甲狀腺功能亢進癥課件

1、甲狀腺功能亢進癥1 第二節(jié)第二節(jié) 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 （簡稱甲亢）（簡稱甲亢） hyperthyroidism 復習復習甲狀腺激素的生物學作用：甲狀腺激素的生物學作用： n促進生長發(fā)育：促進生長發(fā)育：腦、骨骼、生殖器官腦、骨骼、生殖器官 n代謝：使機體代謝：使機體耗氧量耗氧量 ，產熱量，產熱量 n神經系統(tǒng)：維持神經系統(tǒng)：維持神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)的的興奮興奮性性 n心血管：心血管：心肌收縮力心肌收縮力 ，心率，心率 n消化：消化：食欲食欲 n生殖：維持垂體與生殖：維持垂體與性腺活動性腺活動的平衡的平衡 甲狀腺功能亢進癥2 復習復習甲狀腺激素甲狀腺激素 分泌的調節(jié)分泌的調節(jié) 負反饋調節(jié)：

2、負反饋調節(jié)： 下丘腦促垂體區(qū)下丘腦促垂體區(qū) 促甲狀腺釋放激素促甲狀腺釋放激素 腺垂體腺垂體 促甲狀腺激素促甲狀腺激素 甲狀腺甲狀腺 甲狀腺激素甲狀腺激素 結果使原因減弱。結果使原因減弱。 甲狀腺功能亢進癥3 甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢） n定義：定義： q指指甲狀腺甲狀腺腺體本身產生腺體本身產生甲狀腺甲狀腺激素過多激素過多，釋放到血，釋放到血 循環(huán)中循環(huán)中，引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和，引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和 代謝亢進為主要表現(xiàn)的代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組一組臨床綜合征。臨床綜合征。 n病因：病因： q彌漫性毒性甲狀腺腫（彌漫性毒性甲狀腺

3、腫（Graves病，簡稱病，簡稱GD）：）：因因1835 年由年由Robert Graves首先詳細報告本病。首先詳細報告本病。GD是甲亢是甲亢 的最常見病因的最常見病因，約占全部甲亢病例的約占全部甲亢病例的8085%。 q多結節(jié)性毒性甲狀腺腫：多結節(jié)性毒性甲狀腺腫：病因不明，多見于中老年人。病因不明，多見于中老年人。 q甲狀腺自主高功能腺瘤：甲狀腺自主高功能腺瘤：病因不明，多見于中老年人。病因不明，多見于中老年人。 甲狀腺功能亢進癥4 血循環(huán)中甲狀腺激素過多的其它原因：血循環(huán)中甲狀腺激素過多的其它原因： n甲狀腺甲狀腺濾泡濾泡被被炎癥炎癥破壞，破壞，濾泡內濾泡內儲存的儲存的 甲狀腺甲狀腺激素

4、過量進入血循環(huán)激素過量進入血循環(huán)。這種情況，。這種情況， 甲狀腺功能不亢進甲狀腺功能不亢進。 q亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 q無癥狀性甲狀腺炎無癥狀性甲狀腺炎 q產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎 n服用外源性甲狀腺激素（治療甲狀腺功能服用外源性甲狀腺激素（治療甲狀腺功能 減退癥，劑量過大時）減退癥，劑量過大時） 甲狀腺功能亢進癥5 甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡 甲狀腺功能亢進癥6 GravesGraves?。ê喎Q?。ê喎QGDGD） （彌漫性毒性甲狀腺腫，（彌漫性毒性甲狀腺腫，是甲亢的最常見病因是甲亢的最常見病因） 一、病因和發(fā)病機制一、病因和發(fā)病機制 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 三、輔助檢查三、輔助檢查 四、

5、診斷要點四、診斷要點 五、治療要點五、治療要點 甲狀腺功能亢進癥7 一、病因和發(fā)病機制一、病因和發(fā)病機制 n本病有顯著的本病有顯著的遺傳遺傳傾向。傾向。 n目前公認本病的發(fā)生與目前公認本病的發(fā)生與自身免疫自身免疫有關，有關， 是一種器官特異性自身免疫疾病。是一種器官特異性自身免疫疾病。 n細菌感染、性激素、應激等細菌感染、性激素、應激等環(huán)境因素環(huán)境因素 都對本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。都對本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。 甲狀腺功能亢進癥8 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) n本病本病女性多見女性多見，男女之比為，男女之比為1:46，高發(fā)年齡，高發(fā)年齡 2050歲歲。在老人、小兒，臨床表現(xiàn)多不典型。在老人、小兒，

