低血糖處理課件

1、低血糖處理1 汝州市濟仁糖尿病醫(yī)院汝州市濟仁糖尿病醫(yī)院 劉海立劉海立 糖尿病低血糖的處理糖尿病低血糖的處理 低血糖處理2 主要內(nèi)容 正常血糖的調(diào)節(jié) 低血糖反應的影響因素 低血糖的反應與表現(xiàn) 常見低血糖反應類型及特點 低血糖的原因與防治 低血糖處理3 正常血糖的激素調(diào)節(jié) 胰島素 胰高血糖素 腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 生長激素 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH) 甲狀腺激素 低血糖處理4 血糖池血糖池 3.3-6.1-8.9 mmol/L3.3-6.1-8.9 mmol/L 食物食物 肝肝 70g70g 組織利用組織利用 大腦大腦 6g/h6g/h（100-150g)100-150g) 脂肪、肝臟、肌肉等脂

2、肪、肝臟、肌肉等 腎腎 餐后餐后3-4h10%3-4h10%糖異生糖異生 長期饑餓長期饑餓50%50% 10h10h后后0%0%肝糖原肝糖原 餐后餐后0.5-1h-3h0.5-1h-3h 0.5-1h0.5-1h24h24h 12h12h后后100%100%糖異生糖異生 3-4h75%3-4h75%肝糖原肝糖原 正常血糖的維持 低血糖處理5 低血糖反應的參與與影響因素 低血糖癥狀的輕重與以下因素有關低血糖癥狀的輕重與以下因素有關 l血糖下降的程度（速度、閾值、幅度） l低血糖持續(xù)的時間 l機體對低血糖的反應 低血糖處理6 靜脈血糖的水平及應答靜脈血糖的水平及應答 5.6mmol/L-促進升糖激

3、素分泌促進升糖激素分泌 4.6mmol/L-抑制內(nèi)源性胰島素分泌抑制內(nèi)源性胰島素分泌 3.8mmol/L-拮抗激素分泌（胰高血糖素、腎上腺素）拮抗激素分泌（胰高血糖素、腎上腺素） 3.2-2.8mmol/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀（自主神經(jīng)癥狀）開始出現(xiàn)低血糖癥狀（自主神經(jīng)癥狀） 3.0-2.4mmol/L-神經(jīng)生理功能異常：嗜睡、意識朦朧神經(jīng)生理功能異常：嗜睡、意識朦朧 2.8mmol/L-認知功能異常：定向力、識別力喪失認知功能異常：定向力、識別力喪失 2.0mmol/L-腦電圖開始發(fā)生異常變化、驚厥腦電圖開始發(fā)生異常變化、驚厥 1.5mmol/L生命體征改變：深昏迷、血壓、呼吸等生命體征改變：

4、深昏迷、血壓、呼吸等 胰島胰島A細胞對血糖的反應比胰島細胞對血糖的反應比胰島B細胞更敏感細胞更敏感 低血糖處理7 低血糖反應的參與與影響因素低血糖反應的參與與影響因素 攝食沖動攝食沖動 低血低血 糖糖 血糖恢復血糖恢復 神經(jīng)反射神經(jīng)反射 激素反應激素反應 神經(jīng)體液神經(jīng)體液 低血糖癥低血糖癥 生化反應生化反應 生糖過程生糖過程 低血糖處理8 正常人低血糖的反調(diào)節(jié)機制正常人低血糖的反調(diào)節(jié)機制 低血糖時低血糖時 l胰島素分泌減少 l胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長 激素分泌增加 l脂肪、蛋白分解提供糖異生原料增加 l肝糖異生增強，加之肝糖分解增加 結果使血糖恢復結果使血糖恢復 低血糖處理9 非

