糖尿病腎病課件

1、糖尿病腎病1 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎病內(nèi)科腎病內(nèi)科朱靜朱靜 糖尿病腎病2 疾病簡(jiǎn)介：疾病簡(jiǎn)介： 廣義的糖尿病腎臟病變包括感染性病變和血管性病廣義的糖尿病腎臟病變包括感染性病變和血管性病 變。感染性病變有腎盂腎炎和腎乳頭壞死。血管性病變。感染性病變有腎盂腎炎和腎乳頭壞死。血管性病 變分微血管和大血管病變，大血管病變包括腎動(dòng)脈硬變分微血管和大血管病變，大血管病變包括腎動(dòng)脈硬 化和腎小動(dòng)脈硬化。微血管病變是指腎小球硬化，分化和腎小動(dòng)脈硬化。微血管病變是指腎小球硬化，分 結(jié)節(jié)性、滲出性和彌漫性三種，三者可單獨(dú)可合并存結(jié)節(jié)性、滲出性和彌漫性三種，三者可單獨(dú)可合并存 在，上述改變中，最典型的是結(jié)節(jié)性腎小

2、球硬化。我在，上述改變中，最典型的是結(jié)節(jié)性腎小球硬化。我 們通常說的糖尿病腎病是腎小球硬化。們通常說的糖尿病腎病是腎小球硬化。 糖尿病腎病3 疾病分期：疾病分期： I期，為期，為T1DM確診時(shí)腎小球高濾過和肥厚增大。腎小球確診時(shí)腎小球高濾過和肥厚增大。腎小球 和腎臟體積增大是突出的表現(xiàn)。腎小球?yàn)V過率是高的，和腎臟體積增大是突出的表現(xiàn)。腎小球?yàn)V過率是高的， 治療后可以降低，但往往不能恢復(fù)正常，如果治療后可以降低，但往往不能恢復(fù)正常，如果T1DM發(fā)發(fā) 病在青春期前，則這一階段持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。病在青春期前，則這一階段持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 期，有腎臟損害，但無臨床征象。此期出現(xiàn)在糖尿病期，有腎臟損害，但無臨床

3、征象。此期出現(xiàn)在糖尿病 發(fā)病后二年，有些患者在這一階段持續(xù)很多年，甚至終發(fā)病后二年，有些患者在這一階段持續(xù)很多年，甚至終 身。腎小球基底膜通常增厚，系膜區(qū)常常增生。糖尿病身。腎小球基底膜通常增厚，系膜區(qū)常常增生。糖尿病 控制不佳（常為酮癥）和運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)微量白蛋白尿，控制不佳（常為酮癥）和運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)微量白蛋白尿， 系可逆性。腎小球?yàn)V過率依然明顯增加。血壓正常。系可逆性。腎小球?yàn)V過率依然明顯增加。血壓正常。 糖尿病腎病4 期，是糖尿病腎病的期，是糖尿病腎病的“高危期高危期”，典型者是在患糖尿，典型者是在患糖尿 病病10-15年以后。微量白蛋白尿不斷加重。腎小球?yàn)V過率年以后。微量白蛋白尿不斷加重

4、。腎小球?yàn)V過率 仍然是增高的。血壓開始增高。仍然是增高的。血壓開始增高。 期，病程在期，病程在15-25年以上，約年以上，約40%的的T1DM患者發(fā)患者發(fā) 展到這一階段。病理上出現(xiàn)典型的改變，而診斷主要依展到這一階段。病理上出現(xiàn)典型的改變，而診斷主要依 據(jù)臨床表現(xiàn)，尿蛋白排出量增多（據(jù)臨床表現(xiàn)，尿蛋白排出量增多（0.5g/24h），大多），大多 數(shù)患者出現(xiàn)高血壓，腎小球?yàn)V過率開始下降。有效的抗數(shù)患者出現(xiàn)高血壓，腎小球?yàn)V過率開始下降。有效的抗 高血壓治療可減慢腎小球?yàn)V過率下降的速率。高血壓治療可減慢腎小球?yàn)V過率下降的速率。 V期，為終末期腎衰，特點(diǎn)是普遍的腎小球毛細(xì)血管期，為終末期腎衰，特點(diǎn)是普

