農牧民醫(yī)療保障工作調研報告

1、農牧民醫(yī)療保障工作調研報告農牧民醫(yī)療保障工作調研報告近兩年來，在自治區(qū)黨委、政府的高度重視和衛(wèi)生廳的大力支持下，我市堅持以“科學發(fā)展、全面轉型、富民強市”戰(zhàn)略為指導，圍繞改善民生，著力推進新型農村牧區(qū)合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌制度的建設發(fā)展，通過加強組織、加大投入、完善機制、創(chuàng)新監(jiān)管，形成了新農合市級統(tǒng)籌“包頭模式”，有效提升廣大農牧民的醫(yī)療保障水平。一、主要做法（一）加強信息化建設，搭建市級統(tǒng)籌運行平臺。*市把信息化建設作為新農合市級統(tǒng)籌的基礎樞紐，投入260萬元，通過政府公開招標采購，高標準、高質量完成了新農合信息系統(tǒng)建設，形成了縱向連接各級新農合經(jīng)辦機構，橫向連接各級定點醫(yī)療機構網(wǎng)絡，實現(xiàn)了全市新

2、農合數(shù)據(jù)集中管理、定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)實時傳輸、經(jīng)辦機構在線實時監(jiān)審、參合農牧民即時補償。（二）強化旗縣區(qū)職能，建立市級統(tǒng)籌基礎保障。注重發(fā)揮旗縣區(qū)綜合管理職能，實行旗縣區(qū)政府與新農合統(tǒng)籌基金共同承擔風險的機制，將旗縣區(qū)當年籌集基金的90作為本地區(qū)補償基數(shù)，實際補償超出基數(shù)部分由旗縣區(qū)政府和新農合統(tǒng)籌基金各承擔50。強化旗縣區(qū)新農合經(jīng)辦機構職責，做好參合農牧民登記、參合費代收代繳、定點醫(yī)療機構監(jiān)管、就醫(yī)費用補償初審等基礎性工作。采取“三段式”抓好縣一級監(jiān)管，即患者入院24小時內經(jīng)辦機構通過新農合信息系統(tǒng)在線進行初審，出院前抽查住院病歷（每月抽查不少于當月補償人數(shù)的70），住院期間通過新農合信息系統(tǒng)

3、每日監(jiān)審轄區(qū)內定點醫(yī)療機構參合患者住院檢查、用藥和治療等情況，并適時進行現(xiàn)場檢查（每周至少2次現(xiàn)場稽查）。（三）加強定點醫(yī)療機構管理，增強新農合服務能力。一是對定點醫(yī)療機構準入、退出實行動態(tài)管理，強化新農合對醫(yī)療服務的監(jiān)管，控制醫(yī)藥費用不合理增長。市級定點醫(yī)療機構對參合患者使用新農合藥物目錄以外的藥品減免藥費10，使用大型醫(yī)療設備檢查治療減免費用30，尿毒癥參合患者門診透析減免費用15。推行支付方式改革，在全市所有市級和部分縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構開展白內障手術等14個臨床路徑明確的單病種付費試點。二是強化定點醫(yī)療機構責任，嚴格對就診人員新農合醫(yī)療證進行核對，做到人、證相符，杜絕冒名頂替、掛床

4、住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。三是各級定點醫(yī)療機構全部實行就診即時補償，并墊付補償資金。四是實行新農合醫(yī)療服務協(xié)議與保證金“雙控”機制，對定點醫(yī)療機構違反協(xié)議規(guī)定的，按要求扣除保證金（兩年全市扣除10.68萬元）。（四）創(chuàng)新管理模式，提升市級統(tǒng)籌運行水平。一是實行三級監(jiān)管和交叉輪換監(jiān)管模式，參合患者在市內就醫(yī)補償，由定點醫(yī)療機構初審、縣級經(jīng)辦機構在線復審、市新農合管理中心抽審或在線審核后現(xiàn)場及時補償。市級定點機構由5個市轄區(qū)經(jīng)辦機構就近監(jiān)管，定期交叉輪換。二是開通新農合網(wǎng)上銀行，將新農合資金直接轉付定點醫(yī)療機構賬戶或參合患者銀行存折，節(jié)省了辦公成本和參合患者辦理補償兌付開支。三是采取新農合資金預付制，市

5、新農合管理中心接到定點醫(yī)療機構補償材料5個工作日內，將墊付補償款預撥到定點醫(yī)療機構。四是鼓勵定點醫(yī)療機構將減免資金、保證金扣減資金與科室、醫(yī)生收入掛鉤，醫(yī)生使用目錄外藥品，為患者減免10的資金由醫(yī)院扣減科室和醫(yī)生獎金。五是保證金實行“誰扣減誰受益”，將扣除金額的50用于獎勵旗縣區(qū)新農合經(jīng)辦機構，增強新農合監(jiān)管積極性。六是全面開展異地參合，長期在包頭市非戶籍所在旗縣區(qū)居?。ㄒ话阍谝荒暌陨希⒂泄潭ㄗ∷奈沂袘艏r牧民，可自愿以戶為單位選擇在現(xiàn)居住地參加新農合。七是保障新生兒享受新農合政策，錯過繳費參合日期出生的新生兒，隨參合母親在出生當年共同享受新農合保障制度。八是探索擴大參合人群，非我市戶籍的