5、糖尿病人非糖尿病人糖尿病人糖尿病人 胰島素分泌停止，胰島素水胰島素分泌停止，胰島素水 平下降平下降 攝食反應及上述神經(jīng)內(nèi)分泌反攝食反應及上述神經(jīng)內(nèi)分泌反 應不足或亢進應不足或亢進 攝食反應及上述神經(jīng)內(nèi)分泌攝食反應及上述神經(jīng)內(nèi)分泌 反應增強反應增強 拮抗激素分泌及交感神經(jīng)興拮抗激素分泌及交感神經(jīng)興 奮性增強奮性增強 拮抗激素分泌及交感神經(jīng)興奮拮抗激素分泌及交感神經(jīng)興奮 性正常、亢進或下降性正常、亢進或下降 外源性胰島素或外源性胰島素或SUSU繼續(xù)作用，繼續(xù)作用， 胰島素水平無下降胰島素水平無下降 糖尿病與非糖尿病者低血糖時的不同糖尿病與非糖尿病者低血糖時的不同 血糖恢復、增高、降低血糖恢復、增高

6、、降低血糖恢復血糖恢復 內(nèi)源性肝糖輸出增加內(nèi)源性肝糖輸出增加2倍倍( (血糖血糖3.1-3.9mmol/L 5.5mmol/L) 低血糖處理10 神經(jīng)系統(tǒng)：攝食沖動增強、恐慌感、交感神經(jīng) 癥群 心血管系統(tǒng)：血壓升高、心率加快、血流分布 于肝、腦、肌肉，而皮下和腎血流減少。 血液系統(tǒng)：白細胞增高、血小板活性增加、血 液粘稠度增加 運動系統(tǒng)：肌肉收縮、顫抖、軟弱 消化系統(tǒng)：食欲增加 低血糖時各系統(tǒng)改變及生理意義低血糖時各系統(tǒng)改變及生理意義 低血糖處理11 糖尿病時神經(jīng)內(nèi)分泌的改變糖尿病時神經(jīng)內(nèi)分泌的改變 反應反應非非DMT1DT2D 升糖變化升糖變化胰島胰島 胰島素胰島素NN 胰高糖素胰高糖素N-

7、 -N 警覺癥狀警覺癥狀 腎上腺腎上腺 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 腎上腺素腎上腺素 - N- -N 交感神經(jīng)交感神經(jīng) - N- -N 結果結果 血糖血糖 - N- -N 交感癥狀交感癥狀 - N- -N ：反應增強：反應增強 ：正常反應：正常反應 ：反應下降：反應下降 N：無反應：無反應 低血糖處理12 強化胰島素治療方案及血糖控制要求過于嚴格強化胰島素治療方案及血糖控制要求過于嚴格 較高的胰島素用量，或長效降糖藥劑量過大較高的胰島素用量，或長效降糖藥劑量過大 合并自主神經(jīng)病變或晚期糖尿病腎病合并自主神經(jīng)病變或晚期糖尿病腎病 胰腺切除后糖尿病胰腺切除后糖尿病 多次反復低血糖后，低血糖的警覺性癥狀消失多

8、次反復低血糖后，低血糖的警覺性癥狀消失 較長的糖尿病病程或高齡較長的糖尿病病程或高齡 晚餐前用藥量過大，睡眠中發(fā)生低血糖晚餐前用藥量過大，睡眠中發(fā)生低血糖 飲酒過量，尤其是空腹飲酒飲酒過量，尤其是空腹飲酒 嚴重低血糖癥的誘因嚴重低血糖癥的誘因 低血糖處理13 警覺性癥狀：饑餓、心悸、怠倦、無力、大 汗、顫抖、頭暈、頭痛、惡心、欲嘔、焦慮、 恐懼、頻危感、癱軟 腦功能障礙：輕度癥狀有智力及認識功能下 降，肌肉運動能力降低，運動不協(xié)調(diào)，嗜睡； 嚴重癥狀為認識功能不全，不能完成復雜工 作，精神錯亂、行為失常、驚厥及昏迷 低血糖反應與低血糖癥低血糖反應與低血糖癥 低血糖處理14 v 潛在低血糖反應：低

9、血糖征兆、亞低血糖、攝食沖動潛在低血糖反應：低血糖征兆、亞低血糖、攝食沖動 v 典型低血糖反應：自主神經(jīng)性低血糖、警覺性癥狀典型低血糖反應：自主神經(jīng)性低血糖、警覺性癥狀 v 重癥低血糖反應：亞急性或慢性腦功能障礙重癥低血糖反應：亞急性或慢性腦功能障礙 v 寂靜低血糖反應：反復、自主神經(jīng)、胰腺切除寂靜低血糖反應：反復、自主神經(jīng)、胰腺切除 v 變異低血糖反應：偏癱、變異低血糖反應：偏癱、TIATIA、心梗、心絞痛、嘔吐、心梗、心絞痛、嘔吐 v 高糖低血糖反應：高糖低血糖反應：SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)象 v 上下電梯樣反應上下電梯樣反應: : 舞蹈癥樣舞蹈癥樣, ,腦水腫腦水腫 v 類似低

