肺大皰切除術(shù)

1、肺大皰切除術(shù) 主講人：杜成剛 臨床分類 單純性肺大皰 肺氣腫基礎(chǔ)上融合成的肺大皰 皰性毀滅肺 手術(shù)適應(yīng)癥 巨大肺大皰局限在一個肺段、肺葉、或一側(cè)肺內(nèi)，其余肺 組織基本正常，大皰壓迫周圍健康組織，不切除大皰將持 續(xù)對周圍組織造成損害者。 大皰在咳嗽火深吸氣時有增大趨勢，纖維支氣管檢查或支 氣管造影發(fā)現(xiàn)同時合并有支氣管擴張、狹乍、腫瘤或肉芽 組織等，非手術(shù)治療無效者。 大皰合并感染、出血、破裂，發(fā)生氣胸及氣胸反復(fù)發(fā)作者。 大皰同時懷疑有隱匿性肺癌的患者。 張力性肺大皰，大皰體積超過一側(cè)胸腔體積的1/3，病人 有劇烈胸痛或近期有進行性呼吸困難，特別是年齡小于55 歲，無哮喘、慢性支氣管炎，癥狀較輕的

2、病人，應(yīng)抓緊時 機進行手術(shù)。 禁忌癥（不是絕對禁忌） 雙側(cè)、多發(fā)性肺大皰，但大皰體積較小，并且經(jīng)長時間觀 察無明顯長大者。 病人無呼吸困難或呼吸困難進展極為緩慢者。 病人有長期重度吸煙史，有嚴(yán)重喘息性支氣管炎，有口唇 發(fā)紺，體重下降明顯者。 壓迫指數(shù)小于3/6（見術(shù)前準(zhǔn)備3），肺組織因廣泛破壞而 失去正常結(jié)構(gòu)影像。 肺呼吸功能檢查第一秒時間肺活量（FEV1）小于預(yù)測值 的35%，肺一氧化碳彌散能力（DLCO）和休息時的動脈 血氧分壓（PaO2）明顯降低者。 肺動脈造影和肺核素掃描顯示肺毛細(xì)血管充盈不良者。 有肺心病、肺動脈高壓或右心衰竭者。 明顯呼吸功能不全者。 操作方法及程序 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉

3、與體位 手術(shù)步驟 并發(fā)癥處理 肺大皰切除前，最重要的是如何評 估非病變部分肺組織的功能狀態(tài)， 必須確定病人的癥狀是來源于肺大 皰本身還是慢性支氣管炎或肺氣腫， 壓縮的肺組織功能狀態(tài)如何、能否 復(fù)張以及心臟功能如何。 1.術(shù)前通過支氣管鏡或支氣管造影了解有無支氣管擴張、 狹乍、腫瘤，以及咳血病人的出血部位，以確定手術(shù)切除 范圍。 2.術(shù)前胸透，觀察病人深呼吸運動時大皰周圍肺組織致密 程度有無變化，以便幫助推斷大皰是否與支氣管交通和有 無彌漫性肺氣腫。 3.拍攝吸氣和呼氣時相正、側(cè)位胸片以及進行CT掃描，確 定肺壓迫指數(shù)（壓迫指數(shù)分為06級，大皰附近肺實質(zhì)內(nèi) 血管受壓聚攏，大皰周圍血管受壓移位成弓

4、形；肺門移位； 在吸氣相、呼氣相或兩相都表現(xiàn)為縱隔移位；肺經(jīng)前縱隔 疝入對側(cè)；肺裂有移位）。壓迫指數(shù)大于3/6者更適合手 術(shù) 4.肺動脈血管造影對于確定肺大皰周圍 血管是否聚攏更為準(zhǔn)確，同時可以評價 受壓的肺實質(zhì)周圍毛細(xì)血管充盈情況。 肺毛細(xì)血管稀疏和破壞提示肺實質(zhì)存在 彌漫性肺氣腫，大皰切除后難以取得理 想而長遠(yuǎn)的呼吸功能改善。 5.呼吸功能測定能部分反應(yīng)大皰以外肺 組織的功能狀態(tài)，特別是FEV1對預(yù)測術(shù) 后結(jié)果更有意義。術(shù)前FEV1測定值小于 預(yù)測值的35%時，手術(shù)后病人癥狀和肺 功能改善不能令人滿意；而FEV1 40%時則手術(shù)后癥狀改善明顯。DLCO 的變化小也提示術(shù)后效果較好。 6.用

