈粉碎樣損害，偶有游離片進入關(guān)節(jié)腔本型對伸屈膝運動經(jīng)常造成影響，表現(xiàn)疼痛經(jīng)年，股骨髁關(guān)節(jié)面損害明顯，有時關(guān)節(jié)交鎖X線平片偶有。游離骨片。 7水平劈裂型：系脛股關(guān)節(jié)間強

11、力旋轉(zhuǎn)，以致內(nèi)側(cè)半月板上下兩層水平間分離若早期確診，良好制動，有可能獲得修復(fù)患膝可表現(xiàn)隱痛、不穩(wěn)，或有滑落感 8縱裂型：系內(nèi)側(cè)半月板縱行破裂并可在前或后角部斷裂，游離部進入膝內(nèi)，成為膝痛和伸屈阻擋的主要因素 9松弛型：為內(nèi)側(cè)半月板在關(guān)節(jié)囊附著部松弛。每于膝部伸屈，旋轉(zhuǎn)有不穩(wěn)的滑落感，在脛股關(guān)節(jié)問擠向膝中央時，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊(及皮膚)可陷入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)這種類型可為外傷后或先天性結(jié)構(gòu)上的缺陷所引起 半月板在膝關(guān)節(jié)中的生物力學1承重 在不負重時，脛骨與股骨不接觸，全由半月板襯墊兩者之間。在負重時，有約70%的負重區(qū)域在半月板上，這就大大降低了脛骨平臺上的應(yīng)力，從而保護了軟骨。如果將半月板切除，則脛骨平臺上

12、的峰壓力可上升兩倍，并將引起軟骨退變(5)。在負重時，半月板接受軸向應(yīng)力，由于半月板前、后角脛骨韌帶限制了半月板向側(cè)方膨出，就使軸向應(yīng)力轉(zhuǎn)化為其內(nèi)部的箍應(yīng)力，如果這兩個韌帶斷裂，則其負重能力完全喪失。將半月板前、后角脛骨韌帶切斷引起的軟骨退變與半月板全切除引起的軟骨退變類似?？梢酝茢嘣诎朐掳鍣M裂時，半月板的承重功能完全喪失(6)。 半月板切除的大小與脛骨平臺上的峰應(yīng)力呈正比，與脛骨平臺的退變呈正比。這就要求我們在半月板部分切除時要盡量少切。 2維持膝關(guān)節(jié)運動協(xié)調(diào) 半月板隨著脛骨一起運動，內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板移位小，且半月板在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中可以變形以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)。保持了膝關(guān)節(jié)幾何形態(tài)

13、的協(xié)調(diào)，從而維持膝關(guān)節(jié)運動協(xié)調(diào)(7)。 3維持穩(wěn)定 半月板切除在前交叉韌帶完整時，不引起脛骨前移，而在前交叉韌帶斷裂時，則引起更大程度的脛骨前移(8)。 4吸收震蕩 有這樣一些膝痛病人，關(guān)節(jié)鏡檢病理未發(fā)現(xiàn)任何異常情況，而其癥狀明顯，后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)其半月板吸收功能較差(9)。 另外半月板還有潤滑關(guān)節(jié)等功能，半月板可將關(guān)節(jié)液均勻涂布于關(guān)節(jié)表面，使關(guān)節(jié)的摩擦系數(shù)大為減小。 編輯本段治療半月板損傷修復(fù) 半月板血液供應(yīng)區(qū)損傷修復(fù)半月板血液供應(yīng)區(qū)的損傷，特別是縱形裂傷，可行縫合手術(shù)使其愈合，該手術(shù)預(yù)后良好，這已為許多實驗和臨床研究證實。Heatly(10)等在兔外側(cè)1/3造成裂傷并縫合在8周后就發(fā)現(xiàn)基本愈合

14、。許多人認為這種修復(fù)的損傷的半月板具有正常半月板的生物力學功能，但在一個長達10年的前瞻性觀察中，不少做過此種手術(shù)的病人被發(fā)現(xiàn)有x線關(guān)節(jié)退變征象，這說明這種修復(fù)的損傷的半月板的生物力學功能或許并未完全重建。 半月板無血液供應(yīng)區(qū)損傷修復(fù)半月板無血液供應(yīng)區(qū)損傷經(jīng)縫合手術(shù)后，不能愈合，從而使之成為膝關(guān)節(jié)外科中的一個難題。半月板無血液供應(yīng)區(qū)較小而規(guī)整的損傷，如桶柄樣撕裂等，往往行部分切除術(shù)，療效尚可，但這畢競或多或少損害了半月板的生物力學的生物理學功能。在實驗室中，人們發(fā)現(xiàn)了許多方法可促進這種損傷的愈合，如鉆孔，凝血塊移植，滑膜移植，應(yīng)用內(nèi)皮細胞生長因子，電磁治療，激光治療等。 Gershuni(11

