醫(yī)學(xué)部最新糖尿病文獻(xiàn)解讀

1、| 1 DM Publication Updated Provide for your medical information and general background 醫(yī)學(xué)部最新糖尿病文獻(xiàn)解讀 文獻(xiàn)來源于2014年12月內(nèi)分泌領(lǐng)域頂級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊 | 2 本期看點(diǎn) l文獻(xiàn)1：生糖指數(shù)對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素和胰島素敏感性的影響. JAMA. 2014;312(23):2531-2541（s3-14） l文獻(xiàn)2：外源性GLP-1對(duì)餐后低血壓的影響. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634（s15-26） l文獻(xiàn)3：糖尿病患者口服降糖藥的

2、起始選擇：以患者為中心的療效比較研究. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962（s27-39） l文獻(xiàn)4：多學(xué)科協(xié)作改善術(shù)前血糖控制. Hosp Pract (1995). 2014;42(5):83-88（s40-49） | 3 Effects of High vs Low Glycemic Index of Dietary Carbohydrate on Cardiovascular Disease Risk Factors and Insulin Sensitivity 生糖指數(shù)對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素和胰島素敏感性的影響 文獻(xiàn)1 Sacks FM,

3、et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. | 4 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 生糖指數(shù)（GIa）對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素和胰島素 敏感性的影響尚不明確 本研究旨在了解GI和碳水化合物攝入量 對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素和胰島素敏感性的影響 已有關(guān)于低GI飲食對(duì)胰島素敏感性 和心血管疾病危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果 尚不一致，并且可能與總碳水化合 物含量變化、膳食纖維含量變化、 體重降低、降糖治療有關(guān) 盡管一些營(yíng)養(yǎng)指南提倡選擇低GI的 食物，但GI的獨(dú)立獲益，尤其是對(duì) 于正在接受健康飲食人群的獲益尚 不明確 a碳水化合物

4、含量相似的食物，對(duì)血糖升高的作用不盡相同，這種屬性被稱為生糖指數(shù)（Glycemic Index， GI） | 5 研究設(shè)計(jì) 本研究為一項(xiàng)隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)，共納入163例超重成年人，研究共提供四組完整的 飲食方案（每種飲食方案都以健康的DASH飲食為基礎(chǔ)），每種飲食方案持續(xù)5周，洗 脫期2周，每例受試者需至少完成2種飲食方案 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. N Engl J Med. 1997;336(16):1117-1124. GI：生糖指數(shù)；Carb：碳水化合物 高GI（65）+高Carb（占 總能量的58%）飲食 低GI（40

5、）+高Carb（占 總能量的58%）飲食 低GI （40） +低Carb（占 總能量的40%）飲食 高GI （65） +低Carb（占 總能量的40%）飲食 四組完整 飲食方案 主要研究終點(diǎn)：胰島素敏感性（根據(jù)OGTT試驗(yàn)血糖及胰島素水平的曲線下面積確定）、 LDL-c水平、HDL-c水平、甘油三酯水平、SBP DASH：Dietary Approaches to Stop Hypertension， 終止高血壓膳食 | 6 基線特征 項(xiàng)目基線值項(xiàng)目基線值 年齡，平均值（SD），歲53（11）每日膳食攝入量，平均值（SD） 女性，人數(shù)（%）85（52）能量，kcal2175（1131） BMI

6、碳水化合物，%52（10） 平均值（SD）32（6）蛋白質(zhì)，%15（4） 30，人數(shù)（%）92（56）脂肪，%33（7） 腰圍，平均值（SD），cm104（14）膽固醇，平均值（SD），mg236（149） 高血壓，人數(shù)（%）43（26）膳食纖維，平均值（SD），g22（13） 代謝綜合征，人數(shù)（%）33（20） Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 每日膳食攝入量通過食物頻率問卷獲得 | 7 研究結(jié)果： 低GI、低Carb方案的12h血糖和胰島素水平增加值曲線下面積均低于高GI+高carb方案 高Carb，高GI（n=52） 高Carb