5、133氙做肺掃描圖可了解肺區(qū)域性通 氣功能及肺血流灌注量。此方法病人無 痛苦，但欠準(zhǔn)確。 7.若有右心功能衰竭，手術(shù)危險性將增 加，較大肺大皰患者偶爾會出現(xiàn)“氣體 壓迫綜合征”，即：肺大皰壓迫使心臟 和縱隔向?qū)?cè)移位，造成右心房移動與 腔靜脈成角，結(jié)果呼氣時心排血量明顯 降低?；颊哂忻黠@呼吸困難，但動脈血 氣分析常提示氧飽和度正常。 8.準(zhǔn)備做肺大皰切除術(shù)的病人應(yīng)于術(shù)前 兩周戒煙，停用腎上腺皮質(zhì)激素，學(xué)會 咳嗽和以呼氣為主的呼吸運動；服用支 氣管解痙、祛痰藥，超聲霧化吸入每次 20分，4次/天；用抗生素控制肺內(nèi)炎癥， 有自發(fā)性氣胸者提前安放胸腔閉式引流 使肺復(fù)張，改善呼吸、循環(huán)功能。 麻醉與體

6、位 氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。為 防止手術(shù)開始前發(fā)生張力性氣 胸和術(shù)中切除肺大皰時肺過度 膨脹可采取雙腔管支氣管插管， 術(shù)中維持病人自主呼吸，避免 不必要的正壓通氣，手術(shù)結(jié)束 后用纖支鏡充分吸凈支氣管術(shù) 中的血液和痰液。 健側(cè)臥位，后外側(cè)第五肋間切 口，或患者墊高45平臥位， 前外側(cè)第四肋間切口；也可采 用腋下小切口，腹壁結(jié)構(gòu)破壞 較少；須行同期雙側(cè)手術(shù)者則 取平臥位做胸骨正中切口。 手術(shù)步驟 進胸后探查病變整體情況，肺邊緣部位孤立、有 蒂、較小的肺大皰，縫合結(jié)扎蒂部后減去肺大皰 壁?？拷醒氲姆未蟀拕t須切開大皰的蘘壁，切 斷纖維束間隔，仔細(xì)檢查并逐個貫穿褥式縫合漏 氣的細(xì)支氣管，使漏氣的細(xì)支氣

7、管口嚴(yán)密閉合， 并切除多于大皰蘘壁。 如果大皰腔呈蜂窩狀，則應(yīng)打通間隔而形成一個 腔，嚴(yán)密縫合漏氣的支氣管，大皰蘘壁不用切除， 可以折疊縫合。關(guān)胸前放置上下胸腔閉式引流管， 術(shù)后接水封瓶引流或給與持續(xù)低負(fù)壓吸引。 并發(fā)癥及處理 呼吸道分泌物多，排痰困難，應(yīng)做超聲霧 化吸入，鼓勵咳嗽，必要時纖維支氣管吸 痰，以防發(fā)生肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后肺漏 氣較多，尤其是皰性氣腫的病人，縫合處 漏氣，引流管放置時間應(yīng)延長，對肺復(fù)張 有利，漏氣不多的可用負(fù)壓吸引，引流管 內(nèi)注入黏固劑如人血纖維蛋白原，有促進 漏氣處愈合作用。重癥病人應(yīng)注意呼吸衰 竭的發(fā)生，并及時給予呼吸支持，輔助呼 吸壓力不宜過高，以防止肺漏氣不

8、宜愈合。 注意事項 在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管過程中應(yīng)做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。如發(fā) 生張力性氣胸或氣道阻力過大，可先行胸腔閉式引流或用 粗針頭做大皰減壓。嚴(yán)重病例也可在局麻下先做胸腔閉式 引流和大皰減壓而后在氣管插管，更為安全可靠。 雙側(cè)性肺大皰一般采用分期手術(shù)，先切除較為嚴(yán)重的一側(cè)， 6個月后如有必要在切除另一側(cè)。若病情允許，有人報道， 采用胸正中切口，一次處理兩側(cè)肺部病變的手術(shù)方法效果 較好，術(shù)后隨訪5年肺通氣及血流灌注量均有顯著提高。 術(shù)中大部分時間保持自主呼吸，術(shù)后充分吸痰，盡早拔管。 單側(cè)手術(shù)時，警惕手術(shù)過程中對側(cè)張力性氣胸，一旦發(fā)生， 必須迅速放置胸管減壓，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 術(shù)后胸膜固定術(shù)須慎重，以免影響后期可能進行的肺移植 或肺減容手術(shù)。 主要并發(fā)癥 肺不張和肺內(nèi)感染：預(yù)防 方法是術(shù)后使用有效鎮(zhèn)痛 治療措施，應(yīng)用抗生素和 解痙祛痰藥物，超聲霧化 吸入?yún)f(xié)助咳嗽排痰。鼻導(dǎo) 管和纖支鏡床旁吸痰雖是 行之有效的方法，但對痰 多而黏稠及體弱無力咳出 者應(yīng)及時行氣管切開術(shù)，