10、血糖反應：精神因素、交感神經(jīng)張力高類似低血糖反應：精神因素、交感神經(jīng)張力高 v 早期糖尿病低血糖反應：早期糖尿病低血糖反應：NGTNGT或或IGTIGT時延遲的高胰島素時延遲的高胰島素 血癥血癥 糖尿病低血糖反應的差異糖尿病低血糖反應的差異 低血糖處理15 類型類型 表現(xiàn)表現(xiàn)原因與好發(fā)人群原因與好發(fā)人群 發(fā)生時間發(fā)生時間 血糖值血糖值 潛在潛在 預警癥狀預警癥狀 饑餓感強饑餓感強 初治、首次胰島素、初治、首次胰島素、SUSU治療劑量偏大、治療劑量偏大、 短效藥、病程短短效藥、病程短 藥物高峰期藥物高峰期 或餐前或餐前 正常、高正常、高 典型典型 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 興奮癥狀興奮癥狀 上述低血糖的

11、各種原因、短效藥、加上述低血糖的各種原因、短效藥、加 量過快、劑量偏大量過快、劑量偏大 藥物高峰期藥物高峰期低、正常、低、正常、 高高 重癥重癥 意識異常意識異常嚴重誘因、老年、晚期腎病、自主神嚴重誘因、老年、晚期腎病、自主神 經(jīng)病變、胰腺切除、長效藥經(jīng)病變、胰腺切除、長效藥 不定不定極低極低 寂靜寂靜 意外發(fā)現(xiàn)意外發(fā)現(xiàn)多次低血糖后、余同上，可發(fā)展為重多次低血糖后、余同上，可發(fā)展為重 癥低血糖癥低血糖 不定不定低低 變異變異 誘發(fā)出的誘發(fā)出的 其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 老年、合并冠心病、腦血管病老年、合并冠心病、腦血管病不定不定低、正常、低、正常、 高高 高糖高糖 血糖波動血糖波動 大、不易大、不易

12、控制控制 短效藥、加量過快、劑量偏大、夜晚短效藥、加量過快、劑量偏大、夜晚 發(fā)生者可為空腹高血糖發(fā)生者可為空腹高血糖 低血糖后持低血糖后持 續(xù)數(shù)小時續(xù)數(shù)小時 低后高低后高 類似類似 交感興奮交感興奮神經(jīng)質(zhì)、更年期神經(jīng)質(zhì)、更年期常早于藥物常早于藥物 高峰期高峰期 高高 不同低血糖反應的特點不同低血糖反應的特點 低血糖處理16 部分其它低血糖的特點部分其它低血糖的特點-1 自身免疫性低血糖自身免疫性低血糖 l隨時發(fā)作低血糖，急性低血糖隨時發(fā)作低血糖，急性低血糖 酒精性低血糖癥酒精性低血糖癥 l一種為餐后酒精性低血糖，見于飲酒后一種為餐后酒精性低血糖，見于飲酒后3-4小時，因小時，因 刺激胰島素分泌

13、刺激胰島素分泌 l一種為大量飲酒后不吃食物，肝糖原耗竭出現(xiàn)空腹一種為大量飲酒后不吃食物，肝糖原耗竭出現(xiàn)空腹 低血糖，抑制糖異生低血糖，抑制糖異生 早期糖尿病低血糖反應早期糖尿病低血糖反應 l餐后餐后4-5小時出現(xiàn)低血糖。胰島小時出現(xiàn)低血糖。胰島B細胞早期分泌反應細胞早期分泌反應 遲鈍，引起高血糖，高血糖刺激胰島素分泌，引起遲鈍，引起高血糖，高血糖刺激胰島素分泌，引起 高胰島素血癥，餐后低血糖。高胰島素血癥，餐后低血糖。 低血糖處理17 部分其它低血糖的特點部分其它低血糖的特點-2 胃大部分切除術后低血糖癥 也稱滋養(yǎng)性低血糖。進食后胃排空太快，糖 吸收迅速，于30-60分鐘內(nèi)達高峰，刺激胰島 素