6、臨床表現(xiàn)多不典型。 近年來不典型病例增加。近年來不典型病例增加。 （一）甲狀腺激素過多癥候群（一）甲狀腺激素過多癥候群 （二）甲狀腺腫（二）甲狀腺腫 （三）眼征（三）眼征 （四）甲狀腺危象（四）甲狀腺危象 （五）脛前粘液性水腫（五）脛前粘液性水腫 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 甲狀腺功能亢進癥9 甲狀腺激素過多癥候群甲狀腺激素過多癥候群 高代謝綜合征高代謝綜合征：怕熱，多汗，皮膚潮濕，可有低怕熱，多汗，皮膚潮濕，可有低 熱，糖、脂肪、蛋白質代謝加快，疲乏無力，多熱，糖、脂肪、蛋白質代謝加快，疲乏無力，多 食易饑，體重顯著下降。食易饑，體重顯著下降。 精神神經系統(tǒng)興奮性增高：精神神經系統(tǒng)興奮性增高：多言好動

7、，緊張焦多言好動，緊張焦 慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力 減退，手和眼瞼震顫。減退，手和眼瞼震顫。 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：食欲亢進（但因高代謝，故消瘦），食欲亢進（但因高代謝，故消瘦）， 稀便，大便次數(shù)增多，重者肝功異常。稀便，大便次數(shù)增多，重者肝功異常。 生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)：女性月經減少或閉經，男性陽痿。女性月經減少或閉經，男性陽痿。 造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞比例增多。白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞比例增多。 甲狀腺功能亢進癥10 甲狀腺激素過多癥候群（續(xù)）甲狀腺激素過多癥候群（續(xù)） n心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： |癥狀：癥狀：

8、心悸、氣促心悸、氣促，活動后，活動后 加劇。加劇。 |體征：體征： 心動過速心動過速：常為竇性，每分常為竇性，每分 100120次，靜息或睡眠時心率仍次，靜息或睡眠時心率仍 快，為本病特征之一?？?，為本病特征之一。 第一第一心音亢進心音亢進：聽診?？陕劶笆章犜\?？陕劶笆?縮期雜音?？s期雜音。 心律失常心律失常：以心房顫動為常見。以心房顫動為常見。 心臟擴大心臟擴大：嚴重者可發(fā)生心衰。嚴重者可發(fā)生心衰。 收縮壓升高，舒張壓降低，收縮壓升高，舒張壓降低，脈脈 壓差增大壓差增大。 甲狀腺功能亢進癥11 甲狀腺腫甲狀腺腫 n大多數(shù)大多數(shù)GravesGraves病患者有程度不等的彌漫性、病患者有程度不等

9、的彌漫性、 對稱性甲狀腺腫大。對稱性甲狀腺腫大。 甲狀腺功能亢進癥12 眼征眼征 n單純性突眼：單純性突眼： q輕度突眼；瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；輕度突眼；瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬； 雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落而顯現(xiàn)白色雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落而顯現(xiàn)白色 鞏膜；眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；雙眼看近物鞏膜；眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；雙眼看近物 時，眼球輻輳不良。時，眼球輻輳不良。 n浸潤性眼征：浸潤性眼征： q眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下 降；突眼，眼瞼腫脹，結膜

10、充血水腫，眼球活動受限，降；突眼，眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限， 嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜 潰瘍、全眼炎、甚至失明。潰瘍、全眼炎、甚至失明。 q男性多見。男性多見。 甲狀腺功能亢進癥13 眼征眼征 （圖）（圖） 甲狀腺功能亢進癥14 甲狀腺危象（也稱甲亢危象）甲狀腺危象（也稱甲亢危象） Thyroid Storm n定義：定義：甲亢患者甲亢患者在感染、外傷、手術、精神在感染、外傷、手術、精神 刺激等因素誘發(fā)下，會刺激等因素誘發(fā)下，會突然釋放大量的甲狀腺突然釋放大量的甲狀腺 激素入血激素入血，使甲亢癥狀急劇惡化，嚴重

