視網(wǎng)膜神經(jīng)母細胞瘤教學

1、1、是兒童最常見的眼內(nèi)腫瘤，起源于胚胎性神經(jīng)視 網(wǎng)膜的先天性惡性腫瘤，好發(fā)于3歲以下兒童。 2、屬常染色體顯性遺傳，約40%以遺傳方式發(fā)病。 3、主要造成兒童視力喪失，在晚期病變常導致死亡。 4、主要治療手段是手術(shù)和放療，現(xiàn)代綜合治療水平 可使90%的患者長期生存。 5、早期治療目的是保護視力，晚期主要治療目的為 提高生存。 視網(wǎng)膜母細胞瘤是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤： 1、好發(fā)于3歲以下兒童，成人發(fā)病罕見。 2、占15歲以下兒童腫瘤3%，95%病例發(fā)生在5歲以 前。其中2/3發(fā)生在2歲以前。 3、75%是單側(cè)，25%是雙側(cè)。 4、發(fā)病方式有兩種 遺傳性： 30%40%患者以遺傳方式發(fā)病，視網(wǎng)膜

2、母細 胞瘤(RB) 基因是一對位于13號染色體長臂上（13q14 ） 的具有抑制RB發(fā)生的隱性基因。其中一個等位基因的 突變尚不足以發(fā)生腫瘤，需兩個等位基因都突變后才 能發(fā)生腫瘤。突變的染色體存在于所有體細胞和生殖 細胞中。由于RB基因第2次突變概率非常高，可以達 到90%,所以遺傳方式表現(xiàn)為顯性遺傳。其中1/3的患 者有家族史，其余的患者是生殖細胞首次突變，腫瘤 多侵犯雙眼而且可以是多灶性，其兄弟姐妹視網(wǎng)膜母 細胞瘤的發(fā)生率高于普通人群，而后代視網(wǎng)膜母細 胞瘤的發(fā)生率幾乎高達50%。 散發(fā)性： 散發(fā)患者的染色體突變僅限于網(wǎng)膜細胞，通常無 家族史，也不遺傳給后代，腫瘤的侵犯多為單眼單灶 性。R

3、B生存者一生中發(fā)生第二腫瘤的危險性是很高的， 較易見到的有軟組織肉瘤，骨腫瘤，尤其是成骨肉瘤， 其他還可見到乳腺癌和肺小細胞等。此外，大約5%的 兒童伴有13號染色體長臂缺失綜合征，表現(xiàn)為：小頭， 前鼻骨增寬，眼距增寬，智力發(fā)育遲緩，內(nèi)眥贅皮， 上瞼下垂，下頜過小，少見的異常有智力發(fā)育遲緩， 發(fā)育停滯等。 1、視網(wǎng)膜母細胞瘤起源于胚胎性神經(jīng)視網(wǎng)膜可以 發(fā)生于視網(wǎng)膜核粒層的任何部位，以后半部分多見。 腫瘤多為單灶性，也可以多灶性。可向玻璃體內(nèi)生長 （內(nèi)生性），也可向視網(wǎng)膜下生長（外生性）。 2、組織學與神經(jīng)母細胞瘤和髓母細胞瘤相似。 3、肉眼觀腫瘤為灰白色或黃色的結(jié)節(jié)狀腫物，切面 有明顯的出血及

4、壞死，并可見鈣化點。 3、腫瘤細胞可分兩類，一種是未分化型，細胞小， 胞質(zhì)少，類似淋巴細胞。另一種是分化型，是較為成 熟的細胞，類似胚胎視網(wǎng)膜細胞。 分化型 少數(shù)，惡性程度較低，主要由方形或低 柱狀細胞構(gòu)成 未分化型 絕大多數(shù)，惡性程度高，主要由小圓 神經(jīng)母細胞瘤構(gòu)成 腫瘤生長迅速。瘤體內(nèi)雖血管豐富，仍不能 滿足腫瘤生長需要，因而常出現(xiàn)大片壞死 瘤體內(nèi)有大小不等、有形態(tài)不規(guī)則鈣質(zhì)沉著 4、鏡下特點：見腫瘤由小圓形細胞構(gòu)成，常只見核 而胞漿不明顯。核圓形、深染、核分裂像多見。常常 可見血供不足所致腫瘤缺血壞死。在密集的腫瘤細胞 中，這些腫瘤細胞可圍繞小血管形成假菊花團，而由 一些較為成熟的細胞（