7、，低GI（n=49） 低Carb，高GI（n=56） 低Carb，低GI（n=57） 時(shí)間（h） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 血糖（mmol/L） 7.8 7.2 6.7 6.1 8.3 5.6 5.0 4.4 早餐期間午餐期間晚餐期間 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 時(shí)間（h） 胰島素水平（IU/ml） 60 50 40 30 70 20 10 0 早餐期間午餐期間晚餐期間 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 與高GI+高Carb飲食相比，低GI+高Carb、高GI+低Carb、

8、低GI+低Carb飲食均可顯著降 低12h血糖AUCi（ 17%，P=0.06；19%， P=0.009，20%，P=0.009 ） 低Carb+低GI方案的12h胰島素AUCi低于低Carb+高GI方案（P=0.03）和高Carb+高GI方 案（ P=0.05） 不同飲食方案12h血糖水平比較 不同飲食方案12h胰島素水平比較 AUCi：曲線下面積增加值 | 8 研究結(jié)果： 規(guī)定Carb時(shí)，低GI方案的胰島素敏感性與高GI方案相似甚至更低 胰島素敏感性：低carb時(shí)，低GI方案未改善胰島素敏感性，并且在高carb時(shí)，低GI方 案的胰島素敏感性反而較高GI方案降低20% CVD危險(xiǎn)因素：低ca

9、rb時(shí)，低GI方案未改善HDL-c、LDL-c、血壓，且在高carb時(shí)，低 GI飲食的LDL-c水平較高GI方案增加6% 低GI+高carb vs. 高GI+高carb 低GI+低carb vs. 高GI+低carb 低GI+高carb vs. 高GI+高carb 低GI+低carb vs. 高GI+低carb P=0.002 P0.01 P=0.02 胰島素敏感性甘油三酯HDL-c LDL-cSBPDBP 不同方案的差異 均值（95% CI），Matsuda指數(shù) 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95%

10、CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mmHg 不同方案的差異 均值（95% CI），mmHg Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 不同飲食方案主要終點(diǎn)比較 -20% +6% -5% | 9 研究結(jié)果： 規(guī)定GI時(shí)，高或低Carb方案的胰島素敏感性相似 胰島素敏感性：無論高GI或低GI，低carb方案與高carb方案均無顯著差異 CVD危險(xiǎn)因素：無論高GI或低GI，低carb方案的甘油三酯水平均顯著低于高Carb方案 高GI時(shí)，低Carb方案的HDL-c水平更高 高GI+低Carb vs. 高GI+高Carb 低GI

11、+低Carb vs. 低GI+高Carb 高GI+低Carb vs. 高GI+高Carb 低GI+低Carb vs. 低GI+高Carb 胰島素敏感性甘油三酯HDL-c LDL-cSBPDBP 不同方案的差異 均值（95% CI），Matsuda指數(shù) 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mmHg 不同方案的差異 均值（95% CI），mmHg P0.001 P0.001 P=0.003 P0.01 P0.01 Sacks FM, et al.

12、JAMA. 2014;312(23):2531-2541. -18% -20% +4% -1mmHg -1mmHg 不同飲食方案主要終點(diǎn)比較 | 10 研究結(jié)果： 低GI+低Carb方案與高GI+高Carb方案的胰島素敏感性相似 胰島素敏感性：低GI+低Carb方案與高GI+高Carb方案無顯著差異 CVD危險(xiǎn)因素：低GI+低Carb方案的甘油三酯水平低于高GI+高Carb方案；SBP、 LDL-c、HDL-c水平兩種方案均無顯著差異 低GI+低carb vs. 高GI+高carb 低GI+低carb vs. 高GI+高carb 胰島素敏感性甘油三酯HDL-c LDL-cSBPDBP 不同方案

13、的差異 均值（95% CI），Matsuda指數(shù) 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差異 均值（95% CI），mmHg 不同方案的差異 均值（95% CI），mmHg P0.001 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. -23% 不同飲食方案主要終點(diǎn)比較 | 11 討論： 低GI飲食未改善心血管疾病危險(xiǎn)因素和胰島素敏感性 胰島素敏感性： 與高GI的碳水化合物飲食相比，低GI的碳 水化合物飲食未改善胰島素敏感性 在

