闌尾炎護(hù)理查房98247

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容 解剖生理概要 急性闌尾炎 其他常見類型闌尾炎 闌尾體表投影在臍與右髂前 上棘連線中外約13交界處， 稱為麥?zhǔn)?McBurney) 點(diǎn)，是 闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。 闌尾尖端指向：回腸前位；盆 位；盲腸后位；盲腸下位； 盲腸外側(cè)位；回腸后位。 解剖生理概要解剖生理概要 解剖生理概要解剖生理概要 闌尾動(dòng)脈闌尾動(dòng)脈 腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈分支的無側(cè)支終 末動(dòng)脈 闌尾靜脈闌尾靜脈 回流入門靜脈 闌尾的神經(jīng)闌尾的神經(jīng) 由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入， 其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié) 急性闌尾炎急性闌尾炎 病例 37床，劉彤，女，七歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹 痛4小時(shí)余入院。查體：

2、T36.8，P110次/ 分，R22次/分，W37kg，神清，痛苦貌， 腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未 及，全腹未觸及包塊，臍周及右下腹有壓 痛，右下腹尤明顯，肌衛(wèi)及反跳痛陽性， 無移動(dòng)性混濁音。B超檢查：右下腹異常管 狀回聲腫脹闌尾伴糞石可能。 概概 述述 急性闌尾炎急性闌尾炎(acute appendicitis) 最常見的外科急腹癥之一 多發(fā)生于2030歲 男性發(fā)病率高于女性 病病 因因 1闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞 最常見的病因 （1）淋巴濾泡增生（約占60） （2）糞石阻塞（約占35） （3）異物等（少見） （4）闌尾解剖異常（少見） 2細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵 多為腸道內(nèi)各種革蘭陰性桿

3、菌和厭氧菌 病理生理病理生理 1. 病理類型病理類型 （1）急性單純性闌尾炎 （2）急性化膿性闌尾炎 （3）壞疽性及穿孔性闌尾炎 （4）闌尾周圍膿腫 病理生理病理生理 2. 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 （1）炎癥消退 （2）炎癥局限 （3）炎癥擴(kuò)散 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀 1.腹痛 典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛 2.胃腸道癥狀 輕度厭食、惡心或嘔吐；可發(fā) 生腹瀉；彌漫性腹膜炎可致腹脹 1.全身表現(xiàn) 乏力，可有心率增快，體溫多在38左右 闌尾穿孔時(shí)寒戰(zhàn)、高熱（39或40） 發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）體征（二）體征 1. 右下腹壓痛 最常見的重要體征 壓痛點(diǎn)通常位

4、于麥?zhǔn)宵c(diǎn) 2. 腹膜刺激征 3. 右下腹包塊 4. 特殊體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing sign) 、 腰大肌試驗(yàn)（psoas sign）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) （obturator sign）、直腸指診 結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn) 輔助檢查輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高到（1020） 109/L，發(fā)生核左移。中性粒細(xì)胞比例增高 2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 腹部X線平片 、B超檢查、CT檢查 3腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 可用于急性闌尾炎的診斷，確診后 可同時(shí)在腹腔鏡下作闌尾切除術(shù) 劉彤的相關(guān)檢查 （1）胸片檢查：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中，兩肺 紋理稍增多、模糊，兩側(cè)肺門正常，心影大小形 態(tài)

5、未見明顯異常，縱隔影未見明顯異常，兩縱隔 光整，兩肋膈角銳利。 （2）B超：右下腹異常管狀回聲腫脹闌尾伴 糞石可能。 處理原則處理原則 1. 手術(shù)治療手術(shù)治療 （1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)或腹腔 鏡闌尾切除術(shù) （2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切 除術(shù) （3）穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)+腹腔沖洗+腹 腔引流 （4）闌尾周圍膿腫：非手術(shù)治療，3個(gè)月后行闌 尾切除術(shù) 處理原則處理原則 2. 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適用于 不同意手術(shù)的單純性闌尾炎 急性闌尾炎診斷尚未確定 病程已超過72小時(shí)、炎性腫塊和（或）闌尾 周圍膿腫已形成者 治療措施 選擇有效的抗生素和補(bǔ)液等 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 （一）

6、術(shù)前評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估 1. 健康史 （1）一般情況：女，七歲，無月經(jīng)史，生育史，無不潔飲食習(xí)慣。 （2）現(xiàn)病史：患者于四小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)臍周疼痛不適，呈持 續(xù)性，后轉(zhuǎn)移至右下腹。無其他部位放射痛，伴惡心，無明顯嘔吐。神 志清醒，無肛門停止排氣，未進(jìn)食水，大小便能自解。 （3）既往史：無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔史，無手術(shù)治 療史。 2. 身體狀況：麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛，伴惡心，無明顯嘔吐，臍周疼痛不適，呈 持續(xù)性，后轉(zhuǎn)移至右下腹。B超檢查：右下腹異常管狀回聲腫脹闌 尾伴糞石可能。 3. 社會(huì)-心理狀況 ：病人家屬對(duì)闌尾炎熟識(shí)，對(duì)手術(shù)的認(rèn)知度較高，心 里承受能力較好。 （二）術(shù)后評(píng)估（二