6、計劃外生育人員、與當?shù)剞r牧民存在婚姻關系尚未辦理戶口遷移人員、異地農牧民與子女長期在包頭居住人員以及未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的我市非農業(yè)戶籍人員，可以以戶（3人以上）為單位就近選擇參加新農合。二、取得的成效（一）新農合基金規(guī)模擴大，保障能力顯著增強。實行市級統(tǒng)籌以來，整合了分散在各旗縣區(qū)的新農合基金，大大提升了全市新農合基金抗風險能力。住院補償比例兩年平均提高25，最高住院補償比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高到85，縣級醫(yī)院提高到75，市級和市外醫(yī)院提高到65；住院補償封頂線提高到10萬元；新農合政策范圍內報銷比例達到74.27；將19種慢病門診費用納入大病統(tǒng)籌基金補償，每年每人補償*元

7、，尿毒癥門診透析等同住院補償一年最高補償10萬元。全面開展門診統(tǒng)籌，擴大新農合受益面。廣大農牧民對市級統(tǒng)籌高度認可，參合積極性高漲，參合人數(shù)和參合率較統(tǒng)籌前分別增加5.91萬人（達到60.7萬人）和近10個百分點（達到98.6）。（二）新農合補償效率明顯提高，農牧民得到的實惠更多。實行市級統(tǒng)籌以來，參合農牧民在全市103家定點醫(yī)療機構自主就醫(yī)、就醫(yī)費用即時補償，實現(xiàn)了新農合“一本通”，補償更加公平，即使在市外就醫(yī)，也只需將有關就診補償材料報所屬旗縣區(qū)新農合經(jīng)辦機構初審，參合農牧民在家中就能領到新農合補償款（市新農合管理中心復審后通過網(wǎng)上銀行直接將補償款劃入農牧民存折），極大地方便了參合農牧民的

8、就醫(yī)補償。同時，新農合信息系統(tǒng)與市級定點醫(yī)療機構的聯(lián)網(wǎng)，促進了市級定點醫(yī)療機構減免優(yōu)惠政策的落實，兩年為35059人次減免大型醫(yī)療設備檢查治療和自費藥品費*萬元，人均減免141元，間接提高新農合住院補償比例2.1個百分點，有效減輕了參合農牧民的就醫(yī)負擔。（三）新農合監(jiān)管形式科學有效，基金更加安全穩(wěn)定。實行市級統(tǒng)籌以來，新農合監(jiān)管程序更加科學，由一級監(jiān)管轉為三級監(jiān)管。監(jiān)管方法更加有效，各級經(jīng)辦機構通過新農合網(wǎng)絡實時監(jiān)控全市定點醫(yī)療機構，在線檢查參合患者住院及補償情況，變“事后監(jiān)管”為“事前防范”和“事中監(jiān)督”，新農合資金管理、使用、審核、補償更加科學有效，基金更加安全穩(wěn)定。*年全市住院補償3.5

9、萬人次，平均住院率*，補償資金*萬元，基本用完當年統(tǒng)籌基金；*年住院補償*人次，平均住院率*，補償資金*萬元，占當年統(tǒng)籌基金的76.4；*年住院補償3.64萬人次，平均住院率5.99，補償資金*萬元，占當年統(tǒng)籌基金的81.86。對比顯示，在住院補償人數(shù)和住院率增加，補償比例提高的情況下，當年統(tǒng)籌基金結余有所增加，新農合基金更加安全。三、幾點體會（一）各級黨委、政府的重視支持，是建立市級統(tǒng)籌機制的根本。包頭市市、旗（縣、區(qū)）兩級黨委、政府把推進新農合市級統(tǒng)籌作為保障和改善民生工程的重要內容，納入年度實績考核目標，連續(xù)三年列為市政府為群眾辦的好事實事，不斷加大投入，完善政策保障體系，全力予以推進。

10、市編委會批準成立了*市新農合管理中心，各旗縣區(qū)均成立了新農合經(jīng)辦機構，保障了市級統(tǒng)籌的有序運行。（二）健全投入保障機制，是推進市級統(tǒng)籌的前提。近兩年，*市建立了穩(wěn)定的新農合投入機制，*年市、旗兩級政府人均補助標準分別提高到20元，人均籌資額達到160元，高于自治區(qū)籌資標準10元，*年人均籌資額達到*元，高于自治區(qū)籌資標準2元，2021年市、旗（縣區(qū)）兩級政府人均補助標準分別提高到30元，人均籌資額達到*元，農牧民醫(yī)療保障實力不斷增強。為保障市級統(tǒng)籌的正常運行，市財政投入啟動經(jīng)費200萬元用于信息系統(tǒng)建設、“一本通”印制和人員培訓等。市財政每年都安排市級新農合專項工作經(jīng)費，旗縣區(qū)財政按照參合農牧

11、民每人每年不少于1.5元標準，安排新農合專項工作經(jīng)費近90萬元，保證了各級新農合經(jīng)辦機構的正常運轉。（三）完善制度，是市級統(tǒng)籌健康運行的基礎。為保證市級統(tǒng)籌工作有序進行，包頭市制定了*市新農合定點醫(yī)療機構管理暫行辦法等8個配套文件和市外轉診審核補償制度等20多項制度，使各項工作有章可循，確保了市級統(tǒng)籌的健康運行。（四）積極總結，尋找差距，是提升市級統(tǒng)籌水平的動力。包頭市在不斷總結完善市級統(tǒng)籌機制的同時，充分認識新農合與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的差距，認真分析三類醫(yī)療保險參合人數(shù)、籌資標準、資金規(guī)模、報銷比例、報銷封頂線和監(jiān)管能力等現(xiàn)狀，尋找差距，不斷增強提升新農合保障水平的緊迫感和責任感。雖然*市新農合市級統(tǒng)籌工作取得了一定的成效，但與群眾的需求和先進地區(qū)相比，還有一些差距。我們將以此