14、高Carb時(shí)，低GI飲食的胰島素敏感性反 而降低 CVD危險(xiǎn)因素： 與高GI的碳水化合物飲食相比，低GI的碳 水化合物飲食未改善HDL-c、LDL-c或SBP 水平 在高Carb時(shí)，低GI飲食的LDL-c水平升高 低GI飲食，尤其是在高 Carb時(shí)，可改善CVD危險(xiǎn) 因素和胰島素敏感性 之前的預(yù)期本研究結(jié)果 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. | 12 討論：低GI飲食可能導(dǎo)致清晨的胰島素抵抗 本研究中 低GI的碳水化合物組成的健康 飲食并未改善胰島素敏感性 高Carb飲食中,低GI飲食的胰島 素敏感性反而低于高GI飲食 低GI飲食可能

15、導(dǎo)致 清晨的胰島素抵抗， 從而無法控制血糖 之前的研究中 低GI的碳水化合物飲食的空腹 血糖水平高于高GI的碳水化合物 飲食 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. | 13 討論：低GI+低Carb飲食未帶來進(jìn)一步的血糖獲益 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 與高GI+高carb飲食相比，以下方案可使12h血糖AUCi下降： 由于本研究未納入2型糖尿病患者，因此本研究降低GI帶來的血糖獲益不能擴(kuò)展至2 型糖尿病患者 降低早餐、午餐和晚餐的GI或 碳水化合物組成，有助于降低 12h

16、血糖水平 但同時(shí)降低GI和碳水化合物組 成不能帶來進(jìn)一步的血糖獲益 高GI+低carb方案低GI+低carb方案低GI+高carb方案 17%19%20% | 14 研究結(jié)論 與高GI的碳水化合物飲食相比，低GI的碳水化合物飲食： 未改善胰島素敏感性 未改善血脂水平或收縮壓水平 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 在總體的DASH飲食背景下，使用生糖指數(shù)來選擇膳食并不能改善心 血管疾病危險(xiǎn)因素或胰島素抵抗 | 15 Effects of exogenous glucagon-like peptide-1 on the blood pre

17、ssure, heart rate, mesenteric blood flow and glycemic responses to intraduodenal glucose in healthy older subjects 在健康老年受試者中，外源性GLP-1對(duì)血壓、心率、腸 系膜血流和血糖反應(yīng)的影響 文獻(xiàn)2 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. | 16 既往研究已證實(shí)，餐后低血壓由膳食中營(yíng)養(yǎng)元素的相互作用引起，而胃擴(kuò)張 后，可減輕這種低血壓的反應(yīng) 藥理劑量的GLP-1可延緩胃排空、劑量

18、依賴性促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血 糖素分泌 多數(shù)在2型糖尿病或肥胖人群中進(jìn)行的關(guān)于GLP-1受體激動(dòng)劑的臨床研究顯示， GLP-1受體激動(dòng)劑可使收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）降低 26mmHg，使HR增加24bpm，但目前尚無關(guān)于GLP-1對(duì)空腹和餐后血壓、 心率影響差異的報(bào)道 研究背景 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. 本研究旨在了解老年健康受試者中，外源性GLP-1對(duì) 十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖后的血壓、心率、腸系膜血流量的影響 | 17 研究設(shè)計(jì) 本研究為一

19、項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，共納入10例老年健康受試者 主要終點(diǎn)：收縮壓(Systolic Blood Pressure,SBP)，舒張壓 (Diastolic Blood pressure, DBP）、心率（Heart Rate，HR）、腸系膜上動(dòng)脈（Superior Mesenteric Artery，SMA）血流量、血糖、血清胰島素水平 GLP-1組：靜脈輸注GLP-1（0.9pmol/kg/min），持續(xù)輸注90min 對(duì)照組：靜脈輸注生理鹽水（0.9%），持續(xù)輸注90min 于十二指腸內(nèi)（Intraduodena ID）持續(xù)輸注葡萄糖(3kal/min) -30min0min60min Trah

20、air LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. 干預(yù)措施 | 18 研究結(jié)果：“空腹”期間，GLP-1對(duì)BP、HR無影響 “空腹”（-30min0min）期間，GLP-1對(duì)BP、HR無影響 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. ID輸注葡萄糖前 兩組SBP、DBP、HR 均無顯著差異 -300min期間 兩組SBP、DBP、HR均未發(fā)生變化 兩組SBP、DBP、HR曲線下面積 （AUC）均無顯著差異 靜脈輸注前 兩