7、）術(shù)后評(píng)估 常見護(hù)理診斷問題常見護(hù)理診斷問題 1. 急性疼痛急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng) 傷有關(guān) 2. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切 口感染、闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻等 結(jié)合本案例另提出的護(hù)理診斷： 3、發(fā)熱、發(fā)熱 與外科手術(shù)熱或切口感染有關(guān) 4、焦慮、焦慮 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 1. 病人疼痛能夠減輕或緩解 2. 病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并 有效處理 護(hù)理措施護(hù)理措施 一、急性疼痛的護(hù)理：一、急性疼痛的護(hù)理： （1 1）準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛分級(jí)）準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛分級(jí) (2) (2)密切監(jiān)測病情變化密切監(jiān)測病情變化 （3 3）體位：全麻未清醒的患者去枕平臥

8、，頭偏向一側(cè)，）體位：全麻未清醒的患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)， 全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6 6小時(shí)后，病情穩(wěn)定后及術(shù)小時(shí)后，病情穩(wěn)定后及術(shù) 前取半臥位，降低腹壁張力，減輕疼痛前取半臥位，降低腹壁張力，減輕疼痛 （4 4）避免腸內(nèi)壓力增高）避免腸內(nèi)壓力增高 （5 5）控制感染）控制感染 遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用有效的抗生素遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用有效的抗生素 （6 6）鎮(zhèn)痛）鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈的病人可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥疼痛劇烈的病人可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥 護(hù)理措施護(hù)理措施 二、潛在并發(fā)癥的護(hù)理：二、潛在并發(fā)癥的護(hù)理： 術(shù)前：術(shù)前： （1）腹腔膿腫：可采用）腹腔膿腫：可采用B超引導(dǎo)下穿

9、刺抽膿、超引導(dǎo)下穿刺抽膿、 沖沖 洗或置管引流，必要時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備洗或置管引流，必要時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備 （2）門靜脈炎：少見，一旦發(fā)現(xiàn)，除應(yīng)用大劑量的）門靜脈炎：少見，一旦發(fā)現(xiàn)，除應(yīng)用大劑量的 抗生素外，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備抗生素外，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備 護(hù)理措施護(hù)理措施 二、潛在并發(fā)癥的護(hù)理：二、潛在并發(fā)癥的護(hù)理： 術(shù)后：術(shù)后： （1 1）出血：一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)止血）出血：一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)止血 （2 2）切口感染：先行試穿抽出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線敞開引）切口感染：先行試穿抽出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線敞開引 流，排出膿液，定期換藥流，排出

10、膿液，定期換藥 （3 3）粘連性腸梗阻：不完全梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻者）粘連性腸梗阻：不完全梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻者 應(yīng)手術(shù)治療應(yīng)手術(shù)治療 （4 4）闌尾殘株炎：殘端保留超過）闌尾殘株炎：殘端保留超過1cm1cm，癥狀較重者，應(yīng)手術(shù)切除，癥狀較重者，應(yīng)手術(shù)切除 闌尾殘株闌尾殘株 （5 5）糞瘺：經(jīng)換藥等非手術(shù)治療后，糞瘺多可自行閉合，少數(shù)需）糞瘺：經(jīng)換藥等非手術(shù)治療后，糞瘺多可自行閉合，少數(shù)需 手術(shù)治療手術(shù)治療 護(hù)理措施護(hù)理措施 三、發(fā)熱（本案例） 病人術(shù)后六小時(shí)發(fā)熱，體溫38.2， （1）遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.45g靜推st，家屬 拒絕，指導(dǎo)家人溫水擦浴，兩小時(shí)后病人體 溫恢

11、復(fù)正常。 （2）密切監(jiān)測體溫變化 護(hù)理措施護(hù)理措施 四、焦慮 多與患者和病人家屬交流，向病人及家屬 講解疾病相關(guān)的知識(shí)，緩解緊張情緒，做好 心理護(hù)理。 護(hù)理措施護(hù)理措施 五、其他五、其他 （1）腹腔引流管的護(hù)理：妥善固定引流管；防止扭 曲、 受壓，擠壓引流管，保持通暢；觀察并記錄引 流液的 顏色、性狀及量。一般在1周左右拔除 （2）飲食：肛門排氣后，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 （3）活動(dòng)：術(shù)后早期在床上翻身、活動(dòng)肢體，待麻 醉反應(yīng)消失后即下床活動(dòng) 護(hù)理措施護(hù)理措施 六、健康教育六、健康教育 1. 社區(qū)預(yù)防指導(dǎo) 2. 疾病知識(shí)指導(dǎo) 3. 飲食指導(dǎo) 4. 出院后自我監(jiān)測 闌尾周圍膿腫未切除闌 尾者出院時(shí)，告