14、過量釋放，餐后2小時左右出現(xiàn)低血糖，急 性低血糖。 肝源性低血糖 肝組織廣泛破壞，有關糖代謝的酶系功能失 ?；虿蛔?，葡萄糖消耗過多。多見于空腹低 血糖，慢性低血糖。 低血糖處理18 部分其它低血糖的特點部分其它低血糖的特點-3 胰島B細胞瘤 反復發(fā)作的空腹低血糖為特征，發(fā)病緩慢，慢 性低血糖,Whipple三聯(lián)癥,低血糖高胰島素。 功能性低血糖 由于某些刺激因素使迷走神經(jīng)興奮或胃腸激素 及營養(yǎng)底物等刺激胰島素分泌，餐后低血糖。 特發(fā)性低血糖 餐后低血糖 胰外腫瘤性低血糖 發(fā)作低血糖時胰島素不高，可能是腫瘤分 泌胰島素樣生長因子致低血糖 低血糖處理19 部分其他原因低血糖特點 各種低血糖癥的糖耐

15、量試驗曲線特點各種低血糖癥的糖耐量試驗曲線特點 血糖過低癥血糖過低癥空腹血糖空腹血糖高峰高峰曲線下降情況曲線下降情況 功能性血糖過低癥功能性血糖過低癥正常正常正常正常服糖后服糖后2323小時有低血糖反應小時有低血糖反應 滋養(yǎng)性血糖過低癥滋養(yǎng)性血糖過低癥正常正常較高較高服糖后服糖后2 2小時左右有低血糖反應小時左右有低血糖反應 胰島胰島B B細胞瘤細胞瘤頗低頗低頗低頗低服糖后服糖后2 2小時仍頗低小時仍頗低 糖尿病輕型或早期糖尿病輕型或早期高高高高 服糖后服糖后2 2小時仍高，至小時仍高，至3535小時可小時可 出現(xiàn)低血糖反應出現(xiàn)低血糖反應 低血糖處理20 治療中低血糖反應的原因治療中低血糖反應

16、的原因 胰島素水平過高胰島素水平過高胰島素水平無改變胰島素水平無改變 絕對水平過高絕對水平過高相對水平過高相對水平過高敏感性增強敏感性增強飲食不當飲食不當其它原因其它原因 患者自行用藥患者自行用藥 醫(yī)生用藥不當醫(yī)生用藥不當 藥劑師的錯誤藥劑師的錯誤 藥物與生活方式藥物與生活方式 不匹配不匹配 劑量不明的假藥劑量不明的假藥 早期糖尿病低血早期糖尿病低血 糖反應糖反應 運動時較早發(fā)生運動時較早發(fā)生 低血糖，胰島素低血糖，胰島素 注射部位不當注射部位不當 動物胰島素轉(zhuǎn)換動物胰島素轉(zhuǎn)換 為人胰島素為人胰島素 胰島素抗體（釋胰島素抗體（釋 放結合的胰島素放結合的胰島素 治療中治療中細胞功能細胞功能 部分恢復部分恢復 拮抗性疾病拮抗性疾病 阿狄森病阿狄森病 垂體功能低下垂體功能低下 甲低甲低 體重下降體重下降 體育運動體育運動 分娩后分娩后 月經(jīng)期月經(jīng)期 忘記進餐、延誤忘記進餐、延誤 進餐或進食量過進餐或進食量過 少少 過度進食或神經(jīng)過度進食或神經(jīng) 性厭食性厭食 嘔吐、包括胃輕嘔吐、包括胃輕 癱癱 飲食量不能滿足飲食量不能滿足 運動、哺乳、生運動、哺乳、生 長等生理需要長等生理需要 飲食時間與藥物飲食時間與藥物 時間不符時間不符 運動不當運動不當 即刻：加速吸收即刻：加速吸收 晚期：消耗肌糖晚期：消耗肌糖 原原 空腹飲酒空腹飲酒 酒精抑制肌糖產(chǎn)酒精抑制肌糖產(chǎn) 生生 藥物