21、組SBP、DBP、HR 均無顯著差異 變量組別靜脈輸注前ID輸注前 SBP（mmHg） 對(duì)照組127.74.3133.04.7 GLP-1組128.13.1129.64.6 DBP（mmHg） 對(duì)照組71.52.670.03.6 GLP-1組69.92.872.12.4 HR（BPM） 對(duì)照組56.82.355.62.3 GLP-1組52.71.953.32.1 | 19 研究結(jié)果：“空腹” 期間，GLP-1降低SMA血流 量、血糖水平，輕度升高胰島素水平 變量組別靜脈輸注前ID輸注前差異 SMA血流量（ml/min） 對(duì)照組6116672091P0.05 GLP-1組6945660467P0

22、.05 組間差異P=0.25P=0.22 血糖（mmol/L） 對(duì)照組5.20.15.30.1P=0.20 GLP-1組5.20.15.10.1P0.05 組間差異P=0.86P=0.08 胰島素（mU/l） 對(duì)照組2.50.62.30.5P=0.29 GLP-1組2.20.43.10.7P0.05 組間差異P=0.33P0.05 “空腹” 期間，GLP-1降低SMA血流量、血糖水平，輕度升高胰島素水平 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. ID輸注葡萄糖前 血糖：GLP-1組有低于對(duì) 照組的趨

23、勢(shì) 血清胰島素：GLP-1組顯 著高于對(duì)照組 -300min期間 SMA血流量：GLP-1組適度降低，對(duì)照組升高 血糖：GLP-1組輕度降低，對(duì)照組無顯著變化 血清胰島素：GLP-1組輕度升高，對(duì)照組無顯著 變化 靜脈輸注前 兩組SMA血流量、血 糖、胰島素水平均無 顯著差異 | 20 研究結(jié)果：ID輸注葡萄糖后，GLP-1組SBP最大降 幅低于對(duì)照組 時(shí)間（min） mmHg AUC：-30137mmHg AUC：-369156mmHg 060min期間，兩組SBP較基線均顯著降低（兩組均P0.001），且對(duì)照組 AUC較GLP-1組下降更為顯著（ P0.005） 060min期間，對(duì)照組S

24、BP最大降幅較GLP-1組大（ P0.05） P0.05 SBP降幅（mmHg） Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. GLP-1組 對(duì)照組 ID輸注葡萄糖后老年受試者SPB下降 SBP變化的AUC0-60min比較0-60min期間SBP最大降幅比較 | 21 研究結(jié)果：ID輸注葡萄糖后，兩組DBP變化相似 060min期間，兩組DBP較基線均顯著降低（兩組均P0.001），且兩組下降 程度相似 060min期間，兩組DBP最大降幅相似 0-60min期間DBP最大降幅比較 時(shí)間（min） m

25、mHg AUC：-21076mmHg AUC：-150113mmHg DBP 變化的AUC0-60min比較 DBP降幅（mmHg） GLP-1組 對(duì)照組 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. | 22 研究結(jié)果：ID輸注葡萄糖后，GLP-1組最高HR有 高于對(duì)照組的趨勢(shì) 060min期間，兩組HR較基線均顯著增加（兩組均P0.001），且增加程度相似 060min期間，GLP-1組最高HR有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 0-60min期間最高HR比較 HR（BPM） P=0.09 時(shí)間

26、（min） BPM AUC：429125BPM HR變化的AUC0-60min比較 AUC：45193BPM Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. ID輸注葡萄糖后，GLP-1組最高 HR有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但“空 腹”期間，GLP-1對(duì)HR無影響 外源性GLP-1對(duì)ID輸注葡萄糖引起的 血壓降低有緩解作用，但并不是由于 HR的輕度增加引起 GLP-1組 對(duì)照組 | 23 研究結(jié)果：ID輸注葡萄糖后，GLP-1組SMA血流量 增加更明顯 060min期間，兩組SMA血流量較基線迅速增加（兩組均P