5、遍的腎小球毛細(xì)血管 閉塞，伴有腎小球玻璃樣變，腎小球?yàn)V過率已很低，氮閉塞，伴有腎小球玻璃樣變，腎小球?yàn)V過率已很低，氮 質(zhì)潴留，高血壓明顯。質(zhì)潴留，高血壓明顯。 糖尿病腎病5 注意：注意： 并不是每個(gè)并不是每個(gè)T1DM 患者均會(huì)經(jīng)患者均會(huì)經(jīng) 過上述過上述5個(gè)階段，相反有大多數(shù)個(gè)階段，相反有大多數(shù) 患者只停留在開始二個(gè)階段，病患者只停留在開始二個(gè)階段，病 程程20-30年后仍無明顯腎臟損害。年后仍無明顯腎臟損害。 但是一旦發(fā)展到但是一旦發(fā)展到期即微量白蛋期即微量白蛋 白尿階段，則很有可能繼續(xù)向白尿階段，則很有可能繼續(xù)向 期發(fā)展，出現(xiàn)典型的糖尿病腎病期發(fā)展，出現(xiàn)典型的糖尿病腎病 表現(xiàn)。表現(xiàn)。 糖尿病

6、腎病6 發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理： 糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前已知的危險(xiǎn)因素簡(jiǎn)述如下。 1. 腎血液動(dòng)力學(xué)異常，在糖尿病腎病的發(fā)生中，腎腎血液動(dòng)力學(xué)異常，在糖尿病腎病的發(fā)生中，腎 血液動(dòng)力學(xué)異常起著關(guān)鍵的作用，甚至可能是始動(dòng)因血液動(dòng)力學(xué)異常起著關(guān)鍵的作用，甚至可能是始動(dòng)因 素。另外，糖尿病患者伴有高血壓，高血壓會(huì)明顯地素。另外，糖尿病患者伴有高血壓，高血壓會(huì)明顯地 加快糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。加快糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。 2. 糖化終產(chǎn)物形成，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致糖化終產(chǎn)物生糖化終產(chǎn)物形成，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致糖化終產(chǎn)物生 成增多，糖化終產(chǎn)物能引起細(xì)胞外基質(zhì)，發(fā)生質(zhì)和量成增多，糖化終產(chǎn)物能引起細(xì)胞外

7、基質(zhì)，發(fā)生質(zhì)和量 的改變，基質(zhì)產(chǎn)生過多。在腎臟能使腎小球合成的改變，基質(zhì)產(chǎn)生過多。在腎臟能使腎小球合成型型 膠原，內(nèi)皮、系膜和平滑肌細(xì)胞增殖。膠原，內(nèi)皮、系膜和平滑肌細(xì)胞增殖。 。 糖尿病腎病7 3. 遺傳因素，有人發(fā)現(xiàn)患遺傳因素，有人發(fā)現(xiàn)患 糖尿病腎病的糖尿病腎病的T1DM同胞一同胞一 旦患糖尿病，則糖尿病腎旦患糖尿病，則糖尿病腎 病的發(fā)生率明顯增高。有病的發(fā)生率明顯增高。有 原發(fā)性高血壓家族史的糖原發(fā)性高血壓家族史的糖 尿病患者發(fā)生腎病的危險(xiǎn)尿病患者發(fā)生腎病的危險(xiǎn) 性增大，有人發(fā)現(xiàn)高三倍，性增大，有人發(fā)現(xiàn)高三倍， 顯示糖尿病腎病家族聚集顯示糖尿病腎病家族聚集 發(fā)病現(xiàn)象。而有的患者糖發(fā)病現(xiàn)象