12、知3個(gè)月后再行闌尾切除術(shù) 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 經(jīng)過治療和護(hù)理，病人是否：經(jīng)過治療和護(hù)理，病人是否： （1）疼痛減輕或緩解 （2）未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 處理 其他常見類型的闌尾炎其他常見類型的闌尾炎 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 （一）新生兒急性闌尾炎（一）新生兒急性闌尾炎 新生兒不能提供病史 早期診斷較困難，僅有厭食、惡心、嘔吐、 腹瀉和缺水等癥狀，發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 不明顯 穿孔率和病死率都較高 早期手術(shù)治療 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 （二）小兒急性闌尾炎（二）小兒急性闌尾炎 病情發(fā)展快且較重，主訴全腹疼痛，早期即出 現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀 右下腹體征不明顯，不

13、典型 穿孔率較高 早期手術(shù) 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 （三）妊娠期急性闌尾炎（三）妊娠期急性闌尾炎 盲腸和闌尾被增大的子宮推擠，壓痛點(diǎn)隨之上 移；壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；大網(wǎng)膜 不易包裹，腹膜炎易在上腹部擴(kuò)散 易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全 早期手術(shù)，盡量不用腹腔引流；臨產(chǎn)期急性闌 尾炎或并發(fā)闌尾穿孔、全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)， 可考慮經(jīng)腹行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除闌尾 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 （四）老年人急性闌尾炎（四）老年人急性闌尾炎 病人主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，體溫和血白細(xì) 胞升高不明顯；臨床表現(xiàn)輕而病理改變重 老年人多伴動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈亦有相應(yīng)變化， 易導(dǎo)致闌尾缺

14、血壞死或穿孔 老年人常伴發(fā)心血管疾病、糖尿病等，使病情 更趨復(fù)雜嚴(yán)重 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 （五）（五）AIDS/HIV感染病人的急性闌尾炎感染病人的急性闌尾炎 臨床表現(xiàn)及體征與免疫功能正常者相似，但 不典型 白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，常被延誤診斷和治療。B超 和CT檢查有助于診斷 手術(shù)治療，可獲較好的短期生存，否則穿孔 率較高 不應(yīng)將AIDS/HIV病人視為闌尾切除的手術(shù)禁 忌證 慢性闌尾炎慢性闌尾炎 病人既往有急性闌尾炎發(fā)作病史。經(jīng)常右 下腹疼痛，部分病人只有隱痛或不適 闌尾部位有局限性壓痛，位置較固定。左 側(cè)臥位時(shí)右下腹可捫及闌尾條索 X線鋇劑灌腸檢查，可見闌尾不充

15、盈或充盈 不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后闌尾腔內(nèi) 仍有鋇劑殘留 手術(shù)切除闌尾并行病理檢查 病例 37床，劉彤，女，七歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹 痛4小時(shí)余入院。查體：T36.8，P110次/ 分，R22次/分，W37kg，神清，痛苦貌， 腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未 及，全腹未觸及包塊，臍周及右下腹有壓 痛，右下腹尤明顯，肌衛(wèi)及反跳痛陽性， 無移動(dòng)性混濁音。B超檢查：右下腹異常管 狀回聲腫脹闌尾伴糞石可能。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）體征（二）體征 1. 右下腹壓痛 最常見的重要體征 壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn) 2. 腹膜刺激征 3. 右下腹包塊 4. 特殊體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing sign

16、) 、 腰大肌試驗(yàn)（psoas sign）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) （obturator sign）、直腸指診 結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn) 劉彤的相關(guān)檢查 （1）胸片檢查：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中，兩肺 紋理稍增多、模糊，兩側(cè)肺門正常，心影大小形 態(tài)未見明顯異常，縱隔影未見明顯異常，兩縱隔 光整，兩肋膈角銳利。 （2）B超：右下腹異常管狀回聲腫脹闌尾伴 糞石可能。 處理原則處理原則 1. 手術(shù)治療手術(shù)治療 （1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)或腹腔 鏡闌尾切除術(shù) （2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切 除術(shù) （3）穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)+腹腔沖洗+腹 腔引流 （4）闌尾周圍膿腫：非手術(shù)治療，3個(gè)月后行闌 尾切除術(shù) 護(hù)理措施護(hù)理措施 五、其他五、其他 （1）腹腔引流管的護(hù)理：妥善固定引流管；防止扭 曲