11、時可危，使甲亢癥狀急劇惡化，嚴重時可危 及生命。及生命。 n表現(xiàn)：表現(xiàn)：早期時患者原有的早期時患者原有的甲亢癥狀加劇甲亢癥狀加劇，伴，伴 中等度熱，體重下降；以后中等度熱，體重下降；以后高熱高熱可達可達40、大大 汗汗，心動過速心動過速（常（常140次次/分），分），煩躁、焦慮煩躁、焦慮 不安不安、譫妄，惡心、嘔吐、譫妄，惡心、嘔吐、腹瀉腹瀉，嚴重者心衰、，嚴重者心衰、 昏迷、休克、死亡?；杳?、休克、死亡。 甲狀腺功能亢進癥15 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 n約約5%的的GD患者伴發(fā)本病，白種人中多見?；颊甙榘l(fā)本病，白種人中多見。 n多發(fā)生在多發(fā)生在脛骨前下脛骨前下1/3部位，皮損大多為對稱

12、性。部位，皮損大多為對稱性。 n早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色 或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節(jié)，邊界或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節(jié)，邊界 清楚，直徑清楚，直徑530mm不等，連片時更大，皮損周不等，連片時更大，皮損周 圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可 有毛增生、變粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減有毛增生、變粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減 退，或伴癢感。退，或伴癢感。 n后期皮膚粗厚如橘皮后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，皮損融合，有深或樹皮樣，皮損融合，有深 溝，覆以灰色或黑色疣狀物，

13、溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿下肢粗大似象皮腿。 甲狀腺功能亢進癥16 脛前粘液性水腫（圖）脛前粘液性水腫（圖） 甲狀腺功能亢進癥17 三、輔助檢查三、輔助檢查 n任何可疑的甲亢患者均需進一步作任何可疑的甲亢患者均需進一步作至少二至少二 項項實驗室檢查實驗室檢查（Lab. examination）。檢查的。檢查的 選擇取決于醫(yī)院的設備與醫(yī)生的經驗。選擇取決于醫(yī)院的設備與醫(yī)生的經驗。 甲狀腺激素（甲狀腺激素（T3、T4）水平的測定）水平的測定 促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSH）水平的測定：）水平的測定：是目前篩查是目前篩查 甲亢的第一線指標甲亢的第一線指標 甲狀腺甲狀腺131I I

14、攝取率測定：攝取率測定：目前已被敏感目前已被敏感TSHTSH測定技術測定技術 所取代所取代 三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（T3）抑制試驗：）抑制試驗：已少用已少用 促甲狀腺釋放激素（促甲狀腺釋放激素（TRH）興奮試驗）興奮試驗 自身抗體測定：自身抗體測定：是診斷是診斷GD的重要指標之一的重要指標之一 甲狀腺功能亢進癥18 血中甲狀腺激素水平的測定血中甲狀腺激素水平的測定 1.測定總測定總T3、T4：測定結果受甲狀腺激素結合球測定結果受甲狀腺激素結合球 蛋白（蛋白（TBG）的影響。）的影響。 2.測定總測定總T3：甲亢初期及復發(fā)早期，甲亢初期及復發(fā)早期，T3上升很快，上升很快， 故故T3可作為

15、早期甲亢治療的療效、甲亢復發(fā)的指可作為早期甲亢治療的療效、甲亢復發(fā)的指 標；也是診斷標；也是診斷T3型甲亢的指標。型甲亢的指標。 3.測定游離測定游離T3、T4：是甲狀腺激素的生物活性部是甲狀腺激素的生物活性部 分，能直接反映甲狀腺功能，不受分，能直接反映甲狀腺功能，不受TBG的影響。的影響。 但因血中含量甚微，但因血中含量甚微，目前目前臨床應用的檢測方法都臨床應用的檢測方法都 不能直接測定真正的游離不能直接測定真正的游離T3、T4水平。水平。 甲狀腺功能亢進癥19 血中促甲狀腺激素（血中促甲狀腺激素（TSHTSH）水平的測定）水平的測定 n目前已能精確測定血清中目前已能精確測定血清中TSH濃

16、度（檢測濃度（檢測 限達到限達到0.005mU/L），成人正常值為），成人正常值為 0.34.8mU/L。 n某些不典型甲亢，其甲狀腺激素（某些不典型甲亢，其甲狀腺激素（T3、T4） 濃度正常，僅有促甲狀腺激素（濃度正常，僅有促甲狀腺激素（TSH）濃）濃 度降低。故度降低。故血清血清TSHTSH濃度是篩查甲亢的濃度是篩查甲亢的 第一線指標，甲亢時的第一線指標，甲亢時的TSHTSH濃度通常濃度通常 0.1mU/L0.1mU/L。 甲狀腺功能亢進癥20 甲狀腺甲狀腺131 131I I攝取率測定 攝取率測定 n原理：原理：甲狀腺能將碘攝取到甲狀腺的腺泡細胞內，甲狀腺能將碘攝取到甲狀腺的腺泡細胞內，