8、。而有的患者糖 尿病病程很長(zhǎng)也不出現(xiàn)糖尿病病程很長(zhǎng)也不出現(xiàn)糖 尿病腎病，這也提示糖尿尿病腎病，這也提示糖尿 病腎病與遺傳有一定關(guān)系病腎病與遺傳有一定關(guān)系 糖尿病腎病8 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1. 腎小球?yàn)V過率增高，為最早出現(xiàn)的功能性改變。腎小球?yàn)V過率增高，為最早出現(xiàn)的功能性改變。 在新發(fā)病的在新發(fā)病的T1DM和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證腎小球?yàn)V過率增高和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證腎小球?yàn)V過率增高 在確診糖尿病時(shí)即已存在，并且一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋在確診糖尿病時(shí)即已存在，并且一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋 白尿。白尿。 2. 蛋白尿，蛋白尿是糖尿病腎病蛋白尿，蛋白尿是糖尿病腎病最主要最主要的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 在糖尿病腎病初期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，尿蛋

9、白排在糖尿病腎病初期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，尿蛋白排 出量在出量在20-200g/min（30-300mg/24h），為早），為早 期糖尿病腎病的主要特點(diǎn)，可預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā)期糖尿病腎病的主要特點(diǎn)，可預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā) 展，并且與預(yù)后也有一定關(guān)系。隨著病情的發(fā)展，展，并且與預(yù)后也有一定關(guān)系。隨著病情的發(fā)展， 尿白蛋白排量逐漸增多，當(dāng)尿白蛋白排出量超過尿白蛋白排量逐漸增多，當(dāng)尿白蛋白排出量超過 200g/min時(shí)，此時(shí)尿總蛋白排出量約為時(shí)，此時(shí)尿總蛋白排出量約為 0.5g/24h，這時(shí)稱為臨床糖尿病腎病，這時(shí)稱為臨床糖尿病腎病 糖尿病腎病9 3. 腎病綜合征，約腎病綜合征，約10%糖尿病腎病在病程

10、的糖尿病腎病在病程的 某一階段表現(xiàn)為腎病綜合征，尿蛋白某一階段表現(xiàn)為腎病綜合征，尿蛋白3g/24h， 血清白蛋白降低，浮腫，高膽固醇血癥。血清白蛋白降低，浮腫，高膽固醇血癥。 4. 高血壓，明顯高血壓是糖尿病腎病晚期的表高血壓，明顯高血壓是糖尿病腎病晚期的表 現(xiàn)。然而縱向研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在出現(xiàn)腎病現(xiàn)。然而縱向研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在出現(xiàn)腎病 之前，血壓已有升高的趨勢(shì)。之前，血壓已有升高的趨勢(shì)。 5. 腎功能不全，臨床糖尿病腎病多發(fā)生在糖尿腎功能不全，臨床糖尿病腎病多發(fā)生在糖尿 病病程病病程15年之后，一旦出現(xiàn)明顯蛋白尿，腎小年之后，一旦出現(xiàn)明顯蛋白尿，腎小 球?yàn)V過率就逐步而恒定地下降，平均每月下

11、降球?yàn)V過率就逐步而恒定地下降，平均每月下降 約約lml/min。5-20年后進(jìn)入終末期腎功能不全。年后進(jìn)入終末期腎功能不全。 糖尿病腎病10 6. 其他，出現(xiàn)臨床其他，出現(xiàn)臨床 糖尿病腎病，表示糖糖尿病腎病，表示糖 尿病已發(fā)展到晚期，尿病已發(fā)展到晚期， 此時(shí)其它糖尿病并發(fā)此時(shí)其它糖尿病并發(fā) 癥也很常見。如癥也很常見。如 95%以上合并有糖以上合并有糖 尿病視網(wǎng)膜病變，部尿病視網(wǎng)膜病變，部 分患者因此而失明。分患者因此而失明。 心血管病變和神經(jīng)病心血管病變和神經(jīng)病 變也較嚴(yán)重。變也較嚴(yán)重。 糖尿病腎病11 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病12 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.提供適宜的休息