5、通常1520個細胞），輻射狀 排列形成典型的菊花團，類似視網(wǎng)膜雛形，見于70% 的患者，具有診斷意義。 視網(wǎng)膜母細胞瘤的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的大小、 部位以及有無球外侵犯和遠處轉(zhuǎn)移。發(fā)達國家患者通 常就診較早，腫瘤多局限在眼球內(nèi)，因而具有極高的 治愈率，保存視力的機會也較多。而發(fā)展中國家的患 者常到較晚階段才獲診斷，治療效果也較差。 眼內(nèi)生長期： 1、 最常見的表現(xiàn)是白瞳癥（貓眼反射），它是腫瘤 侵犯玻璃體后，通過瞳孔所見到的黃白色腫瘤。 2、斜視是另一常見臨床表現(xiàn)，與眼肌受累或腫瘤侵 犯黃斑區(qū)視力受損有關(guān)，可以內(nèi)斜，也可以外斜。視 力減退主要見于腫瘤侵犯視網(wǎng)膜，特別是后半部分視 網(wǎng)膜侵犯。 3

6、、當腫瘤增大造成前房角阻塞時可導致青光眼，出 現(xiàn)眼痛和頭痛。腫瘤侵犯超出眼球到達眼眶時視力幾 乎完全喪失，眼球紅腫固定，耳前和頸部的淋巴結(jié)可 以腫大。晚期階段患者還可顱內(nèi)及全身轉(zhuǎn)移。早期患 者由于腫瘤較小，常在擴瞳后仔細檢查才能發(fā)現(xiàn)，表 現(xiàn)為視網(wǎng)膜上單個或多個黃白色或灰白色的腫瘤結(jié)節(jié)。 患兒年齡小、黑蒙性貓 眼、白瞳癥、斜視 開始在眼內(nèi)生長時外 眼正常，因患兒年齡小， 不能自述有無視力障礙， 因此本病早期一般不易 被家長發(fā)現(xiàn)，當腫瘤增 殖突入到玻璃體或接近 晶體時，瞳孔區(qū)將出現(xiàn) 黃光反射，故稱黑蒙性 貓眼，此時常因視力障 礙而瞳孔散大，白瞳癥 或斜視而家長發(fā)現(xiàn)。 其早期癥狀和體征是視力障礙和眼

7、底改變。 若腫瘤小，位于眼底周邊，常不影響中心視力; 若腫瘤位于后極部，體積雖小，仍可較早的引起視 力減退，并可產(chǎn)生斜視或眼球震顫;若腫瘤充滿眼內(nèi) 或視網(wǎng)膜廣泛脫離，則視力喪失。 青光眼期：腫瘤長大充滿玻璃體腔，晶狀體和虹膜受 壓前移，使房角變窄或關(guān)閉，眼壓升高，或因腫瘤細 胞阻塞或直接侵犯房角引起頭痛、眼痛、結(jié)膜充血等 繼發(fā)性青光眼癥狀。 全身轉(zhuǎn)移期： 4、視網(wǎng)膜母細胞瘤早期主要在球內(nèi)擴散，以后才侵 犯眼球周圍組織。眼球內(nèi)沒有淋巴組織，只有腫瘤侵 犯眼眶后，才發(fā)生耳前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移主 要通過脈絡膜進入血循環(huán)而到骨骼，肝臟，肺和腎臟 等部位（預后一般不好，多發(fā)病后一年半左右死亡） 腫