17、 用于合成甲狀腺激素。用于合成甲狀腺激素。 n方法：方法：空腹口服空腹口服2ciNa131I后后3及及24小時用同位小時用同位 素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準 源比較，求出相對百分比，做曲線。源比較，求出相對百分比，做曲線。 n正常：正常：3小時為小時為525%，24小時為小時為2045，高，高 峰在峰在24小時出現(xiàn)。小時出現(xiàn)。 n甲亢：甲亢：3小時小時25，24小時小時45，且高峰可，且高峰可 前移至前移至3小時出現(xiàn)。小時出現(xiàn)。 n本測定診斷甲亢的符合率可達本測定診斷甲亢的符合率可達90。 孕婦及哺乳期婦女禁止做本測定。孕婦及哺乳期婦女禁

18、止做本測定。 目前已被敏感目前已被敏感TSHTSH測定技術所取代測定技術所取代。 甲狀腺功能亢進癥21 T T3 3抑制試驗抑制試驗 n原理：原理：正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制TSH （由腺垂體分泌）的釋放，使甲狀腺對碘的攝?。ㄓ上俅贵w分泌）的釋放，使甲狀腺對碘的攝取 降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率 不受甲狀腺激素（不受甲狀腺激素（T3）的抑制。）的抑制。 n方法：方法：先測定甲狀腺攝先測定甲狀腺攝131I率，隨即每日口服甲率，隨即每日口服甲 腺片腺片180mg（或三碘甲腺原氨酸鈉鹽（或三碘甲腺原氨酸鈉鹽

19、20g/8小小 時），連服時），連服7日，第日，第8日再測甲狀腺攝日再測甲狀腺攝131I率。率。 n計算：計算：抑制率（）（第一次攝抑制率（）（第一次攝131I率第二率第二 次攝次攝131I率）第一次攝率）第一次攝131I率率100 n結果：結果：抑制率抑制率50為正常；抑制率為正常；抑制率50為為 甲亢。甲亢。 甲狀腺功能亢進癥22 促甲狀腺釋放激素（促甲狀腺釋放激素（TRHTRH）興奮試驗）興奮試驗 n原理：原理：正常人正常人TRH（由下丘腦分泌）能促進（由下丘腦分泌）能促進TSH （由腺垂體分泌）的合成與釋放。甲亢患者（由腺垂體分泌）的合成與釋放。甲亢患者T3、T4 （由甲狀腺分泌）增高

20、，反饋抑制（由甲狀腺分泌）增高，反饋抑制TSH的分泌，故的分泌，故 TSH的分泌不受的分泌不受TRH興奮。興奮。 n方法：方法：先測定血清中先測定血清中TSH水平，然后靜脈注射水平，然后靜脈注射TRH 400g（溶于生理鹽水中），注射后（溶于生理鹽水中），注射后15、30、60和和 120分鐘分別測血清分鐘分別測血清TSH濃度。濃度。 n正常：正常：注射注射TRH后后30分鐘血清分鐘血清TSH出現(xiàn)峰值，可達出現(xiàn)峰值，可達 1030IU/ml。女性反應較男性為高。女性反應較男性為高。 n甲亢：甲亢：呈無反應狀態(tài)、若有反應就可排除甲亢。呈無反應狀態(tài)、若有反應就可排除甲亢。 本試驗安全、迅速、方便，

21、在臨床上有取代本試驗安全、迅速、方便，在臨床上有取代T T3 3 抑制試驗的趨勢。抑制試驗的趨勢。 甲狀腺功能亢進癥23 另可根據(jù)需要選用另可根據(jù)需要選用影像學檢查影像學檢查： nB超超證實甲狀腺彌漫性腫大證實甲狀腺彌漫性腫大 n甲狀腺甲狀腺放射性核素掃描放射性核素掃描有助診斷甲狀腺有助診斷甲狀腺 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤 n眼部眼部CT和和MRI可排除其它原因所致的突眼，可排除其它原因所致的突眼， 評估眼外肌受累的情況評估眼外肌受累的情況 甲狀腺功能亢進癥24 四、診斷要點四、診斷要點 n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) + 實驗室檢查實驗室檢查 甲狀腺功能亢進癥25 五、治療要點五、治療要點 （一）（一）一般治療：一般治療：休息，補足熱量、營養(yǎng)，對癥。休息，補足熱量、營養(yǎng)，對癥。