27、0.001），且 GLP-1組增加更明顯（P0.05） 時(shí)間（min） ml/min AUC：162482687ml/min SMA血流量變化的AUC0-60min比較 AUC：312564461ml/min Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. SMA血流量增加與BP 的降低有關(guān) 本研究中，ID輸注葡萄 糖后，GLP-1組SMA血 流量增加較對(duì)照組更多 外源性GLP-1對(duì)ID輸注 葡萄糖引起的血壓降低 的緩解作用，與SMA血 流量的變化無關(guān) GLP-1組 對(duì)照組 | 24 研究結(jié)果：ID輸注葡

28、萄糖后，GLP-1組血糖升高程度更低， 但兩組血清胰島素水平升高程度無顯著差異 060min期間，兩組血糖、血清胰島素水平均顯著升高（兩組均P0.001） GLP-1組血糖升高程度顯著低于對(duì)照組（ P0.005），但血清胰島素水平升高程度與對(duì) 照組無顯著差異 血糖變化的 AUC0-60min比較 mmol/L 時(shí)間（min） AUC：46313mmol/L AUC：41312mmol/L Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. mU/L 時(shí)間（min） 血清胰島素水平變化的 AUC0-60min比

29、較 AUC：1643334mU/L AUC：2016379mU/L GLP-1組 對(duì)照組 本研究：ID輸注葡萄糖前（血糖升高前）， GLP-1輕度促進(jìn)胰島素 分泌； ID輸注葡萄糖后，兩組血清胰島素水平升高程度無顯著差異 其他研究：快速輸注GLP-1后可以延緩胃排空，從而降低血糖水平 外源性GLP-1在口 服葡萄糖后，由于 胃排空機(jī)制，能發(fā) 揮更好的降糖作用 | 25 討論：GLP-1緩解餐后低血壓的潛在機(jī)制，有待進(jìn)一步研究 本研究分別對(duì)“空腹”和“餐后”，GLP-1對(duì)BP的影響進(jìn)行研究，顯示快速 輸注GLP-1可緩解ID輸注葡萄糖引起的血壓下降 Trahair LG, et al. J Cl

30、in Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. 局限性：本研究未檢測(cè)心輸出量、交感 神經(jīng)活性和/或心房鈉尿肽（ANP）等 與血壓變化密切相關(guān)的指標(biāo) 關(guān)于GLP-1和GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)空腹和餐后BP影響差異的潛在機(jī)制 有待進(jìn)一步的研究 近期有研究顯示，心血管系統(tǒng)，主要 是心房心肌細(xì)胞內(nèi)GLP-1受體的表達(dá) 可能是導(dǎo)致HR、BP變化的原因 | 26 研究結(jié)論 “空腹” 期間，GLP-1對(duì)BP、HR無影響 ID輸注葡萄糖后，外源性GLP-1可緩解SBP的下降，有增加HR的趨勢(shì)，可增 加SMA血流量，且可緩解血糖的升高 老年健康受試者中，快速輸注GLP-

31、1，可緩解ID輸注葡萄糖引起的血 壓降低，且能進(jìn)一步增加SMA血流量 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. | 27 Initial Choice of Oral Glucose-Lowering Medication for Diabetes Mellitus A Patient-Centered Comparative Effectiveness Study 糖尿病患者口服降糖藥的起始選擇 以患者為中心的療效比較研究 文獻(xiàn)3 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern

32、Med. 2014;174(12):1955-1962. | 28 本研究旨在了解不同口服降糖藥（OAD）起始治療的后續(xù)強(qiáng)化治療風(fēng)險(xiǎn)、不 良事件發(fā)生情況 研究背景：不同口服降糖藥起始治療的差異尚不明確 目前指南均提倡二甲雙胍作為2型糖 尿病患者的起始治療藥物 但這一推薦的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍存空 白，尤其是與新降糖藥的比較 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 迫切需要明確不同口服降糖藥治 療之間的差異 特別是以患者為中心的臨床結(jié)局 的差異、不同起始治療方案的差 異、短期不良事件的差異（如低 血糖、急診就醫(yī)） |