8、瘤的球內(nèi)擴散可由于腫瘤長入玻璃體，或瘤體表面 的組織碎片脫落，隨房水流動而發(fā)生視網(wǎng)膜、虹膜睫 狀體和角膜種植。 5、視網(wǎng)膜母細胞瘤另一個特殊而重要的擴展途徑是 沿視神經(jīng)鞘向球后和顱內(nèi)蔓延，轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 眼外擴展期：最常見經(jīng)視神經(jīng)蔓延至眶內(nèi)和顱內(nèi)， 也可穿破角膜、鞏膜形成突出眼球外腫塊 6、視網(wǎng)膜母細胞瘤另一個特殊而重要的擴展途徑是 沿視神經(jīng)鞘向球后和顱內(nèi)蔓延，轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 臨床有一類特殊的視網(wǎng)膜母細胞瘤，患兒常以遺傳 方式發(fā)病，伴有顱內(nèi)松果體瘤及鞍上或鞍旁視神經(jīng)母 細胞瘤，單側(cè)患者可稱之為“異位視網(wǎng)膜母細胞瘤”； 在雙眼腫瘤診斷數(shù)年后發(fā)生顱內(nèi)的視網(wǎng)膜母細胞瘤 （通常位于垂體），

9、又稱三側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤 ( trilateralRB)，大都伴有脊髓侵犯，并且在診斷后不 久死亡。 極少數(shù)“三側(cè)性視網(wǎng)膜母細胞瘤”是由于視網(wǎng)膜光 感受器細胞與松果體有種系和個體發(fā)生的關(guān)系，是視 網(wǎng)膜母細胞瘤基因異常表達的另一種形式，并非腫瘤 的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 7、還有一種視網(wǎng)膜瘤( retinocytoma，retinoma)，是 視網(wǎng)膜母細胞瘤的良性變異，由高度分化的良性感光 細胞組成。眼底鏡所見與視網(wǎng)膜母細胞瘤相同，放射 治療可消退腫瘤。 X線平片： 眶內(nèi)顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀鈣化 腫瘤沿視神經(jīng)向外或顱內(nèi)蔓延時，可造成視神 經(jīng)孔或眶上裂擴大，眶壁骨質(zhì)受壓變薄 晚期可造成眶腔擴大，骨質(zhì)破壞 CT表

10、現(xiàn)：(RB首選CT檢查） 眼球玻璃體內(nèi)后部腫塊樣高密度影 瘤內(nèi)可見斑點、斑片或者團塊狀鈣化，文獻報 道鈣化發(fā)生率90以上 CT值通常大于100Hu以上，增強可見未鈣化瘤 體不同程度強化 腫瘤生長可充滿整個眼球，形態(tài)隨腫瘤大小為 局限結(jié)節(jié)形、新月形至充滿整個眼球，晚期可蔓 延至顱內(nèi) 腫瘤侵及視神經(jīng)時,視神經(jīng)增粗；腫塊較大時向 前侵犯,晶狀體破壞、消失,并侵犯前房；顱內(nèi)侵犯 主要表現(xiàn)為腦室、腦池等處腫塊 病例一 1Y CT表現(xiàn)：眼球玻璃體前部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi)可 見斑點、斑片或者團塊狀鈣化。 病例一 CT表現(xiàn)：眼球玻璃體內(nèi)后部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi) 可見斑點、斑片或者團塊狀鈣化。 病例一病理結(jié)果：

