有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床路徑

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑（試行）一、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者（二）診斷依據(jù)1. 有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史2. 臨床表現(xiàn)（三大癥候群） 毒蕈堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙 攣和腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、 大便失禁； 瞳孔縮小、 視力模糊； 呼吸道分泌物增加， 咳嗽、 咳痰、呼吸困難、嚴(yán)重時肺水腫。由于支配汗腺的交感神經(jīng) 興奮，出現(xiàn)多汗。煙堿樣癥狀：運(yùn)動神經(jīng)過度興奮，引起肌肉震顫、肌肉 痙攣、肌力減退、肌肉麻痹。心率和血壓的變化取決于副交 感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)相對興奮的程度。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：初期表現(xiàn)為過度興

2、奮性癥狀，頭痛 頭暈、失眠、煩躁不安，后期表現(xiàn)為抑制性癥狀，嗜睡、乏 力、精神恍惚、驚厥、昏迷。嚴(yán)重時可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲 癇樣發(fā)作，瞳孔不等大等。3. 實驗室檢查（1）全血膽堿酯酶活性測定：是診斷有機(jī)磷中毒及判定其中毒程度的重要指標(biāo)。2）尿中有機(jī)磷代產(chǎn)物的測定 , 是中毒接觸的標(biāo)志 三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合診斷依據(jù)中的全部條件。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的路徑流程實施時，可以進(jìn)入路 徑。（四）治療原則1. 維持呼吸循環(huán)功能。2. 立即給予足量的抗毒藥物。3. 盡量徹底清除毒物。4. 對癥綜合治療措施。（五）治療方案的選擇及依據(jù)

3、1. 中毒程度評估分級 輕度：非特異性癥狀和輕度毒蕈堿樣癥狀，膽堿酯酶活 性降至 70-50%。中度：典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，膽堿酯酶活性 降至 50-30%。重度：除上述臨床表現(xiàn)外，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和呼 吸循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，膽堿酯酶活性降至30%以下。2. 維持呼吸循環(huán)功能出現(xiàn)呼吸衰竭者給予尼可剎米 0.375g 靜脈注射，然后 用尼可剎米 1.875g 加入生理鹽水 500ml 維持點(diǎn)滴，有條件 者可行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；出現(xiàn)血壓下降休克，經(jīng)快 速補(bǔ)液后血壓仍不能維持正常者，給予多巴胺 15-25ug/min/Kg 體重靜脈注射，出現(xiàn)心功能不全給予速尿 20-40mg 靜脈注射

4、， 心率超過 150次/分，可給予蘭 0.4mg 加 入 5%葡萄糖 40ml 靜脈注射。3. 立即給予足量的抗毒藥物（1）阿托品 輕度中毒：阿托品12mg肌注射或靜脈注射，必要時12小時重復(fù)1次，一日34次。 中度中毒：阿托品24mg肌注射或靜脈注射，每半小時重復(fù) 1 次，直到阿托品化，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。 重度中毒：阿托品510mg,靜脈注射，每15分鐘 半小時重復(fù) 1 次，直到阿托品化，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。若 出現(xiàn)阿托品中毒的表現(xiàn)需停藥觀察。（2）氯解磷定 輕度中毒：氯解磷定 0.250. 5g，肌注射或靜脈注 射，必要時 2 小時重復(fù) 1 次。 中度中毒：氯解磷定 0.50.75g，靜

5、脈滴入，每12 小時重復(fù) 1 次，待肌肉震顫及抽搐緩解，膽堿酯酶活性恢 復(fù)好轉(zhuǎn)后酌情減量。 重度中毒：氯解磷定 0.751.0g，靜脈滴入，每半小時重復(fù) 1 次，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量，每日總量不超過10g。4. 盡量徹底清除毒物。 可用 5%碳酸氫鈉、 清水或肥皂水 清洗被污染的皮膚、 毛發(fā)； 經(jīng)消化道中毒者可用 2%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒除外）或清水徹底洗胃。5. 對癥綜合治療措施。合并水、電解質(zhì)平衡紊亂者注意 補(bǔ)充水和電解質(zhì)；合并肺部感染者可給予抗生素治療（抗生 素的選擇具體詳見肺部感染章節(jié)） 。不能進(jìn)食者給予鼻飼， 靜脈輸注葡萄糖和復(fù)方氨基酸補(bǔ)充能量。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 3-14 天（七）住

6、院期間檢查項目入院后第 1-3 天1. 必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）血膽堿脂酶、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜；（3）心電圖、胸片；2. 選擇檢查項目有條件行血?dú)夥治?、凝血功能?D- 二聚體（ D-dimer ） 等； 若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件限制，部分檢查項目可在上級醫(yī)院完成。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 癥狀明顯緩解。2. 臨床穩(wěn)定 24 小時以上。（九）變異及原因分析1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院 時間。2. 病情嚴(yán)重，以及需要呼吸支持者，可考慮轉(zhuǎn)診。二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1. 輕、中度中毒不必轉(zhuǎn)診，就地早期，規(guī)則進(jìn)行

7、搶救治 療。2. 重度中毒者應(yīng)書面通知家屬，如有可能應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有 重癥監(jiān)護(hù)條件的二級以上醫(yī)院進(jìn)行救治。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1. 落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接 診準(zhǔn)備。2. 向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問 題并簽署知情同意書。3. 生命體征穩(wěn)定者需先進(jìn)行毒物清除，經(jīng)消化道中毒者 先徹底洗胃，建立靜脈通道給予阿托品、解磷定后再轉(zhuǎn)送， 轉(zhuǎn)送過程中繼續(xù)給予阿托品、解磷定治療。4. 生命體征不穩(wěn)定者，先穩(wěn)定生命體征，心跳呼吸停止 者行心肺復(fù)，呼吸衰竭者開放氣道，清除呼吸道分泌物，有 條件者建立人工氣道，給予筒易呼吸器或呼吸機(jī)輔助呼吸， 建立靜脈通道給予阿托品、解磷定

8、后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送過程中繼 續(xù)給予阿托品、解磷定治療。5. 到達(dá)上級醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 經(jīng)上級醫(yī)院治療后，生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無呼吸 肌麻痹及呼吸困難者，可考慮回轉(zhuǎn)治療。治療方案：1. 按上級醫(yī)院出院囑托劑量繼續(xù)給予阿托品治療，癥狀 消失或膽堿脂酶正常后，逐漸減量至停藥。2. 合并肺部感染未愈者依上級醫(yī)院出院囑托給予抗生 素治療。3. 給予營養(yǎng)支持治療。三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標(biāo)

9、準(zhǔn)住院日：3-14天時間住院第1-3天住院期間主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療 方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）吸痰（必要時）阿托品、氯解磷定有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生素治療輸液 臨時醫(yī)囑：洗胃（經(jīng)消化道中毒） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 膽堿脂酶、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜心電圖、胸片 心血?dú)夥?/p>

10、析、血沉、 D-二聚體（必要時）、長期醫(yī)囑：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）吸痰（必要時）阿托品氯解磷定（必要時）有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生 素治療輸液根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、膽堿脂酶異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃觀察患者情況洗胃靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名時間出院前1-3天住院第3-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房評估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情