33、29 研究設(shè)計(jì) 該研究是一項(xiàng)以患者為中心的回顧性列隊(duì)研究 患者數(shù)據(jù)來源于Aetna保險(xiǎn)公司，排除起始格列奈類、-糖苷酶抑制劑（數(shù)據(jù)少）和 GLP-1受體激動(dòng)劑（未批準(zhǔn)作為單藥起始治療） Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 次要研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn) 2009.7-2013.6起始OAD單藥治療的15516例糖尿病患者 起始TZDs組 （n=948） 起始DPP-4i 組 （n=2034） 起始磺脲類組 （n=3570） 起始二甲雙胍組 （n=8964） TZDs：噻唑烷二酮類 復(fù)合心血管事件 充血性心力衰竭

34、低血糖引起的急診或住院 糖尿病相關(guān)的急診就醫(yī) 不同OAD起始治療至增加第二種口服降 糖藥（包括GLP-1受體激動(dòng)劑）或胰島 素的時(shí)間 | 30 基線特征 二甲雙胍組 （n=8964） 磺脲類組 （n=3570） DPP-4抑制劑組 （n=2034） TZDs組 （n=948） P值 中位隨訪時(shí)間，天3883823764290.001 女性4504（50.3）1510（42.3）950（46.7）321（33.9）0.001 平均年齡，歲49.955.156.456.20.001 按年齡分組，歲 18-545447（60.8）1603（44.9）810（39.8）384（40.5） 0.001

35、55-642802（31.3）1372（38.4）895（44.0）407（42.9） 65715（8.0）595（16.7）329（16.2）157（16.6） 中位家庭收入，$ 500002609（29.1）1240（34.7）503（24.7）290（30.6） 0.00150000-999995658（63.1）2127（59.6）1344（66.1）599（63.2） 100000679（7.6）198（5.6）183（9.0）57（6.0） 非西班牙裔的黑人 18（12.7）21（15.6）18（12.6）19（13.1）0.001 高中或以上教育10（85.8）10（84.8）9

36、（86.8）1（84.7）0.001 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. | 31 基線特征 二甲雙胍組 （n=8964） 磺脲類組 （n=3570） DPP-4抑制劑組 （n=2034） TZDs組 （n=948） P值 伴隨疾病 慢性腎臟疾病145（1.6）230 （6.4）104 （5.1） 50 （5.3）0.001 冠心病464（5.2）340 （9.5）209 （10.3）84 （8.9）0.001 缺血性腦卒中102（1.1）62 （1.7）36 （1.8）17 （1.8）0.01 充血性心力

37、衰竭104（1.2）112 （3.1）52 （2.6）14 （1.5）0.001 哮喘或COPD527（5.9）231 （6.5）150 （7.4）45 （4.8）0.02 癡呆11（0.1）7 （0.2） 1 （0.1）2 （0.2）0.46 抑郁癥441（4.9）129 （3.6）94 （4.6）47 （5.0）0.02 高血壓3699（41.3）1694（47.5） 1156 （56.8）478 （50.4）0.001 房顫104（1.2）74（2.1）51 （2.5）10 （1.1）0.001 基線前確診為糖尿病3827（42.7）1815（50.8）1263 （62.1） 518 （

38、54.6）0.001 基線后確診為糖尿病1581（17.6）559（15.7）262 （12.9） 130 （13.7）0.001 合并癥評(píng)分，平均值 （SD） 0.00（0.89）0.23（1.38）0.11 （1.32） 0.05 （1.17）0.001 傾向評(píng)分，平均值 （SD） 0.65（0.15）0.59（0.15） 0.32 （0.23） 0.38 （0.23）0.001 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. | 32 研究結(jié)果：與二甲雙胍起始治療相比，其他OAD起 始治療的患者需后續(xù)強(qiáng)化治療的比

39、例更大 不同OAD起始治療后的強(qiáng)化治療存在顯著差異：磺脲類藥物、DPP-4抑制劑 、TZDs組需強(qiáng)化治療的患者比例明顯高于二甲雙胍組（P0.001） Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. P0.001 患者比例（%） 不同OAD起始治療后需強(qiáng)化治療的患者比例 | 33 研究結(jié)果：與二甲雙胍起始治療相比，其他OAD起 始治療的后續(xù)強(qiáng)化治療風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 磺脲類藥物（HR=1.68）、TZDs（HR=1.61）或DPP-4抑制劑（HR=1.62）起 始治療可增加后續(xù)接受強(qiáng)化治療的風(fēng)險(xiǎn)（P0.001） Berkowi