11、視網(wǎng)膜母細胞瘤，視神經(jīng)斷端未 見腫瘤細胞。 病例二 2Y CT表現(xiàn)：眼球玻璃體后部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi)可 見斑點、斑片或者團塊狀鈣化。 病例二 CT表現(xiàn)：眼球玻璃體后部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi)可 見斑點、斑片或者團塊狀鈣化。 病例二病理結(jié)果：視網(wǎng)膜母細胞瘤，視神經(jīng)斷端未 見腫瘤細胞。 MRI表現(xiàn)： 較正常眼外肌表現(xiàn)，T1WI呈低或中等信號， T2WI呈中等或高信號，增強后顯著強化 鈣化較多時，病灶內(nèi)可見長T1、短T2信號；并 可早期顯示視神經(jīng)浸潤，表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗，增 強顯示明顯強化 顱內(nèi)蔓延時，伴鞍區(qū)或松果體區(qū)軟組織腫塊， 信號均勻，強化明顯 1、治療前應仔細檢查患者，以確定眼球內(nèi)病變范圍、 侵

12、犯部位以及是否有眶周侵犯和遠處轉(zhuǎn)移（中樞神經(jīng) 系統(tǒng)和血道轉(zhuǎn)移）。 2、眼底鏡是最重要的檢查方法，應該在散瞳后仔細 地檢查，以確定球內(nèi)腫瘤診斷和分期。同時應準確標 明視網(wǎng)膜上所有病變的位置和大小，以便實施有效的 治療。幼兒需在鎮(zhèn)靜或全麻下進行以保證結(jié)果可靠。 裂隙燈可發(fā)現(xiàn)前房和玻璃體的病變，也有一定價值。 3、現(xiàn)代常用的CT、超聲波和磁共振(MRI)是評價球內(nèi) 病變的有效方法，特別是發(fā)生視網(wǎng)膜剝離，玻璃體出 血或前房渾濁，眼底鏡無法看清眼內(nèi)情況的時候，這 些方法有助于確定腫瘤的大小、位置及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病 變。 5、對腫瘤可能侵犯的部位如骨髓、骨骼和中樞神經(jīng) 系統(tǒng)應根據(jù)需要進行檢查，以確定有無眼眶侵

13、犯和或 遠處轉(zhuǎn)移。X線和CT可發(fā)現(xiàn)眼眶侵犯，中樞神經(jīng)系統(tǒng) 侵犯可通過腦CT和腦脊液檢查得到證實，其他如骨骼、 骨髓、肝臟、肺、腎的病變根據(jù)需要可做CT、ECT和 骨髓細胞學的檢查。 6、染色體分析可從遺傳學角度提供一些信息，應該 注意以遺傳方式發(fā)病的患者家庭成員，對危險性高的 成員要做眼底檢查。 7、視網(wǎng)膜母細胞瘤診斷過程中，應注意與一些非腫 瘤性眼球疾病相鑒別，如青光眼、眼內(nèi)寄生蟲病、視 網(wǎng)膜發(fā)育異常和先天性白內(nèi)障等。 視網(wǎng)膜母細胞瘤的鑒別要點 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤、血管瘤等 眼球腫瘤 脈絡膜黑色素瘤 脈絡膜血管瘤 脈絡膜骨瘤 眶內(nèi)腦膜瘤 源于視神經(jīng)鞘膜的蛛網(wǎng)膜細胞或眶內(nèi)異位的蛛 網(wǎng)膜良性腫

14、瘤。占眶內(nèi)原發(fā)腫瘤的3-7；占所有 腦膜瘤的1左右。 文獻報道發(fā)病年齡為3-76歲，發(fā)病高峰年齡30- -40歲，女性多于男性 早期多只有視力減退、視野改變等。CT示視神 經(jīng)彌漫性管型增粗，邊界清楚，有線狀、斑片狀 鈣化，增強典型表現(xiàn)“雙軌征” 病例一 ，58Y 軸位顯示右側(cè)眼眶內(nèi)腫塊，邊界清晰，右眼球受壓 向外突出 眶周骨質(zhì)未見明確破壞，病理：眶內(nèi)腦膜瘤 病例二 ,38Y 癥狀：左眼無痛性前突6年，查體眶下可觸及一腫 物 病例二 ,38Y 癥狀：左眼無痛性前突6年，查體眶下可觸及一腫 物 病理結(jié)果： 左眶）神經(jīng)鞘瘤伴囊性變 病例三 ,46Y 癥狀：自訴左眼酸脹，查體眼球前突 圓形、類圓形腫塊