12、環(huán)境。因糖尿病腎病患者住院時(shí)間長(zhǎng)，提供適宜的休息環(huán)境。因糖尿病腎病患者住院時(shí)間長(zhǎng)， 居室應(yīng)清潔、舒適居室應(yīng)清潔、舒適;因勞累是造成病情復(fù)發(fā)的誘因，故因勞累是造成病情復(fù)發(fā)的誘因，故 要適當(dāng)限制糖尿病腎病患者活動(dòng)，但一般不必嚴(yán)格臥床要適當(dāng)限制糖尿病腎病患者活動(dòng)，但一般不必嚴(yán)格臥床 休息，僅重度水腫者需臥床休息，僅重度水腫者需臥床;平日可定時(shí)下床輕微走動(dòng)，平日可定時(shí)下床輕微走動(dòng)， 既可保持正常的生活規(guī)律，也可促進(jìn)血液循環(huán)，防止血既可保持正常的生活規(guī)律，也可促進(jìn)血液循環(huán)，防止血 栓形成，但不要過度勞累，以免出現(xiàn)病情反復(fù)。栓形成，但不要過度勞累，以免出現(xiàn)病情反復(fù)。 糖尿病腎病13 上海某醫(yī)院上海某醫(yī)院

13、糖尿病腎病14 2.防止感染。糖尿病腎病患防止感染。糖尿病腎病患者者由于長(zhǎng)期低蛋白血癥由于長(zhǎng)期低蛋白血癥 及免疫球蛋白降低，致使機(jī)體抵抗力降低，極易繼及免疫球蛋白降低，致使機(jī)體抵抗力降低，極易繼 發(fā)感染。所以糖尿病腎病患發(fā)感染。所以糖尿病腎病患者者要做好晨晚間護(hù)理，要做好晨晚間護(hù)理， 預(yù)防口腔及泌尿系感染。室內(nèi)要定期消毒，經(jīng)常開預(yù)防口腔及泌尿系感染。室內(nèi)要定期消毒，經(jīng)常開 窗換氣，保持空氣新鮮，溫、濕度適宜，避免與感窗換氣，保持空氣新鮮，溫、濕度適宜，避免與感 染性疾病的患染性疾病的患者者接觸，拒絕有感染性疾病的探視者接觸，拒絕有感染性疾病的探視者 進(jìn)入患進(jìn)入患者者居室。居室。 糖尿病腎病15

14、 病房病房?jī)?nèi)要定期消毒，經(jīng)常開窗換氣，內(nèi)要定期消毒，經(jīng)常開窗換氣， 保持空氣新鮮，溫、濕度適宜保持空氣新鮮，溫、濕度適宜。 糖尿病腎病16 3.飲食護(hù)理。一般不需特別限制，但因消化道粘膜水腫飲食護(hù)理。一般不需特別限制，但因消化道粘膜水腫 使消化能力減弱，應(yīng)注意減輕消化道負(fù)擔(dān)，給易消化的使消化能力減弱，應(yīng)注意減輕消化道負(fù)擔(dān)，給易消化的 飲食，如優(yōu)質(zhì)的蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高飲食，如優(yōu)質(zhì)的蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高 維生素飲食維生素飲食;鹽的攝入量一般控制在每日鹽的攝入量一般控制在每日2g，嚴(yán)重水腫，嚴(yán)重水腫 可無鹽飲食，但須按血鈉水平不斷調(diào)整，不宜長(zhǎng)期限鹽可無鹽飲食，但須按血鈉

15、水平不斷調(diào)整，不宜長(zhǎng)期限鹽; 大量蛋白尿期間蛋白攝入量不宜過多，以控制在每日大量蛋白尿期間蛋白攝入量不宜過多，以控制在每日 2g/糖尿病腎病糖尿病腎病kg為宜，因攝入過量蛋白可造成腎小球?yàn)橐?，因攝入過量蛋白可造成腎小球 高濾過，加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故不宜高蛋高濾過，加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故不宜高蛋 白飲食。白飲食。 糖尿病腎病17 糖尿病腎病18 4.為減輕高脂血癥應(yīng)少食動(dòng)物性脂肪，以植物為減輕高脂血癥應(yīng)少食動(dòng)物性脂肪，以植物 性脂肪或魚油為宜，同時(shí)增加富含可溶性纖維的性脂肪或魚油為宜，同時(shí)增加富含可溶性纖維的 飲食如燕麥、米糠及豆類等飲食如燕麥、米糠及豆類等;由于大量蛋白尿