15、)等將狗的半月板無血液供應(yīng)區(qū)造成裂傷，并從外側(cè)緣鉆孔入裂傷區(qū)，促進了該損傷愈合。作者分析修復(fù)原理可能為：鉆孔將具有多分化潛能的滑膜細胞和血液供應(yīng)導入了損傷區(qū)，然后滑膜細胞逐漸分化為軟骨細胞，從而促進了愈合。然而該愈合組織中纖維成分較多，只是組織結(jié)構(gòu)類似于正常半月板，在其他的修復(fù)方法中亦發(fā)現(xiàn)這種情況。 Arnoczky(12)等將凝血塊移植于兔半月板內(nèi)側(cè)裂傷之間并縫合，12周后發(fā)現(xiàn)該裂傷已基本愈合。這可能是凝血塊中的血小板生長因子等的作用，而修復(fù)細胞來源可能為半月板的表層細胞或滑膜細胞，該作者認為血液供應(yīng)并非必須，這有別于一般理論。 Shrakura(13)等將滑膜移植于狗半月板內(nèi)側(cè)裂傷之間并縫

16、合，促進了損傷愈合。Hashimoto(14)等將狗的半月板內(nèi)側(cè)裂傷用纖維蛋白膠粘和上，并使用內(nèi)皮細胞生長因子，亦促進了損傷愈合。 Hennig(15)等在臨床上用關(guān)節(jié)鏡處理半月板內(nèi)側(cè)裂傷，將凝血塊移植于裂傷之間并縫合，促進了損傷愈合，成功地完成了由基礎(chǔ)實驗向臨床治療的過渡。 目前雖然發(fā)現(xiàn)有許多方法可處理半月板無血液供應(yīng)區(qū)損傷，但臨床研究進行得較少，這方面有待開拓。 半月板嚴重損傷半月板嚴重損傷時，只得行全切除手術(shù)，此時可行冰凍半月板和半月板假體移植，但半月板假體移植術(shù)存在不少難題，如假體的生物力學功能不能達到要求，假體難于固定，移植后關(guān)節(jié)退變?nèi)匀幻黠@(16)等。 半月板再生比起手術(shù)治療，更加

17、理想的療法是讓半月板恢復(fù)再生。80年代之后，利用純天然鋸峰齒鮫（即大青鯊）軟骨粉來實現(xiàn)半月板再生，從內(nèi)部徹底實現(xiàn)半月板的康復(fù)，已成為各先進國家的全新嘗試，在歐美日等國取得臨床驗證和大力推廣，現(xiàn)已普及到臨床之中。 展望雖然發(fā)現(xiàn)有許多方法可處理半月板無血液供應(yīng)區(qū)損傷，但臨床研究進行得較少，例如：應(yīng)用生長因子修復(fù)半月板無血液供應(yīng)區(qū)損傷是一種最為簡便的方法，如何將其盡快用于人體？半月板假體如何設(shè)計才能達到生物力學功能要求？半月板假體怎樣才能獲得力學固定？這些方面都需要繼續(xù)探討。 膝關(guān)節(jié)是由股骨遠端（股骨踝）和脛骨近端（脛骨上關(guān)節(jié)面）構(gòu)成的復(fù)合關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的股骨和脛骨之間有許多韌帶連接。膝關(guān)節(jié)的韌帶包括

18、前后交叉韌帶和半月板韌帶. 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷一般是運動性損傷。 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查運用顯微照相技術(shù)和相關(guān)器械進行，這些器械安置在一條細長管道的末端，用來修復(fù)關(guān)節(jié)損傷。這條管通過一個皮膚小切口置入膝關(guān)節(jié)。 膝關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥： *膝關(guān)節(jié)半月板撕裂 *臏骨損傷 *韌帶損傷 *膝關(guān)節(jié)囊的炎癥或損傷 手術(shù)在全麻或者腰麻下進行，患者處于深睡眠狀態(tài)且喪失痛覺，醫(yī)生通過幾個通往膝關(guān)節(jié)的小孔施行手術(shù)。 將關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡的觀察鏡頭和其它器械插入膝關(guān)節(jié)。外科醫(yī)生可以通過觀察鏡觀察韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板、臏骨、關(guān)節(jié)囊（滑膜），以及膝關(guān)節(jié)的其它部分，然后切除損傷組織。韌帶或肌腱修復(fù)后，關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡也可以用來從膝關(guān)節(jié)的外部察看膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部。 通?；颊咝g(shù)后24小時內(nèi)可以出院。術(shù)后恢復(fù)時間以及是否需要再進行外科治療，要視損傷嚴重程度及手術(shù)是否成功而定。 編輯本段盤