15、，邊清，質(zhì)均。增強中度或高度強化。一般有“眶尖空虛癥” 病理結(jié)果：（左眶）海綿狀血管瘤 視網(wǎng)膜母細胞瘤的鑒別要點 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤等 眼球腫瘤 脈絡膜黑色素瘤 脈絡膜血管瘤 脈絡膜骨瘤 脈絡膜黑色素瘤 多單側(cè)、雙側(cè)罕見，眼底檢查視網(wǎng)膜呈棕黑色 表現(xiàn) 中年多見，男多于女 眼球內(nèi)球形、半球形腫塊 眼環(huán)后部局限性扁平梭行增厚 后期視網(wǎng)膜脫離、眶骨破壞等征象 病例一 ，31Y 癥狀：發(fā)現(xiàn)視物模糊數(shù)天 病理：脈絡膜黑色素瘤 病例二，60Y， 癥狀：視力下降2年，無其他腫瘤病史 病理結(jié)果：脈絡膜黑色素瘤 病例三，37Y 右眼視力下降一年，B超示眼球后極部強回聲光團 病理結(jié)果：脈絡膜黑色素瘤 視網(wǎng)膜母細

16、胞瘤的鑒別要點 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤等 眼球腫瘤 脈絡膜黑色素瘤 脈絡膜血管瘤 脈絡膜骨瘤 脈絡膜血管瘤 良性血管性病變，多位于眼球赤道后部 后極部及視乳頭附近局限或盤狀隆起，凸向玻 璃體腔 增強明顯強化 CT能顯示病變，MRI能清楚準確定位級顯示病變 范圍 病理結(jié)果： 脈絡膜血管瘤 病理結(jié)果：脈絡膜血管瘤 病例三（誤診）,42Y 偶然發(fā)現(xiàn)視力障礙一周，無其他癥狀 病理：脈絡膜黑色素瘤 視網(wǎng)膜母細胞瘤的鑒別要點 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤等 眼球腫瘤 脈絡膜黑色素瘤 脈絡膜血管瘤 脈絡膜骨瘤 脈絡膜骨瘤 眼球后極部卵圓形、弧形或半圓形致密影 凸向玻璃體腔，接近鄰近眶壁骨質(zhì) CT對診斷有特異性，一般發(fā)

17、現(xiàn)后部眼環(huán)鈣化斑 即可診斷 MRI不宜于本病診斷 病例，15Y 癥狀：右眼球縮小8年，臨床提示右眼病變，除外 視網(wǎng)膜母細胞瘤 病例，15Y 癥狀：右眼球縮小8年，臨床提示右眼病變，除外 視網(wǎng)膜母細胞瘤 病理結(jié)果：局灶性鈣化 CT掃描速度快，時間短，對鈣化敏感，為RB首選檢 查 對于眼球葡萄膜的其他腫瘤或非腫瘤病變，結(jié)合 MRI能更好的做出鑒別 增強檢查意義 小結(jié) 1眼內(nèi)生長期 腫瘤局限在眼內(nèi)，視網(wǎng)膜或擴散至眼球。但不能 超出眼外擴散至眼的周圍組織或身體的其他部分。早 期眼底可見灰白色、白色，單個或多個隆起結(jié)節(jié)，可 發(fā)生于眼底任何部位，患兒多因瞳孔區(qū)發(fā)白或發(fā)黃即 “黑蒙性貓眼”就診，腫瘤生長方式