40、tz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 無事件發(fā)生生存概率 無事件發(fā)生生存概率 無事件發(fā)生生存概率 不同OAD起始治療至強(qiáng)化 治療（第二種OAD或胰島 素）的時(shí)間比較 不同OAD起始治療至增加第 二種OAD治療的時(shí)間比較 不同OAD起始治療至增加 胰島素的時(shí)間比較 在ADOPT研究中，與二甲雙胍、格列本 脲相比，羅格列酮單藥治療失?。‵PG 超過10mmol/L）的患者比例明顯降低， 與本研究的結(jié)果不一致 可能與ADOPT研究?jī)H考慮血糖水平有關(guān)。 而在真實(shí)世界中，強(qiáng)化治療需要考慮多方 面因素，包括成本、安全性、耐受性、患 者

41、偏好、效力 | 34 研究結(jié)果：不同OAD起始治療的心血管事件、糖尿 病相關(guān)的急診就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異 不同OAD起始治療的心血管事件、糖尿病相關(guān)的急診就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異 HR 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比較糖尿病相關(guān)的急診就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)比較 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. HR | 35 研究結(jié)果：磺脲類起始治療明顯增加充血性心力衰 竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 與二甲雙胍起始治療相比，磺脲類起始治療的患者充血性心力衰竭的發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（HR=1.19，P0.001） Berkowitz SA, et al. JAMA Intern

42、Med. 2014;174(12):1955-1962. HR P0.001 早期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TZDs會(huì)增加充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，與本研究中的結(jié)果不一致，這 可能與本研究中起始TZDs治療的樣本量較小相關(guān) 充血性心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 | 36 研究結(jié)果：磺脲類起始治療增加低血糖風(fēng)險(xiǎn) 隨訪期間僅有72人發(fā)生低血糖 校正傾向評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，磺脲類藥物增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)（HR=2.71），但TZDs（ HR=0.36）、DPP-4抑制劑（HR=0.37）的低血糖發(fā)生率無增加 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. HR 低

43、血糖風(fēng)險(xiǎn)的比較 | 37 討論：本研究的規(guī)模大、記錄精確、采用等價(jià)劑量 比較，為臨床實(shí)踐提供可靠依據(jù) Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 精確記錄：所有的處方信息具備非常精確的記錄 等價(jià)劑量比較：使用明確定義的日劑量，以確保等價(jià)的藥物劑量比較 大規(guī)模數(shù)據(jù)：對(duì)大規(guī)模、具有代表性的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，有助于為真正 的臨床實(shí)踐提供依據(jù)，同時(shí)限制了一些人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性從而提供 更平等的比較 | 38 討論：研究未評(píng)估起始藥物選擇的原因，可能增加 混雜因素 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern

44、 Med. 2014;174(12):1955-1962. 研究未對(duì)患者起始藥物的 選擇原因進(jìn)行評(píng)估，這會(huì) 增加混雜的可能性，混雜 因素包括糖尿病治療的爭(zhēng) 論、不同的藥物處方模式 、胃腸功能紊亂史、體重 、胃腸道不良事件等 研究缺乏不同處方醫(yī)生 之間的患者血糖控制信 息，因?yàn)樘幏结t(yī)生間的 藥物處方不同可能會(huì)影 響強(qiáng)化治療的決策 | 39 研究結(jié)論 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 以二甲雙胍作為起始降糖治療的選擇，可以在不增加低血糖發(fā) 生率和其他不良臨床事件發(fā)生率的情況下，減少后續(xù)強(qiáng)化治療 的機(jī)率 這些研究發(fā)現(xiàn)對(duì)改善患者生活質(zhì)量和降低醫(yī)療成本同樣具有重 要意義 | 40 An interdepartmental collaboration to improve preoperative glycemic control 多學(xué)科協(xié)作改善術(shù)前血糖控制 文獻(xiàn)4 LaBoone LM, et al. Hosp Pract (1995). 2014;42(5):83-88. | 41 研究背景：圍手術(shù)期應(yīng)采用較為嚴(yán)格的血糖管理 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者術(shù)后并