16、時(shí)由于大量蛋白尿時(shí) 與蛋白結(jié)合的鈣隨之丟失，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與蛋白結(jié)合的鈣隨之丟失，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 可使腸道吸收鈣減少，且有增加甲狀旁腺的功能可使腸道吸收鈣減少，且有增加甲狀旁腺的功能 而促使骨的吸收增加，可造成機(jī)體缺鈣，并出現(xiàn)而促使骨的吸收增加，可造成機(jī)體缺鈣，并出現(xiàn) 骨質(zhì)疏松，應(yīng)注意攝入富含鈣及維生素骨質(zhì)疏松，應(yīng)注意攝入富含鈣及維生素D的食物。的食物。 糖尿病腎病19 動(dòng)物性脂肪動(dòng)物性脂肪 糖尿病腎病20 植物性脂肪植物性脂肪 糖尿病腎病21 5.糖尿病腎病患者，通常伴有血管病變，可糖尿病腎病患者，通常伴有血管病變，可 引起肢體缺血或血管阻塞，在感染或外傷的基引起肢體缺血或血管阻塞，

17、在感染或外傷的基 礎(chǔ)上易發(fā)生組織壞死。因此，每晚用溫水泡腳礎(chǔ)上易發(fā)生組織壞死。因此，每晚用溫水泡腳 20min，然后用軟毛巾輕輕擦干，防止任何微，然后用軟毛巾輕輕擦干，防止任何微 小損傷。趾甲不宜過短，以免損傷甲溝引起感小損傷。趾甲不宜過短，以免損傷甲溝引起感 染，遇趾甲干燥變脆時(shí)，可涂植物油或復(fù)方硼染，遇趾甲干燥變脆時(shí)，可涂植物油或復(fù)方硼 砂溶液浸泡。經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚色砂溶液浸泡。經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚色 澤彈性。不要穿太緊的鞋，鞋的通透性要好。澤彈性。不要穿太緊的鞋，鞋的通透性要好。 一旦出現(xiàn)足部病變應(yīng)盡早治療。一旦出現(xiàn)足部病變應(yīng)盡早治療。 糖尿病腎病22 糖尿病腎病23 關(guān)

18、于糖尿病腎關(guān)于糖尿病腎 病我們就講這病我們就講這 么多，下面在么多，下面在 推展一些關(guān)于推展一些關(guān)于 低血糖的知識(shí)。低血糖的知識(shí)。 糖尿病腎病24 低血糖的處理原則及標(biāo)準(zhǔn)低血糖的處理原則及標(biāo)準(zhǔn) 什么是低血糖？什么是低血糖？ 成年人空腹血糖濃度低于成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L稱為低血稱為低血 糖，但血糖低于更低的水平才會(huì)導(dǎo)致一些癥狀糖，但血糖低于更低的水平才會(huì)導(dǎo)致一些癥狀 的出現(xiàn)，叫低血糖癥，低血糖癥是指，血糖低的出現(xiàn)，叫低血糖癥，低血糖癥是指，血糖低 于一個(gè)特定水平，并導(dǎo)致一系列癥狀出現(xiàn)，診于一個(gè)特定水平，并導(dǎo)致一系列癥狀出現(xiàn)，診 斷標(biāo)準(zhǔn)為：男斷標(biāo)準(zhǔn)為：男50mg/dl（2.78mmol/L），女），女 40mg/dl（2.5mmol/L），嬰兒和兒童），嬰兒和兒童 40mg/dl（2.2