18、有三種 內(nèi)生型 來自視網(wǎng)膜內(nèi)核層，向玻璃體腔內(nèi)生長， 腫瘤呈灰白色不透明腫塊，表面可見新生血管和 出血 外生型 來自視網(wǎng)膜外核層，向視網(wǎng)膜深層生長， 繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離 彌漫型 極少見，腫瘤沿眼球壁在視網(wǎng)膜下生長 2眼外擴展期 腫瘤擴散至眼周圍組織，或擴散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 或身體其他部位，如肺、骨和骨髓。 最常見為經(jīng)視神經(jīng)蔓延至眶內(nèi)和顱內(nèi)，也可穿破角 膜、鞏膜形成突出眼球外腫塊。 青光眼期 視網(wǎng)膜母細胞瘤臨床上可分哪幾期？ 1）眼內(nèi)生長期、 2）青光眼期、 3）眼外擴展期、 4）全身轉(zhuǎn)移期。 3眼內(nèi)腫瘤分期（Reese-Ellsworth分期） 1) Group I預后很好（很好維持視力）（D單

19、個腫瘤， 4DD*，位于赤道或赤道后的視網(wǎng)膜；多個腫瘤， 都IODD，位于赤道后。 4) Group預后不好（不能維持視力）多個腫瘤， 有些IODD;任何位于鋸齒緣前方的腫瘤。 5) GroupV預后很差（不能維持視力）巨大腫瘤 侵犯視網(wǎng)膜超過一半；玻璃體種植。 *DD=disc diamiters,即視神經(jīng)乳頭直徑(視盤直徑)。 治療目標 RB視網(wǎng)膜母細胞瘤的治療目標是根治疾 病挽救生命，盡可能保存視力，降低治 療所致的遠期并發(fā)癥，特別是第二腫瘤。 治療原則 1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，綜合情況制定 個體化的治療方案。 2、盡量避免眼球摘除術(shù)，保存視力 治療需要根據(jù)腫瘤的侵犯范圍和有無遠處轉(zhuǎn)

20、移來確 定，治療方法包括：眼球摘除；放射治療（外照射和 內(nèi)照射）；局部治療（冷凍療法，激光療法）；全身 化療；結(jié)膜下化療；眼動脈介入化療等。 現(xiàn)代治療方法使90%的眼內(nèi)期患者獲得長期生存， 使保存眼球和視力成為對醫(yī)生的挑戰(zhàn)。 1眼內(nèi)單側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤眼內(nèi)單側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤 1)眼球摘除 適用于大腫瘤或視力無法保存的患者。 特別是有明顯眼外部表現(xiàn)：白瞳癥、斜視和紅眼等表 現(xiàn)的患者常常需要眼球摘除。而無明顯眼外部表現(xiàn)患 者?？杀苊庋矍蛘?。手術(shù)后應該安裝假眼，以維持 患者外貌正常和眶骨的發(fā)育。 2)誘導化療聯(lián)合局部治療眼內(nèi)腫瘤較小具有潛在保 存視力可能性的患者，應該考慮誘導化療、放療或冷 凍或光凝

21、或熱療或內(nèi)照射等方法，避免眼球摘除。誘 導化療聯(lián)合局部冷凍或光凝治療對球內(nèi)IIII期患者療 效好，而V期患者局部復發(fā)率仍然很高，常常需 要進一步的外照射或手術(shù)摘除眼球。 化療化療 RB初始治療的重要手段 卡鉑、依托泊苷和長春新堿，治療可使腫瘤體積明顯縮小。 常用的誘導化療方案為CEV方案，化療藥物包括卡 鉑( carboplatin)，足葉乙苷（VP-16）和長春新堿(VCR)。 具體用法：carboplatin 500mg/m2，第1天，VP-16 lOOmg/m2，第13天，VCR l.5mg/m2，第1天，每 34周重復。年齡小于1歲嬰兒，劑量減半。 玻璃體內(nèi)腫瘤負荷較大，可采用結(jié)膜下化

22、療聯(lián)合全 身化療和局部治療。眼動脈介入化療對初治球內(nèi)晚期 患者眼球挽救率達70%以上。 局部化療介入技術(shù)局部化療介入技術(shù) 2006年始，美國同行開始探索能否直接將微導管插入 眼動脈進行局部灌注化療，這樣可以使腫瘤局部達到 極高的化療藥量，而全身所接受的化療藥則極少。 經(jīng)導管眼動脈灌注化療術(shù)(TOAC) 一旦腫瘤在化學治療后開 始縮小，及時聯(lián)合局部治 療極為重要，可顯著降低 復發(fā)率 3)輔助化療具有高危復發(fā)危險的患者需要行術(shù)后 輔助化療，如前房種植、脈絡膜侵犯、篩板外侵犯、 鞏膜內(nèi)外擴散等。輔助化療方案包括CAV (CTX，VCR， ADR)和CEV方案。 4)密切隨訪 部分單側(cè)RB患者疾病會擴

23、展到對側(cè)眼， 需要密切觀察隨訪。 2眼內(nèi)雙側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤 根據(jù)每只眼腫瘤侵犯程度決定治療策略。如果腫 瘤較大不可能保存視力，則手術(shù)摘除眼球。如果雙眼 均有可能保存視力，則應采用誘導化療聯(lián)合局部治療 （放療或冷凍或光凝或熱療或內(nèi)照射等）或眼動脈介 入化療等。 3眼外視網(wǎng)膜母細胞瘤 腫瘤已侵犯眼眶，甚至侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他 遠處轉(zhuǎn)移。眼外視網(wǎng)膜母細胞瘤可以局限在眼周軟組 織或視神經(jīng)切緣外，然而，進一步擴散則進入腦、腦 脊液和腦膜種植，遠處轉(zhuǎn)移至肺，骨和骨髓。 1)眼眶局部視網(wǎng)膜母細胞瘤占眼外期60%70%， 是腫瘤經(jīng)過導水管和鞏膜進展的結(jié)果，經(jīng)鞏膜的疾病 應定為眼外期。 治療包括全身化療和放療

24、，60%80%患者可治 愈。由于大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，推薦 應用可進入中樞的藥物。CTX+VCR+ADR和DDP+VP- 16方案證明有效。 肉眼可見的眼眶病變，建議化療46個療程后 行眼球摘除術(shù)，術(shù)后需行眼眶放療4045Gy。視 神經(jīng)切緣侵犯的患者術(shù)后需要行全身化療和眼眶 放療( 36Gy)，視交叉加IOGy（總46Gy）。 中樞侵犯患者預后差，可采用鉑類藥物為基礎 的全身化療聯(lián)合全中樞放療。造血干細胞支持下 超大劑量化療的作用仍未有結(jié)論。 2)三側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤常伴隨松果體或蝶鞍上病灶。 預后非常差。大部分患者在9個月內(nèi)死于腦脊髓擴散。 治療可采用造血干細胞支持下的強烈化療。 3)

25、顱外轉(zhuǎn)移性視網(wǎng)膜母細胞瘤 腫瘤轉(zhuǎn)移到骨、 骨髓和肝臟，傳統(tǒng)化療加上局部放療或手術(shù)治療生存 率低。增加劑量強度化療有可能改善生存率，常用化 療方案CAV (VCR+ADR+CTX)和 VIC （VP- 16+IF0+carboplatin)等，造血干細飽支持下超大劑量化 療有助于改善生存。 采用現(xiàn)代標準治療，視網(wǎng)膜母細胞瘤的生存率己獲 得明顯改善。眼內(nèi)I期的治愈率95%，l l期的治愈率 87%，III-IV期的生存率是75%。而眼眶侵犯和遠處轉(zhuǎn) 移患者的生存率則較低，需要探索新的治療。 1、細胞瘤好發(fā)于 歲以下兒童？ 2、視網(wǎng)膜母細胞瘤是兒童最常見的（什么部位 ） 高度惡性惡性腫瘤？ 3、視網(wǎng)膜母細胞瘤首選什么影像學檢查？ 4、視網(wǎng)膜母細胞瘤臨床上可分哪幾期？ 5、治療原則？ 7、還有一種視網(wǎng)膜瘤( retinocytoma，r